Una paciente de 73 a\u00f1os se present\u00f3 en el centro de obesidad porque hab\u00eda ganado peso y se sent\u00eda mal desde entonces. La ex fumadora ya padec\u00eda diabetes mellitus de tipo 2 desde hac\u00eda m\u00e1s de 10 a\u00f1os y experimentaba una relaci\u00f3n tensa con la nutrici\u00f3n como parte de un trastorno alimentario activo. Se sent\u00eda frustrada por haber engordado desde la menopausia a pesar de todos sus esfuerzos.<\/p>\n
Anamnesis y diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n El examen f\u00edsico revel\u00f3 un peso de 79,6 kg con una estatura de 158 cm, lo que corresponde a un IMC de 32 kg\/m\u00b2 y, por tanto, a un grado de obesidad I. El paciente evita los alimentos ricos en almid\u00f3n y no come las comidas adecuadas para perder peso. Sin embargo, no se mueve lo suficiente: s\u00f3lo da menos de 4000 pasos al d\u00eda.<\/p>\n Adem\u00e1s de diabetes mellitus de tipo 2, la paciente padec\u00eda hipertensi\u00f3n arterial, dislipidemia y polineuropat\u00eda perif\u00e9rica. En la exploraci\u00f3n, la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica y diast\u00f3lica estaban ligeramente elevadas, con un valor de 138\/78 mmHg. La frecuencia cardiaca era de 73\/min. Nunca se realiz\u00f3 una ecocardiograf\u00eda, por lo que no se dispon\u00eda de valores relativos a la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo. El valor de HbA1c era de 8,2% y el de LDL de 1,8 mmol\/L seg\u00fan la prueba de laboratorio. Los pies eran discretos y no mostraban ninguna deformidad. El pulso del pie era positivo bilateralmente y la sensaci\u00f3n de vibraci\u00f3n era de 1\/4 en el lado izquierdo y de 2\/4 en el derecho.<\/p>\n Adem\u00e1s, la paciente ya padec\u00eda una insuficiencia renal en estadio 3b. La creatinina s\u00e9rica era de 158 \u00b5mol\/L y el aclaramiento de creatinina de 40 ml\/min. El cociente alb\u00famina-creatinina era de 280 mg\/mmol. No hubo elevaci\u00f3n de la alb\u00famina s\u00e9rica.<\/p>\n Terapia<\/strong><\/p>\n La paciente ya recib\u00eda sitagliptina (Januvia\u00ae, 50 mg), metformina (500 mg, 2 veces al d\u00eda) e insulina glargina (Lantus\u00ae, 28 UI) para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2. La hipertensi\u00f3n se trat\u00f3 con irbesart\u00e1n\/hidroclorotiazida (300 mg\/25 mg) y la dislipidemia con rosuvastatina (5 mg). Tambi\u00e9n recibi\u00f3 duloxetina (120 mg).<\/p>\n Para estabilizar el peso de la paciente y mejorar su situaci\u00f3n nutricional, se le propuso consultar a un nutricionista. Sin embargo, la paciente lo rechaz\u00f3. Adem\u00e1s, no se pod\u00eda motivar al paciente para que se moviera m\u00e1s.<\/p>\n Tambi\u00e9n se le aconsej\u00f3 que cambiara su medicaci\u00f3n. As\u00ed pues, recibi\u00f3 el agonista del receptor de GLP-1 semaglutida (1 mg\/s, dosis crecientes) en lugar del inhibidor de DPP-4 sitagliptina para promover la p\u00e9rdida de peso y normalizar la glucemia. Esto provoc\u00f3 una desnutrici\u00f3n proteico-energ\u00e9tica de moderada a grave y v\u00f3mitos ocasionales con un deterioro leve de la funci\u00f3n renal. A continuaci\u00f3n se interrumpi\u00f3 el tratamiento y se sustituy\u00f3 por canagliflozina (Invokana\u00ae, 100 mg, 1 vez al d\u00eda). La terapia con insulina glargina se titul\u00f3 en funci\u00f3n de la glucemia en ayunas.<\/p>\n Situaci\u00f3n actual<\/strong><\/p>\n Al cabo de seis meses, el valor de HbA1c hab\u00eda descendido a 7,1% y el de LDL se manten\u00eda estable en 1,8 mmol\/L. El peso era de 74,3 kg, lo que corresponde a una p\u00e9rdida de unos 5 kg. La paciente estaba satisfecha con la p\u00e9rdida de peso y la normalizaci\u00f3n de sus niveles de glucosa en sangre. No se produjeron infecciones urogenitales durante el tratamiento con canagliflozina.<\/p>\n La particularidad de este caso era la desnutrici\u00f3n existente con macronutrientes en combinaci\u00f3n con la insuficiencia renal avanzada. Hasta hace poco, los agonistas del receptor de GLP-1 eran el \u00fanico tratamiento posible en esta fase de la insuficiencia renal. Es importante recordar que las personas mayores sufren a menudo malnutrici\u00f3n proteico-energ\u00e9tica, que puede agravarse con sustancias anor\u00e9xicas. Los efectos secundarios de los agonistas de los receptores de GLP-1 -v\u00f3mitos y reducci\u00f3n de la ingesta de alimentos- podr\u00edan haber empeorado a\u00fan m\u00e1s la funci\u00f3n renal en este paciente. En el caso que nos ocupa, estaba indicado un inhibidor de SGLT2, pero hasta el momento no hab\u00eda posibilidad de prescribirlo. La sitagliptina tiene un perfil de tolerabilidad excelente, pero actualmente no es el mejor tratamiento. Dado que recientemente se ha aprobado la prescripci\u00f3n de canagliflozina en la insuficiencia renal con un FG de < 45 ml\/min, podr\u00eda utilizarse en esta paciente. Esto normaliz\u00f3 el nivel de HbA1c, provoc\u00f3 una p\u00e9rdida de peso y mejor\u00f3 la microalbuminuria.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n Autor: Chrysoula Papastathi, MD, con el apoyo editorial del Dr. rer. nat. Christin D\u00f6ring, IACULIS GmbH. Los derechos de autor y la responsabilidad del contenido del caso del paciente recaen exclusivamente en el autor.<\/em><\/p>\n\n\n
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Comentario de Chrysoula Papastathi, MD<\/span><\/strong><\/h3>\n\n\n
\n \u00bfTiene usted tambi\u00e9n un caso interesante de diabetes?<\/strong><\/p>\n