Un hombre de 48 a\u00f1os se present\u00f3 para una evaluaci\u00f3n quir\u00fargica de artrosis en la parte superior del tobillo derecho. Pas\u00f3 de un trabajo manual a uno de campo tras un accidente laboral en los a\u00f1os 90, por lo que ahora tiene que conducir mucho y se ve afectado en consecuencia por su artritis. La paciente padec\u00eda hipertensi\u00f3n arterial, dislipidemia, obesidad de grado III (IMC 43 kg\/m2) e hiperuricemia, lo que ya le hab\u00eda provocado un ataque de gota. Adem\u00e1s, padec\u00eda s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o, por lo que se le hab\u00eda practicado previamente una amigdalectom\u00eda y el paciente recib\u00eda ventilaci\u00f3n mediante terapia CPAP. En el transcurso de la evaluaci\u00f3n de la operabilidad, tambi\u00e9n se diagnostic\u00f3 un s\u00edndrome metab\u00f3lico completo seg\u00fan la definici\u00f3n de 2005 de la Fundaci\u00f3n Internacional de la Diabetes. Esto significa obesidad central m\u00e1s hipertensi\u00f3n arterial, diabetes mellitus de tipo 2 y disminuci\u00f3n del colesterol HDL.<\/p>\n
Anamnesis y diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n El examen f\u00edsico revel\u00f3 un peso de 120 kg con una estatura de 167 cm, lo que corresponde a un IMC de 43 kg\/m2 y, por tanto, a una obesidad de grado III seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la OMS. Adem\u00e1s, la tensi\u00f3n arterial era elevada, 134\/84 mmHg, y el pulso, 96\/min. La glucemia en ayunas era de 7,4 mmol\/l y la HbA1c de 6,7%. La tasa de filtraci\u00f3n glomerular estaba ligeramente reducida a 88 ml\/min\/1,73m2<\/sup> seg\u00fan la f\u00f3rmula CKD-EPI, lo que indicaba una insuficiencia renal incipiente. Estos valores m\u00e1s bien desfavorables se ven reforzados por el actual estilo de vida profesional y privado, ya que la paciente apenas realiza actividad f\u00edsica.<\/p>\n Terapia<\/strong><\/p>\n El tratamiento anterior se centraba en la hipertensi\u00f3n, la dislipidemia y la hiperuricemia. Se administraron perindopril\/indapamida (10 mg\/2,5 mg, 1-0-0) y bisoprolol (5 mg, \u00bd-0-0) para tratar la hipertensi\u00f3n. Adem\u00e1s, se utiliz\u00f3 atorvastatina (40 mg, 1-0-0) para la dislipidemia y alopurinol (300 mg, 1-0-0) para la hiperuricemia. Bajo atorvastatina, la dislipidemia con colesterol HDL t\u00edpicamente bajo mostr\u00f3 un colesterol total normal. Sin embargo, no se alcanz\u00f3 el valor objetivo de colesterol LDL, que es de 1,8 mmol\/l para los diab\u00e9ticos <. La hiperuricemia estaba bien controlada con alopurinol.<\/p>\n En vista de la obesidad masiva y de la diabetes mellitus de tipo 2 reci\u00e9n descubierta, se realizaron los siguientes cambios en la terapia: El inhibidor de SGLT-2 canagliflozina en combinaci\u00f3n con metformina (Vokanamet\u00ae<\/sup>50 mg\/850 mg, 1-0-1) y el agonista del receptor GLP-1 dulaglutida (Trulicity\u00ae<\/sup> Pluma precargada, 0,75 mg c.s., 1 vez por semana) para el tratamiento de la diabetes. Adem\u00e1s, se aument\u00f3 la dosis de bisoprolol (5 mg, 0-0-1) y tambi\u00e9n se administr\u00f3 perindopril (10 mg, 1-0-0) para la hipertensi\u00f3n. Se mantuvo el tratamiento con atorvastatina y alopurinol. Las nuevas recetas inclu\u00edan pantoprazol (40 mg, 1-0-0) para el ardor de est\u00f3mago, vitamina D3 (12.000 unidades, 1 vez por semana) como apoyo a la hipertensi\u00f3n y acemetacina en reserva para el dolor de gota.<\/p>\n El tratamiento con dulaglutida tuvo que interrumpirse tras la primera dosis debido a una intolerancia grave, especialmente n\u00e1useas y edema urticarial. Posteriormente, se aument\u00f3 la dosis de canagliflozina\/metformina (150 mg\/850 mg, 1-0-1), pero tuvo que suspenderse debido a la nueva aparici\u00f3n de n\u00e1useas y diarrea. Sin embargo, estos efectos secundarios remitieron tras reducir la dosis de metformina a 2 x 500 mg, por lo que se cambi\u00f3 a canagliflozina (Invokana\u00ae, 300 mg, 1-0-0) y metformina (500 mg, 1-0-1).<\/p>\n Adem\u00e1s de la medicaci\u00f3n, se recomend\u00f3 un cambio en el estilo de vida, especialmente una reducci\u00f3n de los carbohidratos (pasta, arroz y pan) y m\u00e1s ejercicio, si esto es posible con la afecci\u00f3n del pie.<\/p>\n Situaci\u00f3n actual<\/strong><\/p>\n En la revisi\u00f3n a los seis meses, se observ\u00f3 una mejora en todos los valores medidos. La presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica y diast\u00f3lica de 122\/80 mmHg (-11\/-4 mmHg) y la frecuencia del pulso de 64\/min (-32\/min) fueron significativamente m\u00e1s bajas. Tambi\u00e9n se produjeron mejoras en la glucemia en ayunas con 5,3 mmol\/l (-2,1 mmol\/l), la HbA1c con 5,6% (-1,1%) y la TFGe con 93 ml\/min\/1,73m2 (+5 ml\/min\/1,73m2) en comparaci\u00f3n con hace seis meses. Adem\u00e1s de la terapia farmacol\u00f3gica, el paciente hab\u00eda cambiado su estilo de vida, ahora monta en bicicleta una o dos veces por semana durante 1h y reduce conscientemente los carbohidratos al comer. Con estas medidas, la paciente perdi\u00f3 un total de 8,5 kg y ahora pesa 111,5 kg.<\/p>\n El sobrepeso masivo de esta paciente con diabetes mellitus de tipo 2 se tratar\u00eda mejor con la combinaci\u00f3n de un inhibidor de SGLT-2 y un agonista del receptor de GLP-1, tras obtener la aprobaci\u00f3n de los costes. Desgraciadamente, sin embargo, el agonista del receptor de GLP-1 no fue tolerado. As\u00ed, adem\u00e1s de la reducci\u00f3n de la ingesta de carbohidratos y el consejo de hacer m\u00e1s ejercicio, la combinaci\u00f3n de inhibidores SGLT-2\/metformina se mantuvo en el lado de la medicaci\u00f3n. Tambi\u00e9n se podr\u00eda hablar de un inhibidor de la DPP4, pero esto no aportar\u00eda muchos beneficios adicionales. Si la p\u00e9rdida de peso se estanca, pruebe con un agonista alternativo del receptor de GLP-1 en dosis lentamente crecientes. Por desgracia, la metformina tampoco se toleraba bien en dosis m\u00e1s altas, por lo que la dosis alta de canagliflozina tuvo que administrarse de forma aislada con dosis \u00fanicas reducidas de metformina en lugar de en combinaci\u00f3n fija con metformina. Sin embargo, en 6 meses conseguimos una reducci\u00f3n de peso de 8,5 kg y una reducci\u00f3n del valor de HbA1c del 1,1%. En estudios anteriores, la canagliflozina de 300 mg hab\u00eda mostrado la mayor reducci\u00f3n de la HbA1c y del peso de todos los inhibidores de SGLT-2. Nuestro caso demuestra que esto tambi\u00e9n puede ser una realidad en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n Autor: PD Dr. Bernhard Hess, Especialista en Nefrolog\u00eda\/Medicina Interna, Bellariastrasse 38, 8038 Z\u00farich con el apoyo editorial del Dr. rer. nat. Christin D\u00f6ring, IACULIS GmbH. Los derechos de autor y la responsabilidad del contenido del caso del paciente recaen exclusivamente en el autor.<\/em><\/p>\n\n\n
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Comentario de PD Dr. med. Bernhard Hess<\/span><\/strong><\/h3>\n\n\n
\n \u00bfTiene usted tambi\u00e9n un caso interesante de diabetes?<\/strong><\/p>\n