Una paciente de 68 a\u00f1os acude a consulta debido a una diabetes, que le fue diagnosticada a los 64 a\u00f1os durante la hospitalizaci\u00f3n por un infarto anterior. En el momento de la hospitalizaci\u00f3n, la paciente pesaba 84 kg y med\u00eda 176 cm (IMC: 27,1 kg\/m ). Su HbA1c era del 8,1% y sus factores de riesgo cardiovascular eran: tabaquismo previo (42 UPA, dejado hace 8 a\u00f1os), hipertensi\u00f3n tratada con irbesart\u00e1n m\u00e1s hidroclorotiazida (HCT Zentiva\u00ae, 150 mg\/12,5 mg\/d\u00eda), dislipidemia no tratada y diabetes tipo 2 diagnosticada recientemente. El paciente se beneficia de la colocaci\u00f3n de un stent a trav\u00e9s de la VIA.<\/p>\n
El paciente fue dado de alta del hospital con tratamiento de su diabetes con metformina (2×500 mg\/d aumentados a 2×1000 mg a partir de entonces) e insulina Lantus (26 U\/d por la ma\u00f1ana). Recib\u00eda atorvastatina (20 mg\/d\u00eda) para tratar su dislipidemia y metoprolol (50 mg\/d\u00eda) e irbesart\u00e1n m\u00e1s hidroclorotiazida (HCT Zentiva\u00ae, 150 mg\/12,5 mg\/d\u00eda) para la hipertensi\u00f3n.<\/p>\n
El paciente se somete a rehabilitaci\u00f3n cardiaca tras el infarto y comienza la actividad f\u00edsica con caminatas diarias durante una hora al d\u00eda. La HbA1c mejora hasta el 7,2% en 2014. A pesar de esta actividad f\u00edsica moderada, el control de la diabetes se deteriora gradualmente y a finales de 2015 la HbA1c es del 8,2%. La insulina Lantus se aumentar\u00e1 gradualmente de 26 U a 52 U\/d en 2016 y 2017.<\/p>\n
Anamnesis y diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n En julio de 2017, el paciente acude a consulta porque su control de la diabetes se ha deteriorado (HbA1c en 8,9%) y su peso ha aumentado a 92 kg (IMC: 30,6 kg\/m2), lo que cumple la definici\u00f3n de obesidad, mientras que antes solo ten\u00eda sobrepeso. El historial m\u00e9dico muestra una dieta de 3 comidas al d\u00eda con mucho pan, queso, embutidos, a veces boller\u00eda y media botella de vino al d\u00eda. En la exploraci\u00f3n f\u00edsica, la tensi\u00f3n arterial es de 142\/82 mmHg y la frecuencia cardiaca de 74\/min. La auscultaci\u00f3n cardiaca y pulmonar no presenta observaciones, y las arterias perif\u00e9ricas de las extremidades inferiores son todas palpables. Se observa palestesia en 8\/8 en la base de los dedos gordos.<\/p>\n En el laboratorio, la TFG es de 66 ml\/min, la albuminuria es de 300 mg\/24h, el colesterol LDL es de 2,8 mmo\/l, el HDL chole<\/p>\n Terapia<\/strong><\/p>\n Se plantea la cuesti\u00f3n de cu\u00e1les habr\u00edan sido las prioridades de tratamiento. Di prioridad al tratamiento de la diabetes y despu\u00e9s al del colesterol LDL.<\/p>\n \u00bfY qu\u00e9 tratamiento antidiab\u00e9tico estar\u00eda indicado?<\/p>\n Inicialmente, debe iniciarse un tratamiento con gliflozina, ajustar la dieta del paciente y reducir gradualmente la insulina.<\/p>\n De hecho, la dieta DEBE ajustarse eliminando (o en todo caso reduciendo significativamente) la boller\u00eda, el queso, el pan, si es posible, y el vino. Este ajuste deber\u00eda traducirse en una reducci\u00f3n cal\u00f3rica de al menos 400 calor\u00edas\/d\u00eda, es decir, una p\u00e9rdida de peso de m\u00e1s de un kilo al mes. Adem\u00e1s, se recomienda encarecidamente la prescripci\u00f3n de gliflozina en el contexto de la prevenci\u00f3n cardiovascular secundaria, la reducci\u00f3n de la TFG y de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del VG. Adem\u00e1s, esto debe ir acompa\u00f1ado de una p\u00e9rdida diaria de calor\u00edas de unas 250-300 kcal para este paciente.<\/p>\n En consecuencia, el tratamiento de la diabetes se ajusta a una combinaci\u00f3n de canagliflozina\/metformina (50 mg\/1000 mg 2x\/d) e insulina Lantus (30 U\/d, por la ma\u00f1ana). El tratamiento de la hipertensi\u00f3n se mantiene sin cambios (metoprolol 50 mg\/d\u00eda e irbesart\u00e1n m\u00e1s hidroclorotiazida (HCT Zentiva\u00ae) 150 mg\/12. 5 mg\/d\u00eda), mientras que el tratamiento de la dislipidemia se ajusta a\u00f1adiendo ezetimiba (10 mg) a la atorvastatina (40 mg\/d\u00eda).<\/p>\n Situaci\u00f3n actual<\/strong><\/p>\n La paciente regres\u00f3 a finales de 2017 con un peso de 88 kg, una tensi\u00f3n arterial de 132\/78 mmHg, una TFG de 64 ml\/min con albuminuria a 225 mg\/24h, una HbA1c de 7,8% y un colesterol LDL de 1,6 mmol\/l. Por lo tanto, continuamos con el mismo tratamiento. Durante 2018, observamos una lenta mejora de la HbA1c hasta el 7,4% y del peso hasta los 87 kg. La TFG se mantuvo en 64 ml\/min y la albuminuria disminuy\u00f3 a 126 mg\/24h.<\/p>\n \u00bfC\u00f3mo debe continuar la gesti\u00f3n de la terapia ?<\/strong><\/p>\n Habr\u00eda sido posible continuar el tratamiento tal cual y controlar los progresos. Sin embargo, la p\u00e9rdida de peso se hizo m\u00e1s moderada, por lo que se decidi\u00f3 modificar el tratamiento. Tras una solicitud positiva a su compa\u00f1\u00eda de seguros para el uso de un agonista de los receptores de GLP-1, se inici\u00f3 el tratamiento con semaglutida a principios de 2019, lo que result\u00f3 en un excelente control gluc\u00e9mico (HbA1c en 6,8% en enero de 2020) y p\u00e9rdida de peso (82 kg). La insulina se suspendi\u00f3 en enero de 2020. La TFG sigue siendo de 63 ml\/min y la albuminuria de 62 mg\/24h. El colesterol LDL es de 1,4 mmol\/l y la tensi\u00f3n arterial es de 128\/76 mmHg. Una ecograf\u00eda de seguimiento mostr\u00f3 una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda ligeramente mejorada del 50%.<\/p>\n El tratamiento de la diabetes tipo 2 ha cambiado significativamente en los \u00faltimos 5 a\u00f1os. Aunque la metformina sigue siendo el tratamiento de primera elecci\u00f3n, las sulfonilureas y las gliptinas han sido sustituidas gradualmente por las gliflozinas y los agonistas de los receptores GLP-1, que tienen un efecto positivo no s\u00f3lo sobre el control de la glucemia sino tambi\u00e9n sobre el peso sin provocar hipoglucemia. Y lo que es m\u00e1s importante, su protecci\u00f3n cardio-renal los convierte actualmente en el d\u00fao de elecci\u00f3n para el tratamiento de pacientes con sobrepeso u obesidad en prevenci\u00f3n cardiovascular secundaria, pero tambi\u00e9n primaria – con un efecto estabilizador de la funci\u00f3n renal y una disminuci\u00f3n de la albuminuria como bonus (1,2). Aunque estos tratamientos a\u00fan no han sido aprobados por Swissmedic para su uso conjunto, permiten reducir o incluso suprimir la dosis de insulina, reduciendo as\u00ed la hipoglucemia y aumentando sus efectos positivos sobre el peso. Nuestra paciente se benefici\u00f3 enormemente de la combinaci\u00f3n de gliflozina y agonista del receptor GLP-1 en el ri\u00f1\u00f3n (funci\u00f3n renal estable durante 3 a\u00f1os, disminuci\u00f3n de la albuminuria, mejora de la HTA) y probablemente tambi\u00e9n en el coraz\u00f3n.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n\n\n
\n \n ![\"\"](\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/field\/images\/philippe-awil7930-copie-500x613.500x0.jpg\")
Comentario del Prof. Dr med. Jacques Philippe<\/span><\/h3>\n\n\n
\n \u00bfTiene usted tambi\u00e9n un caso interesante de diabetes?<\/strong><\/p>\n