{"id":321816,"date":"2019-01-28T10:39:36","date_gmt":"2019-01-28T09:39:36","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/enfoque-en-corazon-y-rinon-eleccion-de-terapia-en-pacientes-con-factores-limitantes\/"},"modified":"2023-01-09T02:16:48","modified_gmt":"2023-01-09T01:16:48","slug":"enfoque-en-corazon-y-rinon-eleccion-de-terapia-en-pacientes-con-factores-limitantes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/enfoque-en-corazon-y-rinon-eleccion-de-terapia-en-pacientes-con-factores-limitantes\/","title":{"rendered":"Enfoque en coraz\u00f3n y ri\u00f1\u00f3n: elecci\u00f3n de terapia en pacientes con factores limitantes"},"content":{"rendered":"

Existen clases de f\u00e1rmacos con diferentes mecanismos de acci\u00f3n para el tratamiento de la diabetes de tipo 2. Sin embargo, la presencia de insuficiencia renal o cardiaca, enfermedad cardiovascular o deficiencia de insulina influye significativamente en la terapia.<\/strong><\/p>\n

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En Suiza, alrededor del 5% de la poblaci\u00f3n padece diabetes, y la proporci\u00f3n es mayor en los hombres (5,5%) que en las mujeres (3,9%) [1]. Alrededor del 90% de los afectados padecen diabetes de tipo 2 (T2D) [2]. En comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n general, la prevalencia de esta afecci\u00f3n es especialmente alta en personas con insuficiencia cardiaca y se sit\u00faa en torno al 40% en personas hospitalizadas por insuficiencia cardiaca [3]. Esto se debe, entre otras cosas, al solapamiento de los factores de riesgo, la fisiopatolog\u00eda y las comorbilidades [3]. Una caracter\u00edstica com\u00fan central de ambas enfermedades es que suelen ir acompa\u00f1adas de un deterioro de la funci\u00f3n renal [3]. As\u00ed, la T2D y la insuficiencia cardiaca se asocian al desarrollo y empeoramiento de la enfermedad renal cr\u00f3nica, lo que a su vez contribuye a un mal pron\u00f3stico [3]. Debido a la asociaci\u00f3n entre la T2D, la insuficiencia cardiaca y la disfunci\u00f3n renal, existe una necesidad creciente de agentes antihipergluc\u00e9micos con propiedades cardioprotectoras y nefroprotectoras [3].<\/p>\n

Clases de f\u00e1rmacos disponibles y recomendaciones del SGED<\/h2>\n

Existen varias clases de f\u00e1rmacos con diferentes mecanismos de acci\u00f3n para el tratamiento de la T2D (Tab. 1) <\/strong>. Seg\u00fan las recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinolog\u00eda y Diabetolog\u00eda (SGED), la metformina suele ser el f\u00e1rmaco de primera l\u00ednea de elecci\u00f3n, con el que se pueden combinar precozmente los dem\u00e1s f\u00e1rmacos disponibles, teniendo en cuenta su mecanismo de acci\u00f3n y sus efectos secundarios [4]. Sin embargo, otros factores diversos, como la presencia de insuficiencia renal, enfermedades cardiovasculares, insuficiencia cardiaca o d\u00e9ficit de insulina, pueden limitar la elecci\u00f3n de la terapia [4].<\/p>\n

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Seg\u00fan las recomendaciones del SGED, la insulina basal es el tratamiento de elecci\u00f3n para el d\u00e9ficit de insulina, seguido de la insulina mixta o las insulinas coformuladas, la insulina basal en combinaci\u00f3n con un agonista del receptor del p\u00e9ptido 1 similar al glucag\u00f3n (AR GLP-1) o una terapia b\u00e1sica en bolo.<\/p>\n

En los pacientes con insuficiencia renal, el abanico de f\u00e1rmacos que pueden utilizarse tambi\u00e9n est\u00e1 significativamente limitado. Mientras que las sulfonilureas de acci\u00f3n prolongada no pueden utilizarse en pacientes con insuficiencia renal moderada (tasa de filtraci\u00f3n glomerular estimada, TFGe <60 pero >30 ml\/min\/1,73m2<\/sup>), En la insuficiencia renal grave (TFGe <30 ml\/min\/1,73 m2), s\u00f3lo los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), los agonistas del receptor del p\u00e9ptido 1 similar al glucag\u00f3n (GLP-1 RA)1 y la insulina pueden considerarse [4,7]. Es necesario ajustar la dosis de todos los inhibidores de la DPP-4 excepto la linagliptina, y todos los inhibidores de la DPP-4 excepto la saxagliptina pueden utilizarse hasta la di\u00e1lisis. Si el tratamiento no conduce a la consecuci\u00f3n del objetivo individual de HbA1c en tres meses, deber\u00e1 administrarse insulina basal.<\/p>\n

Con respecto al riesgo cardiovascular, tambi\u00e9n existen diferencias entre las clases de f\u00e1rmacos. Por ejemplo, la metformina en uso a largo plazo y en presencia de enfermedad cardiovascular, los inhibidores del transportador de glucosa dependiente de sodio-2 (SGLT-2) y los AR GLP-1 se asocian a una reducci\u00f3n de las complicaciones cardiovasculares e incluso de la mortalidad por cualquier causa [4]. Seg\u00fan las recomendaciones del SGED, la metformina debe utilizarse, por tanto, en primer lugar en personas con enfermedades cardiovasculares, estando indicada la combinaci\u00f3n precoz con un inhibidor SGLT-2 o un AR GLP-1. Si no se alcanza el objetivo individual de HbA1c, la combinaci\u00f3n de metformina m\u00e1s un inhibidor de SGLT-2 puede complementarse con un inhibidor de DPP-4, gliclazida o insulina basal. Con un tratamiento inicial con metformina m\u00e1s inhibidores de la DPP-4, la gliclazida o la insulina basal son posibles como medicaciones adicionales.<\/p>\n

En personas sin enfermedad cardiovascular, es posible el tratamiento con metformina en combinaci\u00f3n con un inhibidor de SGLT-2, un AR GLP-1 o un inhibidor de DPP-4. Esta \u00faltima puede complementarse con gliclazida o insulina basal si es necesario.<\/p>\n

Si existe insuficiencia card\u00edaca, est\u00e1 indicado en primer lugar el tratamiento con metformina m\u00e1s un inhibidor de SGLT-2. Si es necesario, tambi\u00e9n puede utilizarse un inhibidor de la DPP-4 en el curso posterior. Si esto no conduce al \u00e9xito deseado del tratamiento, debe utilizarse insulina basal (Fig. 1) <\/strong>[4].<\/p>\n

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Enfoque coraz\u00f3n<\/h2>\n

Inhibidores de SGLT-2:<\/strong> Adem\u00e1s de su efecto antihipergluc\u00e9mico primario, los inhibidores de SGLT-2 tienen varias propiedades que pueden influir favorablemente en el pron\u00f3stico cardiovascular [10]. As\u00ed, se han demostrado efectos positivos sobre los eventos cardiovasculares en diversos estudios de resultados cardiovasculares en pacientes con T2D. En el estudio EMPA-REG OUTCOME en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, la empagliflozina fue superior al placebo en cuanto a la variable principal de valoraci\u00f3n cardiovascular compuesta (datos agrupados, Tab. 2).<\/strong> Adem\u00e1s, la empagliflozina redujo la mortalidad cardiovascular, la mortalidad por todas las causas (HR 0,68; IC 95% 0,57-0,82; p<0,001) y el riesgo de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca (HR 0,65; IC 95% 0,50-0,85; p=0,002) [10,11]. En el criterio de valoraci\u00f3n compuesto de hospitalizaci\u00f3n o muerte por insuficiencia cardiaca, la empagliflozina tambi\u00e9n mostr\u00f3 un efecto positivo (HR 0,61; IC 95% 0,47-0,79; p<0,001) [12]. Bas\u00e1ndose en estos datos, la empagliflozina est\u00e1 indicada por Swissmedic “para la prevenci\u00f3n de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular ya manifiesta” [9].<\/p>\n

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La canagliflozina tambi\u00e9n mostr\u00f3 una reducci\u00f3n de la variable principal de valoraci\u00f3n cardiovascular compuesta en pacientes con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo asociados en el programa de ensayo CANVAS, pero no alcanz\u00f3 la significaci\u00f3n en t\u00e9rminos de mortalidad cardiovascular [10,13]. Adem\u00e1s, se observ\u00f3 un mayor riesgo de amputaciones [13].<\/p>\n

Los datos recientemente presentados del ensayo DECLARE-TIMI 58 mostraron una reducci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo asociados que tomaban dapagliflozina (2,5% frente a 3,3% con placebo; p<0,005), y en el criterio de valoraci\u00f3n compuesto de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular (4,9% frente a 5,8% con placebo, p=0,005). Adem\u00e1s, la dapagliflozina alcanz\u00f3 la no inferioridad pero no la superioridad frente al placebo en t\u00e9rminos de acontecimientos cardiovasculares graves. A diferencia de la canagliflozina, no se observ\u00f3 un mayor riesgo de amputaciones con la dapagliflozina [14]. Tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta que los pacientes del estudio DECLARE-TIMI 58 ten\u00edan valores de e-GFR significativamente mejores en comparaci\u00f3n con los estudios EMPA-REG Outcome y CANVAS debido a los diferentes criterios de exclusi\u00f3n, lo que contribuy\u00f3 a la menor mortalidad del estudio DECLARE-TIMI 58 [11,13,14].<\/p>\n

GLP-1 <\/strong>AR: <\/strong>El estudio ELIXA demostr\u00f3 la no inferioridad del GLP-1 AR lixisenatida frente al placebo con respecto al criterio de valoraci\u00f3n cardiovascular compuesto primario, pero ning\u00fan efecto positivo sobre el resultado cardiovascular (tab. 3)<\/strong> [15].<\/p>\n

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En cambio, el ensayo LEADER demostr\u00f3 tanto la no inferioridad de la liraglutida frente al placebo como una reducci\u00f3n significativa de la mortalidad cardiovascular en pacientes con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo asociados. La mortalidad por cualquier causa tambi\u00e9n se redujo significativamente, mientras que no hubo diferencias en la hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca [15]. Bas\u00e1ndose en estos datos, la liraglutida est\u00e1 indicada por Swissmedic para la “prevenci\u00f3n de acontecimientos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 y enfermedad cardiovascular ya manifiesta” [16].<\/p>\n

Se confirm\u00f3 la no inferioridad de la semaglutida frente al placebo en los MACE de 3 puntos y se demostr\u00f3 una posible superioridad (MACE de 3 puntos: reducci\u00f3n del 26%; p<0,001 para la no inferioridad; p=0,02 para la superioridad), aunque el estudio no se dise\u00f1\u00f3 para evaluar la superioridad. Adem\u00e1s, se observ\u00f3 una reducci\u00f3n significativa del ictus no mortal y del infarto de miocardio, pero ning\u00fan efecto sobre la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa [17].<\/p>\n

El tratamiento con exenatida una vez a la semana no fue inferior al placebo en el ensayo EXSCEL, pero no logr\u00f3 mostrar diferencias en la mortalidad cardiovascular, la aparici\u00f3n de infarto de miocardio o ictus no mortales y la hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca [15,17\u201320].<\/p>\n

Inhibidores de la DPP-4:<\/strong> En estudios preliminares, se observaron efectos cardiacos y vasculares positivos de los inhibidores de la DPP-4 y los primeros resultados del estudio de fase II y fase III indicaron una reducci\u00f3n de los eventos cardiovasculares por estos compuestos [10]. Los ensayos de resultados cardiovasculares demostraron la no inferioridad de alogliptina, saxagliptina, sitagliptina y linagliptina frente a placebo (Tabla 4 <\/strong>). Debe tenerse en cuenta que los pacientes incluidos en estos ensayos ya estaban recibiendo los cuidados est\u00e1ndar en cuanto al tratamiento de la T2D y la gesti\u00f3n del riesgo cardiovascular [10].
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Una cuesti\u00f3n abierta en relaci\u00f3n con el uso de inhibidores de la DPP-4 es su influencia en la aparici\u00f3n de insuficiencia cardiaca. En el ensayo EXAMINE, se observ\u00f3 una tendencia no significativa a una mayor tasa de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca con alogliptina (1,07; IC 95%: 0,79-1,46; p=0,657) [10,24]. Sin embargo, un an\u00e1lisis post hoc no hall\u00f3 ning\u00fan efecto sobre el criterio de valoraci\u00f3n compuesto de muerte cardiovascular y hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca (HR 1,00; IC 95%: 0,82-1,21) [24].<\/p>\n

En el ensayo SAVOR-TIMI 53, un n\u00famero significativamente mayor de pacientes del grupo de saxagliptina fueron hospitalizados por insuficiencia cardiaca que con placebo (3,5% frente a 2,8%; HR 1,27; IC 95% 1,07-1,51; p=0,007) [22]. El riesgo de insuficiencia cardiaca fue mayor en los pacientes con DMT2 con niveles elevados de p\u00e9ptido natriur\u00e9tico, insuficiencia cardiaca previa o enfermedad renal cr\u00f3nica al inicio del estudio [25].<\/p>\n

A diferencia de dos estudios anteriores, en el estudio TECOS la tasa de hospitalizaci\u00f3n no difiri\u00f3 entre los grupos de sitagliptina y placebo (HR 1,00; IC 95% 0,83-1,20; p=0,98) [10,26].<\/p>\n

La linagliptina tampoco produjo un aumento de la tasa de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca en el estudio CARMELINA (HR 0,90; IC 95% 0,74-1,08; p=0,2635) [21].<\/p>\n

Ri\u00f1\u00f3n Focus<\/h2>\n

Inhibidores de SGLT-2: Tanto la empagliflozina como la canagliflozina y la dapagliflozina mostraron propiedades nefroprotectoras potenciales en los respectivos estudios de resultados, aunque las poblaciones de pacientes difer\u00edan en los distintos estudios (Tab. 5<\/strong> ) [3]. Mientras que los estudios EMPA-REG Outcome y CANVAS incluyeron a pacientes con un FGe de al menos 30 ml\/min\/1,73 m\u00b2, el estudio DECLARE-TIMI 58 s\u00f3lo incluy\u00f3 a pacientes con un FGe >60 ml\/min\/1,73 m\u00b2 [11,13,14].<\/p>\n

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En el estudio de resultados EMPA-REG, la empagliflozina se asoci\u00f3 a una menor incidencia de empeoramiento de la nefropat\u00eda, que se defini\u00f3 como progresi\u00f3n a microalbuminuria, duplicaci\u00f3n de la creatinina s\u00e9rica con una TFGe <45 ml\/min\/1,73 m\u00b2, inicio de tratamiento renal sustitutivo o muerte por enfermedad renal. Todos los componentes individuales, excepto la muerte por enfermedad renal, alcanzaron significaci\u00f3n estad\u00edstica. En el grupo de empagliflozina, el e-GFR disminuy\u00f3 moderadamente en las primeras cuatro semanas, pero luego se estabiliz\u00f3 y volvi\u00f3 al valor basal tras el final de la terapia, mientras que el e-GFR en el grupo placebo disminuy\u00f3 continuamente durante todo el estudio [3].<\/p>\n

En el estudio CANVAS, la progresi\u00f3n de la albuminuria, definida como un aumento superior al 30% de la albuminuria y un cambio de normo a microalbuminuria o de micro a macroalbuminuria, fue menor en el grupo de canagliflozina que con placebo. Adem\u00e1s, la canagliflozina mostr\u00f3 una reducci\u00f3n en el criterio de valoraci\u00f3n compuesto de una reducci\u00f3n del 40% en la TFGe, la terapia renal sustitutiva o la muerte por una causa renal en comparaci\u00f3n con el placebo [3]. Los resultados renales de la canagliflozina tambi\u00e9n se est\u00e1n investigando actualmente en el estudio CREDENCE [27].<\/p>\n

Como demuestran los datos recientemente presentados del ensayo DECLARE-TIMI 58, la dapagliflozina tambi\u00e9n tiene un efecto positivo en los resultados renales y se asocia a una reducci\u00f3n del criterio de valoraci\u00f3n compuesto >reducci\u00f3n del 40% en e-GFR, enfermedad renal terminal o muerte por causa renal o cardiovascular [14].<\/p>\n

GLP-1 AR:<\/strong> En el estudio ELIXA, no se observ\u00f3 ning\u00fan efecto significativo del GLP-1 AR lixisenatida sobre el cociente alb\u00famina-creatinina urinario tras tener en cuenta la HbA1c (Tabla 6) <\/strong>[3].<\/p>\n

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Por el contrario, el tratamiento con liraglutida en el ensayo LEADER dio lugar a un riesgo significativamente menor para el criterio de valoraci\u00f3n renal compuesto. Adem\u00e1s, a pesar de una reducci\u00f3n global, el e-GFR fue moderadamente mejor en el grupo de liraglutida que en el de placebo a los 36 meses (cociente e-GFR 1,02; IC del 95%: 1,00-1,03) [3].<\/p>\n

En el estudio SUSTAIN-6, se demostr\u00f3 que los pacientes que tomaban semaglutida ten\u00edan un menor riesgo de nefropat\u00eda, que se defini\u00f3 como macroalbuminuria, duplicaci\u00f3n persistente de la creatinina s\u00e9rica y una TFGe <45 ml\/min\/1,73 m\u00b2 o terapia de sustituci\u00f3n renal continua [3].<\/p>\n

Los datos presentados recientemente del estudio EXSCEL muestran una reducci\u00f3n significativa en el criterio de valoraci\u00f3n renal compuesto de reducci\u00f3n del 40% en e-GFR, trasplante renal, muerte por enfermedad renal o macroalbuminuria de nueva aparici\u00f3n con exenatida en un an\u00e1lisis ajustado. Se produjo macroalbuminuria en el 2,2% de los pacientes del grupo de exenatida y en el 2,5% del grupo de placebo. No se observaron diferencias en la e-GFR (“diferencia de medias por m\u00ednimos cuadrados” +0,21; IC del 95%: -0,27 a 0,70 ml\/min\/1,73 m\u00b2, p=0,39) [28].<\/p>\n

Inhibidores de la DPP-4:<\/strong> En el estudio TECOS, el tratamiento con el inhibidor de la DPP-4 sitagliptina se asoci\u00f3 a una disminuci\u00f3n leve pero sostenida de la relaci\u00f3n alb\u00famina-creatinina urinaria durante todo el seguimiento de 3 a\u00f1os (tab. 7)<\/strong> [29]. Tambi\u00e9n se observ\u00f3 una reducci\u00f3n de la albuminuria con saxagliptina en el estudio SAVOR-TIMI 53 [3]. Con respecto al e-GFR, en el estudio TECOS se observ\u00f3 un valor ligera pero consistentemente inferior con sitagliptina que con placebo. Este no fue el caso en los estudios SAVOR-TIMI 53 o EXAMINE [24]. Esta reducci\u00f3n sostenida difiere de la disminuci\u00f3n inicial y posterior estabilizaci\u00f3n de la TFGe con empagliflozina observada en el estudio de resultados EMPA-REG [3].<\/p>\n

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El estudio CARMELINA evalu\u00f3 a pacientes con enfermedad cardiovascular y\/o enfermedad renal cr\u00f3nica, confirmando la seguridad cardiovascular y renal. Adem\u00e1s, hubo diferencias significativas en comparaci\u00f3n con el placebo en el punto final compuesto, microvascular y en t\u00e9rminos de progresi\u00f3n de la albuminuria [21].<\/p>\n

Selecci\u00f3n de la terapia antidiab\u00e9tica<\/h2>\n

Bas\u00e1ndose en los datos de seguridad cardiovascular y en las propiedades protectoras potenciales, las recomendaciones del SGED sugieren que los inhibidores de SGLT-2 o los AR de GLP-1 liraglutida, semaglutida o dulaglutida deben preferirse en presencia de enfermedad cardiovascular. Las sulfonilureas no deben utilizarse en pacientes con insuficiencia renal moderada (e-GFR <45 ml\/min\/1,73 m2) [4]. En la insuficiencia renal grave (TFGe<30 ml\/min\/1,73 m2), la elecci\u00f3n de agentes antidiab\u00e9ticos se limita a la insulina, el GLP-1 RA1 y los inhibidores de la DPP-4, aunque el uso de inhibidores de la DPP-4 requiere un ajuste de la dosis para casi todos los agentes de este grupo, excepto la linagliptina (tabla 8)<\/strong> [4,7].<\/p>\n

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Los inhibidores de SGLT-2 no deben utilizarse con una TFGe <30 ml\/min\/1,73 m2 , ya que el efecto hipoglucemiante tambi\u00e9n disminuye con la disminuci\u00f3n de la funci\u00f3n renal. Sin embargo, los efectos positivos sobre la preservaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal y la reducci\u00f3n de los episodios cardiovasculares y la mortalidad se mantienen hasta un FGe de 30 ml\/min\/1,73m2<\/sup> [4].<\/p>\n

En la tabla 9<\/strong> [4] se muestra un resumen de los criterios para la selecci\u00f3n del tratamiento en caso de insuficiencia renal o cardiaca seg\u00fan las recomendaciones de la SGED.<\/p>\n

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Pacientes con insuficiencia cardiaca y renal<\/h2>\n

Numerosas observaciones epidemiol\u00f3gicas han mostrado una asociaci\u00f3n entre la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares y una funci\u00f3n renal reducida. Esto es independiente de cu\u00e1l de las dos enfermedades se produzca primero, por lo que se habla de un s\u00edndrome cardio-renal o de un s\u00edndrome reno-card\u00edaco en funci\u00f3n del desencadenante inicial. Ambas patolog\u00edas muestran cierto solapamiento y pueden verse favorecidas por la diabetes [33]. La clasificaci\u00f3n de esta patolog\u00eda distingue cinco tipos diferentes, de los cuales los cuatro primeros describen s\u00edndromes cardio-renales o reno-card\u00edacos agudos o cr\u00f3nicos. El tipo 5, por su parte, se refiere a los s\u00edndromes cardiorrenales secundarios o a la afectaci\u00f3n cardiorrenal en enfermedades sist\u00e9micas. En consecuencia, se puede hablar de un s\u00edndrome cardio-renal de tipo 5 en el \u00e1mbito de la diabetes [34].<\/p>\n

Independientemente de la clasificaci\u00f3n, la cuesti\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica es qu\u00e9 clase de f\u00e1rmaco debe utilizarse en pacientes con T2D con insuficiencia cardiaca y renal concomitantes. Si la gravedad de la insuficiencia renal lo permite, los inhibidores de SGLT-2 son inicialmente el tratamiento de elecci\u00f3n. Si la funci\u00f3n renal sigue disminuyendo, puede considerarse entonces el uso de GLP1-RA. En la insuficiencia renal grave, s\u00f3lo est\u00e1n indicados los inhibidores de la DDP-4, el GLP1-RA1 y la insulina. En general, debe tenerse en cuenta que los diur\u00e9ticos deben utilizarse con cuidado en estos pacientes para evitar la sobrediuresis [4,7].<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Existen clases de f\u00e1rmacos con diferentes mecanismos de acci\u00f3n para el tratamiento de la diabetes de tipo 2: Metformina, inhibidores SGLT-2, GLP-1 RA, inhibidores DPP-4, insulina y sulfonilureas.<\/li>\n
  • Seg\u00fan las recomendaciones del SGED, la metformina es el f\u00e1rmaco de primera l\u00ednea de elecci\u00f3n, con el que pueden combinarse precozmente los dem\u00e1s medicamentos.<\/li>\n
  • La presencia de insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca o deficiencia de insulina puede influir significativamente en la elecci\u00f3n del tratamiento.<\/li>\n
  • En pacientes con enfermedades cardiovasculares, las recomendaciones del SGED establecen que debe preferirse un inhibidor SGLT-2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina) o un AR GLP-1 (liraglutida, semaglutida, dulaglutida).<\/li>\n
  • En caso de insuficiencia renal grave (TFGe<30 ml\/min\/1,73m2<\/sup>), la elecci\u00f3n de agentes antidiab\u00e9ticos se limita a la insulina, el GLP-1 RA1 y los inhibidores de la DPP-4, y todos los inhibidores de la DPP-4, excepto la linagliptina, requieren un ajuste de la dosis.<\/li>\n<\/ul>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Oficina Federal de Estad\u00edstica de Suiza: Diabetes. www.bfs.admin.ch\/bfs\/de\/home\/statistiken\/gesundheit\/gesundheitszustand\/krankheiten\/diabetes.html, \u00faltimo acceso 29.10.2018.<\/li>\n
    2. Diabetes Suiza: Diabetes mellitus. www.diabetesschweiz.ch\/diabetes\/, \u00faltimo acceso 29.10.2018.<\/li>\n
    3. McHugh, KR, et al: El papel emergente de los nuevos agentes antihipergluc\u00e9micos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y la diabetes: Un enfoque en los resultados cardiorrenales. Clin Cardiol 2018; 41(9): 1259-1267.<\/li>\n
    4. Lehmann, R, et al: Recomendaciones de la SGED\/SSED: Medidas para el control de la glucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Sociedad Suiza de Endocrinolog\u00eda y Diabetolog\u00eda 2016.<\/li>\n
    5. Chaudhury A, et al: Revisi\u00f3n cl\u00ednica de los f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos: implicaciones para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Fronteras de la endocrinolog\u00eda 2017; 8: 6. 10.3389\/fendo.2017.00006<\/li>\n
    6. Stein SA, Lamos EM, Davis, SN: Una revisi\u00f3n de la eficacia y seguridad de los f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos orales. Opini\u00f3n experta sobre la seguridad de los medicamentos 2013; 12(2): 153-175.<\/li>\n
    7. Davies MJ, et al: Gesti\u00f3n de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018. Un informe de consenso de la Asociaci\u00f3n Americana de Diabetes (ADA) y la Asociaci\u00f3n Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD). Diabetologia 2018; 61(12): 2461-2498.<\/li>\n
    8. Lehmann R: Comunicaci\u00f3n personal del Prof. R. Lehmann- Presidente del grupo de trabajo SGED\/SSED.<\/li>\n
    9. Swissmedic: Resumen actual de las caracter\u00edsticas del producto Jardiance\u00ae. www.swissmedicinfo.ch. Estado de la informaci\u00f3n: abril de 2018.<\/li>\n
    10. Scheen AJ: Efectos cardiovasculares de los nuevos agentes orales reductores de la glucosa: inhibidores de DPP-4 y SGLT-2. Circulation Research 2018; 122(10): 1439-1459.<\/li>\n
    11. Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2015; 373(22): 2117-2128.<\/li>\n
    12. Fitchett D, et al: Resultados de la insuficiencia cardiaca con empagliflozina en pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo cardiovascular: resultados del ensayo EMPA-REG OUTCOME\u00ae. Revista Europea del Coraz\u00f3n 2016; 37(19): 1526-1534.<\/li>\n
    13. Neal B, et al: Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2017; 377(7): 644-657.<\/li>\n
    14. Wiviott SD, et al: Dapagliflozina y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N. England J. Med 2019; 380: 347-357. doi: 10.1056\/NEJMoa1812389. Epub 2018 Nov<\/li>\n
    15. Cefalu WT, et al: Ensayos de resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2: \u00bfhacia d\u00f3nde vamos? Reflexiones de un foro de expertos de Diabetes Care. Diabetes Care 2018; 41(1): 14-31.<\/li>\n
    16. Swissmedic: Informaci\u00f3n actual de expertos sobre Victoza\u00ae. www.swissmedicinfo.ch, a partir de la informaci\u00f3n: abril de 2018.<\/li>\n
    17. Marso SP, et al: Semaglutida y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. New England Journal of Medicine 2016; 375(19): 1834-1844.<\/li>\n
    18. Holman RR, et al: Efectos de la exenatida una vez a la semana sobre los resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. New England Journal of Medicine, 2017; 377(13): 1228-1239.<\/li>\n
    19. Marso SP, et al: Liraglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. New England Journal of Medicine 2016; 375(4): 311-322.<\/li>\n
    20. Pfeffer MA, et al: Lixisenatida en pacientes con diabetes tipo 2 y s\u00edndrome coronario agudo. New England Journal of Medicine 2015; 373(23): 2247-2257.<\/li>\n
    21. Rosenstock J, et al: Estudio de resultados cardiovasculares y microvasculares renales con linagliptina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (CARMELINA\u00ae). Presentaci\u00f3n oral en la 54\u00aa Reuni\u00f3n Anual de la Asociaci\u00f3n Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), Berl\u00edn, jueves 4 de octubre de 2018. https:\/\/www.easd.org\/virtualmeeting\/home.html#!contentsessions\/2873.<\/li>\n
    22. Scirica BM, et al: Saxagliptina y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. New England Journal of Medicine 2013; 369(14): 1317-1326.<\/li>\n
    23. White WB, et al: Alogliptina tras un s\u00edndrome coronario agudo en pacientes con diabetes tipo 2. New England Journal of Medicine 2013; 369(14): 1327-1335.<\/li>\n
    24. Zannad F, et al: Resultados de insuficiencia cardiaca y mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 que toman alogliptina frente a placebo en EXAMINE: un ensayo multic\u00e9ntrico, aleatorizado y doble ciego. The Lancet 2015; 385(9982): 2067-2076.<\/li>\n
    25. Scirica BM, et al: Insuficiencia cardiaca, saxagliptina y diabetes mellitus: observaciones del ensayo aleatorizado SAVOR-TIMI 53. Circulation 2014; 130(18): 1579-1588.<\/li>\n
    26. Green JB, et al: Efecto de la sitagliptina sobre los resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. New England Journal of Medicine 2015; 373(3): 232-242.<\/li>\n
    27. Jardine MJ, et al: The canagliflozin and renal endpoints in diabetes with established nephropathy clinical evaluation (CREDENCE) study rationale, design, and baseline characteristics. Revista americana de nefrolog\u00eda 2017; 46(6): 462-472.<\/li>\n
    28. Bethel MA, et al: Renal Outcomes in the EXenatide Study of Cardiovascular Event Lowering (EXSCEL). Diabetes, 2018. 67(Suplemento 1): https:\/\/doi.org\/10.2337\/db18-522-P<\/li>\n
    29. Cornel JH, et al: Effect of Sitagliptin on Kidney Function and Respective Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes: Outcomes From TECOS. Diabetes Care 2016; 39(12): 2304-2310.<\/li>\n
    30. Swissmedic: www.swissmedicinfo.ch.<\/li>\n
    31. Swissmedic: Resumen actual de las caracter\u00edsticas del producto Invokana\u00ae. www.swissmedicinfo.ch, a partir de la informaci\u00f3n: abril de 2018.<\/li>\n
    32. Swissmedic: Informaci\u00f3n actual para expertos Forxiga\u00ae. www.swissmedicinfo.ch, a partir de la informaci\u00f3n: enero de 2018.<\/li>\n
    33. Schrier RW: S\u00edndrome cardiorrenal frente a s\u00edndrome renocard\u00edaco: \u00bfexiste alguna diferencia? Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3(12): 637.<\/li>\n
    34. Di Lullo L, et al.: S\u00edndrome cardiorrenal de tipo 5 (CRS-5): una puesta al d\u00eda. Nefrolog\u00eda@ Point of Care 2017; 3(1): p. e23-e32, https:\/\/doi.org\/10.5301\/napoc.5000212<\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2019; 14(3): 18-27
      \nCARDIOVASC 2019; 18(2): 16-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Existen clases de f\u00e1rmacos con diferentes mecanismos de acci\u00f3n para el tratamiento de la diabetes de tipo 2. Sin embargo, la presencia de insuficiencia renal o cardiaca, enfermedad cardiovascular o…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":87786,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"0","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Diabetes de tipo 2","footnotes":""},"category":[11324,11296,11352,11475,11478,11377,11552],"tags":[11665,11662,11669,11667,11664,11666,11668],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-321816","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-contenido-para-socios","category-endocrinologia-y-diabetologia","category-estudios","category-formacion-continua","category-nefrologia","category-rx-es","tag-azucar-en-sangre","tag-diabetes-es","tag-glp-1-ra-es","tag-inhibidores-de-la-dpp-4","tag-insulina","tag-metformina","tag-sged-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-13 01:55:57","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/321816","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=321816"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/321816\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":321870,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/321816\/revisions\/321870"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/87786"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=321816"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=321816"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=321816"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=321816"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}