{"id":322239,"date":"2021-04-23T09:09:29","date_gmt":"2021-04-23T07:09:29","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nuevos-estudios-y-nuevas-recomendaciones\/"},"modified":"2021-04-23T09:09:29","modified_gmt":"2021-04-23T07:09:29","slug":"nuevos-estudios-y-nuevas-recomendaciones","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevos-estudios-y-nuevas-recomendaciones\/","title":{"rendered":"Nuevos estudios y nuevas recomendaciones"},"content":{"rendered":"

Los datos de los estudios de los \u00faltimos a\u00f1os han puesto de manifiesto el enorme alcance que tiene la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) para favorecer el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Adem\u00e1s, qued\u00f3 claro que ciertas clases de f\u00e1rmacos influyen directamente en la reducci\u00f3n del riesgo cardiovascular de los pacientes con diabetes. Por este motivo, el a\u00f1o pasado se adaptaron las recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinolog\u00eda y Diabetolog\u00eda (SGED). A continuaci\u00f3n se presentan los estudios correspondientes y se resumen las innovaciones cardiovasculares.<\/strong><\/p>\n

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La diabetes es uno de los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares. Seg\u00fan un estudio estadounidense, el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular es de dos a tres veces mayor en las personas con diabetes de tipo 2 (1). Alrededor del 30% de todos los stents coronarios se implantan anualmente en personas con diabetes mellitus. El riesgo de morir por una enfermedad cardiovascular (ECV) aumenta en un 60% en los pacientes con diabetes mellitus en comparaci\u00f3n con las personas sin diabetes mellitus. Comorbilidades como la cardiopat\u00eda coronaria, la hipertensi\u00f3n, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad renal cr\u00f3nica, el ictus, la EPOC, la depresi\u00f3n, el dolor o la demencia desempe\u00f1an un papel crucial en la evaluaci\u00f3n del riesgo. Seg\u00fan un estudio brit\u00e1nico con datos de 1,75 millones de personas con diabetes, los pacientes menores de 65 a\u00f1os se ven afectados por una media de algo menos de tres comorbilidades diferentes, mientras que los mayores de 65 se ven afectados por 6,5 (2). En Suiza, del 6,5% de personas con diabetes, el 25% padece una enfermedad coronaria sintom\u00e1tica y otro 25% una enfermedad coronaria asintom\u00e1tica. Adem\u00e1s, del 25% estimado de pacientes diab\u00e9ticos con insuficiencia cardiaca, s\u00f3lo un 10% son sintom\u00e1ticos. El coraz\u00f3n est\u00e1 estrechamente ligado al ri\u00f1\u00f3n. De hecho, el riesgo de mortalidad cardiovascular viene determinado esencialmente por la tasa de filtraci\u00f3n glomerular estimada (TFGe) y la albuminuria (3).<\/p>\n

Los datos de los estudios obtenidos en los \u00faltimos a\u00f1os para evaluar dichos factores de riesgo en la diabetes tambi\u00e9n se han incorporado a las actuales directrices de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC) de 2019 (1,4,5). As\u00ed, seg\u00fan la nueva estrategia de riesgo de la ESC (riesgo moderado, alto, muy alto), la edad y la duraci\u00f3n de la diabetes actual desempe\u00f1an un papel m\u00e1s importante (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Tabla 1:<\/strong> Evaluaci\u00f3n del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 (ESC Risk Strategy 2019) (4, 5)<\/p>\n

Por lo tanto, los pacientes que han padecido diabetes durante m\u00e1s de diez a\u00f1os se consideran autom\u00e1ticamente un grupo de alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Un diagn\u00f3stico de diabetes tipo 2 a una edad temprana es tambi\u00e9n un factor pron\u00f3stico importante para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y mortalidad prematura. Adem\u00e1s, en las personas con diabetes, la presencia de factores de riesgo como la edad avanzada, la hipertensi\u00f3n, la hipercolesterolemia, la obesidad o el tabaquismo se asocia directamente con un mayor riesgo vascular. En las directrices de la ESC, la clasificaci\u00f3n de “riesgo cardiovascular muy alto” se aplica no s\u00f3lo a los pacientes diab\u00e9ticos con ECV existente, sino tambi\u00e9n a los que presentan da\u00f1os org\u00e1nicos o tres o m\u00e1s factores de riesgo adicionales. Al examinar esta estrategia de riesgo de la ESC, queda claro que en realidad apenas hay pacientes diab\u00e9ticos que entren en la categor\u00eda de “riesgo moderado”, es decir, s\u00f3lo pacientes relativamente j\u00f3venes con una duraci\u00f3n de la diabetes inferior a diez a\u00f1os, sin m\u00e1s factores de riesgo. M\u00e1s bien, la gran mayor\u00eda se encuentran en la categor\u00eda de “muy alto riesgo”.  Por lo tanto, se recomienda vigilar m\u00e1s intensamente a los pacientes diab\u00e9ticos para detectar enfermedades de riesgo cardiovascular y tratarlos m\u00e1s intensamente si es necesario (5).<\/p>\n

Tambi\u00e9n se revisaron las recomendaciones de la ESC sobre la evaluaci\u00f3n del riesgo cardiovascular mediante t\u00e9cnicas de imagen (5). As\u00ed pues, se recomiendan las evaluaciones rutinarias de la microalbuminuria para identificar a los pacientes con riesgo de disfunci\u00f3n renal o con alto riesgo de sufrir una futura ECV. Tambi\u00e9n debe realizarse un ECG en reposo en pacientes diab\u00e9ticos con hipertensi\u00f3n o sospecha de ECV (5)<\/p>\n

Sustancias activas con potencial cardioprotector<\/strong><\/span><\/p>\n

En diabetolog\u00eda, hace mucho tiempo que la reducci\u00f3n de los niveles de glucosa en sangre, ya sea mediante medidas diet\u00e9ticas, cambios en el estilo de vida, antidiab\u00e9ticos orales o, sobre todo, insulina, conduce a una normalizaci\u00f3n de la homeostasis de la glucosa y, por tanto, autom\u00e1ticamente a menos complicaciones y a un menor riesgo cardiovascular. Hoy sabemos que no s\u00f3lo la reducci\u00f3n de la HbA1c, sino tambi\u00e9n los grupos de sustancias activas utilizados contribuyen de forma decisiva a la reducci\u00f3n del riesgo. Aunque una HbA1c m\u00e1s baja es importante para prevenir las complicaciones micro y macrovasculares. Sin embargo, las nuevas terapias pueden reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, incluida la muerte cardiaca, mucho antes. As\u00ed, con los inhibidores de SGLT-2 y los AR de GLP-1, existen actualmente dos clases de f\u00e1rmacos que han demostrado reducciones significativas de los episodios cardiovasculares, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa en pacientes con diabetes (6-13). Tambi\u00e9n retrasan el desarrollo de la enfermedad renal cr\u00f3nica.<\/p>\n

Con la introducci\u00f3n de estos nuevos grupos de f\u00e1rmacos, el conocimiento de los resultados cardiovasculares se ha ampliado considerablemente en los \u00faltimos a\u00f1os. La introducci\u00f3n obligatoria de ensayos de resultados cardiovasculares (CVOT) para cada nuevo medicamento contra la diabetes por parte de la Administraci\u00f3n Federal de Medicamentos de EE.UU. (FDA) desempe\u00f1\u00f3 un papel importante en este sentido. Por ejemplo, desde 2008, todos los nuevos f\u00e1rmacos de las clases de los inhibidores de la DPP-4, los inhibidores de la SGLT-2 y los agonistas del receptor GLP-1 se han sometido a pruebas de seguridad cardiovascular. La actualizaci\u00f3n de 2020 de las recomendaciones de la SGED para el tratamiento de la diabetes tipo 2 tendr\u00e1 en cuenta los resultados de estos estudios CVOT. Adem\u00e1s, las nuevas directrices de la SGED presentadas en detalle en este art\u00edculo son recomendaciones para la mejor terapia posible.<\/p>\n

Inhibidores SGLT-2<\/strong><\/p>\n

En la actualidad, Suiza cuenta con cuatro inhibidores de SGLT-2 aprobados para el tratamiento de la diabetes: empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina y ertugliflozina. La empagliflozina redujo la mortalidad cardiovascular, la mortalidad por cualquier causa (p<0,001) y el riesgo de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca (p=0,002) en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida en el ensayo EMPA-REG-OUTCOME (6, 14). La canagliflozina tambi\u00e9n mostr\u00f3 una reducci\u00f3n de la variable principal de valoraci\u00f3n cardiovascular compuesta en pacientes con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo asociados en el programa de ensayos CANVAS. Sin embargo, el inhibidor de SGLT-2 no logr\u00f3 alcanzar la significaci\u00f3n con respecto a la mortalidad cardiovascular (14, 7). Los pacientes con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo asociados lograron una reducci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca con dapagliflozina frente a placebo en el ensayo DECLARE-TIMI 58 (2,5% frente a 3,3%; p<0,005), y en el criterio de valoraci\u00f3n compuesto de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular (4,9% frente a 5,8% p=0,005) (8). El ensayo de fase III VERTIS CV del cuarto inhibidor de SGLT-2 aprobado, la ertugliflozina, en pacientes con T2D y enfermedad cardiovascular, publicado en 2020,(15) no demostr\u00f3 la superioridad de la ertugliflozina en comparaci\u00f3n con el placebo para el criterio de valoraci\u00f3n primario, pero volvi\u00f3 a reducir el riesgo de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca en un 30%. Afortunadamente, s\u00f3lo 2 efectos secundarios son cl\u00ednicamente relevantes con los inhibidores SGLT-2: Cetoacidosis en la deficiencia de insulina e infecciones genitales.<\/p>\n

Agonistas del receptor GLP-1<\/strong><\/p>\n

Los agonistas del receptor del p\u00e9ptido 1 similar al glucag\u00f3n (AR GLP-1) tambi\u00e9n mostraron algunos beneficios en t\u00e9rminos de resultados cardiovasculares. Por ejemplo, el AR GLP-1 liraglutida demostr\u00f3 en el ensayo LEADER reducir significativamente la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa en pacientes con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo asociados (12, 16). La lixisenatida demostr\u00f3 ser no inferior al placebo para el criterio de valoraci\u00f3n cardiovascular compuesto primario en el ensayo ELIXA, pero sin un efecto beneficioso sobre el resultado cardiovascular (16). Tambi\u00e9n se confirm\u00f3 que la semaglutida no era inferior al placebo en los MACE de 3 puntos, y se demostr\u00f3 una posible superioridad (MACE de 3 puntos: reducci\u00f3n del 26%; p<0,001 para la no inferioridad; p=0,02 para la superioridad) (11).  Adem\u00e1s, se observ\u00f3 una reducci\u00f3n significativa de los accidentes cerebrovasculares no mortales y los infartos de miocardio, pero ning\u00fan efecto sobre la mortalidad cardiovascular o la mortalidad por cualquier causa. La exenatida tambi\u00e9n result\u00f3 no ser inferior al placebo en el estudio EXSCEL. Sin embargo, no se observaron diferencias en la mortalidad cardiovascular, la aparici\u00f3n de infarto de miocardio o ictus no mortales o la hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca (11, 12, 16-18). El AR GLP-1 aprobado m\u00e1s recientemente es la dulaglutida. En el estudio de fase III a largo plazo REWIND, los participantes no presentaban ninguna enfermedad cardiovascular previa, pero s\u00ed un mayor riesgo CV (13). La dulaglutida mostr\u00f3 una reducci\u00f3n del riesgo relativo del 12% (p = 0,028) en la aparici\u00f3n de acontecimientos CV graves (MACE-3) en comparaci\u00f3n con el placebo, independientemente de si exist\u00eda enfermedad CV cl\u00ednicamente manifiesta o s\u00f3lo factores de riesgo para la misma.<\/p>\n

Diferencias de eficacia entre los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas del receptor de GLP-1<\/strong><\/p>\n

Tanto los inhibidores de SGLT-2 como los agonistas del receptor de GLP-1 se recomiendan predominantemente para la prevenci\u00f3n cardiovascular secundaria. Aunque ambas clases de f\u00e1rmacos tienen efectos positivos sobre las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad cardiovascular, existen diferencias entre ellas en cuanto a su eficacia en distintas indicaciones. As\u00ed pues, los inhibidores de SGLT-2 presentan ventajas para la prevenci\u00f3n y el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. La empagliflozina (6) y la liraglutida (12) tambi\u00e9n reducen la mortalidad cardiovascular y por cualquier causa. Los inhibidores de SGLT-2 no parecen tener ning\u00fan efecto sobre el ictus (6-9), mientras que los AR de GLP-1 reducen este tipo de acontecimientos (10-14). La aparici\u00f3n de micro y macroalbuminuria tambi\u00e9n parece asociarse a un beneficio con el GLP-1-RA. Por el contrario, los inhibidores de SGLT-2 tambi\u00e9n mostraron un efecto sobre los criterios de valoraci\u00f3n duros, como la reducci\u00f3n de la TFGe del 40-50%, el retraso en la progresi\u00f3n de la enfermedad renal, el inicio m\u00e1s tard\u00edo del tratamiento renal sustitutivo o la muerte renal m\u00e1s tard\u00eda.<\/p>\n

Combinaci\u00f3n de inhibidores de SGLT-2 y GLP-1-RA<\/strong><\/p>\n

Aunque todav\u00eda no se han realizado estudios de criterios de valoraci\u00f3n cardiovasculares sobre el uso combinado de inhibidores de SGLT-2 y GLP-1-RA, los estudios sugieren, no obstante, que la combinaci\u00f3n de ambas clases tiene efectos aditivos en la reducci\u00f3n de la HbA1c, el peso y la presi\u00f3n arterial (19-21). Por ejemplo, en el estudio EXSCEL, alrededor del 10% de los pacientes fueron tratados tambi\u00e9n con un inhibidor de SGLT-2 adem\u00e1s del AR GLP-1 exenatida LAR. El an\u00e1lisis emparejado de estos datos mostr\u00f3 que los pacientes en tratamiento combinado (n= 575) ten\u00edan ventaja sobre los que recib\u00edan el AR GLP-1 exenatida LAR solo (n= 575). Se observ\u00f3 una reducci\u00f3n significativa del 79% en la mortalidad cardiovascular y del 59% en la mortalidad por cualquier causa. El MACE de 3 puntos tambi\u00e9n disminuy\u00f3 num\u00e9ricamente en un 15%. La terapia combinada tambi\u00e9n mejor\u00f3 significativamente la TFGe en comparaci\u00f3n con la exenatida LAR sola (22). Tanto el consenso ADA\/EASD como las nuevas directrices ESC\/EASD y el SGED recomiendan una combinaci\u00f3n de las dos clases en vista de los efectos aditivos. Como no todos los seguros m\u00e9dicos de Suiza reembolsan los gastos hasta el momento, es aconsejable obtener una aprobaci\u00f3n de gastos. En un estudio observacional dan\u00e9s publicado en 2020, 66.000 pacientes con diabetes mellitus fueron tratados con diferentes terapias combinadas (23). Metformina m\u00e1s sulfonilurea fue la peor combinaci\u00f3n en t\u00e9rminos de MACE de 3 puntos, hipoglucemia grave y mortalidad por todas las causas. Por el contrario, una combinaci\u00f3n de metformina, inhibidor de SGLT-2 y GLP-1-RA mostr\u00f3 los mejores resultados en los tres criterios de valoraci\u00f3n.<\/p>\n

Inhibidor de la DPP-4<\/strong><\/p>\n

Los estudios de resultados cardiovasculares han demostrado la no inferioridad de los inhibidores de la DPP-4 alogliptina, saxagliptina, sitagliptina y linagliptina frente al placebo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los pacientes incluidos en estos estudios ya recib\u00edan una atenci\u00f3n est\u00e1ndar para la T2D en t\u00e9rminos de tratamiento de la T2D y control del riesgo cardiovascular (14). En sus nuevas directrices, el SGED\/SSED concluye que, bas\u00e1ndose en diversos estudios de criterios de valoraci\u00f3n cardiovasculares, los inhibidores de la DPP-4 son seguros y f\u00e1ciles de usar, pero no muestran efectos beneficiosos sobre los acontecimientos cardiovasculares (24, 25).<\/p>\n

Recomendaciones del SGED\/SSED para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2<\/strong><\/span><\/p>\n

Estilo de vida, l\u00edpidos y presi\u00f3n arterial<\/strong><\/p>\n

Una piedra angular del control de la diabetes es la motivaci\u00f3n para cambiar el estilo de vida. El SGED recomienda una actividad f\u00edsica regular (150 minutos a la semana), por ejemplo mediante paseos diarios por la naturaleza y una alimentaci\u00f3n sana dise\u00f1ada individualmente. La recomendaci\u00f3n es consumir menos alimentos muy procesados y favorecer en su lugar los carbohidratos ricos en fibra y ciertas grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas. Tambi\u00e9n deben evitarse las bebidas endulzadas con az\u00facar. En general, la ingesta de calor\u00edas debe reducirse, sobre todo para alcanzar el objetivo de p\u00e9rdida de peso del 5%. La mayor\u00eda de los pacientes temen la hipoglucemia y el aumento de peso como efectos secundarios de ciertas terapias. Por esta raz\u00f3n, son preferibles los medicamentos que no tienen estos efectos secundarios.<\/p>\n

Adem\u00e1s de los cambios en el estilo de vida -que incluyen dejar de fumar- y el control de la glucemia, tambi\u00e9n deben vigilarse la tensi\u00f3n arterial y el perfil lip\u00eddico. Para alcanzar los valores objetivo de colesterol LDL y presi\u00f3n arterial, en 2019 se present\u00f3 una actualizaci\u00f3n de las directrices de la ESC. En consecuencia, para los pacientes con un riesgo cardiovascular muy elevado y niveles de LDL persistentemente altos, a pesar del tratamiento con la dosis m\u00e1xima tolerable de estatinas en combinaci\u00f3n con ezetimiba (o en caso de intolerancia a la ezetimiba), se recomienda el uso de un inhibidor de la PCSK9. Seg\u00fan las directrices del SGED, la primera elecci\u00f3n para el tratamiento de la diabetes es una estatina de alta eficacia (por ejemplo, atorvastatina y rosuvastatina). Si no se alcanzan los valores objetivo, debe a\u00f1adirse ezetimiba. Si ni siquiera entonces se consigue el objetivo, puede considerarse la administraci\u00f3n de inhibidores de la PCSK9 (5).<\/p>\n

El valor objetivo de la tensi\u00f3n arterial debe ser generalmente de 130\/<80 mmHg. En pacientes de alto riesgo, la presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica debe ser >70 mmHg. En los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes, la tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica puede oscilar entre 130 mmHg y 120 mmHg, mientras que para los mayores de 65 a\u00f1os se recomienda un valor de 130-139 mmHg.<\/p>\n

Recomendaciones esenciales para la terapia<\/strong><\/p>\n

Seg\u00fan el SGED\/SSED, antes de prescribir o administrar adicionalmente medicamentos, el m\u00e9dico que le atienda debe plantearse tres preguntas importantes.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

1. \u00bfnecesita insulina el paciente?<\/strong><\/p>\n

Nivel de HbA1c del paciente >10% y s\u00edntomas cl\u00ednicos de deficiencia de insulina, sin rasgos de s\u00edndrome metab\u00f3lico: la administraci\u00f3n de insulina nunca es err\u00f3nea. Tras la normalizaci\u00f3n de la situaci\u00f3n metab\u00f3lica, debe tomarse una decisi\u00f3n sobre la continuaci\u00f3n del tratamiento con insulina. Pero: Unos pocos pacientes pueden tener diabetes de tipo 1 o pancreatitis cr\u00f3nica.<\/p>\n

2. \u00bfc\u00f3mo es la funci\u00f3n renal?<\/strong><\/p>\n

Si la TFGe < es de 30 ml\/min, no se pueden prescribir la mayor\u00eda de los f\u00e1rmacos. Recientemente, la canagliflozina (100 mg) puede pasar a di\u00e1lisis en presencia de macroalbuminuria incluso con una TFGe < 30 mL\/min.<\/p>\n

3. \u00bfhay insuficiencia cardiaca?<\/strong><\/p>\n

Sulfonilureas e inhibidores de la DPP-4: Sin efecto en la reducci\u00f3n de la mortalidad y los eventos cardiovasculares. En el 75% de todos los casos de insuficiencia cardiaca en la diabetes tipo 2: insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n preservada (HFPEF), con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda en >40%. En un 25%: Insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida (HFREF). En la insuficiencia cardiaca, los inhibidores de SGLT-2 son la clase de f\u00e1rmacos preferida. Deben evitarse las glitazonas (pioglitazona).<\/p>\n

Bas\u00e1ndose en estas tres preguntas iniciales, se puede seleccionar la mejor terapia individual para cada paciente. Las principales recomendaciones para los m\u00e9dicos generalistas se resumen en la siguiente figura. Encontrar\u00e1 las instrucciones detalladas en las recomendaciones del SGED:<\/p>\n

https:\/\/www.sgedssed.ch\/fileadmin\/user_upload\/6_Diabetologie\/61_Empfehlungen_Facharzt\/2020_Swiss_Recomm_Medis_DE_def.pdf<\/a><\/p>\n

\"\"<\/p>\n\n\n\n
Asesoramiento sobre medicaci\u00f3n antidiab\u00e9tica y prevenci\u00f3n cardiorrenal<\/strong><\/p>\n

– Las insulinas basales m\u00e1s recientes (por ejemplo, la insulina degludec (26) y la insulina glargina U300(27)), tienen una menor incidencia de hipoglucemia en comparaci\u00f3n con los an\u00e1logos de primera generaci\u00f3n, as\u00ed como con la insulina NPH, especialmente por la noche.
\n– La combinaci\u00f3n de insulina basal y GLP-1-RA reduce a\u00fan m\u00e1s el riesgo de hipoglucemia y elimina el aumento de peso (28).
\n– En principio, debe evitarse la combinaci\u00f3n de una sulfonilurea y la insulina, ya que aumenta el riesgo de hipoglucemia entre 9 y 40 veces. (29)
\n– La metformina reduce los acontecimientos macrovasculares pero no tiene efectos significativos sobre los resultados cardiovasculares y renales duros (30).
\n– Las dos \u00fanicas clases de f\u00e1rmacos con beneficios cardiovasculares demostrados en la prevenci\u00f3n secundaria son los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas del receptor GLP-1 (AR GLP-1).
\n– En la insuficiencia cardiaca y para la prevenci\u00f3n de la misma, los inhibidores de SGLT-2 son la clase preferida de agentes (6-9).
\n– Las glitazonas (pioglitazona) deben evitarse en la insuficiencia cardiaca.
\n– Para tratar de forma \u00f3ptima la enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica (ECVA) y la enfermedad microvascular, se recomienda una combinaci\u00f3n de GLP-1-RA e inhibidores de SGLT-2. Esta combinaci\u00f3n requiere la aprobaci\u00f3n de los costes por parte de la aseguradora sanitaria.
\n– Los inhibidores del SGLT-2 retrasan la p\u00e9rdida de la funci\u00f3n renal y la progresi\u00f3n a la enfermedad renal terminal (6-9).
\n– Sobre la incidencia de ictus, los inhibidores de SGLT-2 parecen tener un efecto menor que los AR de GLP-1 de acci\u00f3n prolongada (liraglutida, semaglutida y dulaglutida).
\n– Se ha demostrado una reducci\u00f3n significativa de la mortalidad con la empagliflozina y la liraglutida.
\n– Respete las restricciones en el uso de f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos con respecto a la funci\u00f3n renal<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n\n\n\n
Resumen de las recomendaciones de la SGED<\/strong><\/p>\n

1. \u00bfse necesita insulina? Nivel de HbA1c elevado (>10%), s\u00edntomas cl\u00ednicos de deficiencia de insulina (p\u00e9rdida de peso, poliuria y polidipsia) y ausencia de s\u00edndrome metab\u00f3lico, obesidad visceral y dislipidemia t\u00edpica, la administraci\u00f3n de insulina nunca es err\u00f3nea. Una vez normalizada la situaci\u00f3n metab\u00f3lica, puede tomarse una decisi\u00f3n sobre la administraci\u00f3n ulterior de insulina. En raras ocasiones, puede haber diabetes tipo 1 o pancreatitis cr\u00f3nica.
\n2. la reducci\u00f3n de la carga cardiovascular es de importancia primordial. Recomendaci\u00f3n: Combinaci\u00f3n precoz de inhibidores de SGLT-2 o GLP-1-RA con metformina (v\u00e9anse los estudios sobre criterios de valoraci\u00f3n cardiovasculares).
\n3. Los inhibidores de SGLT-2 y los GLP-1-RA tienen mecanismos de acci\u00f3n diferentes. Ambas clases reducen los eventos cardiovasculares, la mortalidad y la progresi\u00f3n de la nefropat\u00eda. Recomendaci\u00f3n: Combinaci\u00f3n de ambas clases de f\u00e1rmacos, consulta de costes con la compa\u00f1\u00eda de seguros.
\n4. reducir la HbA1c hasta el objetivo habitual de <7,0 es importante (si no se reduce la esperanza de vida, etc.) para reducir las complicaciones micro y macrovasculares. Si no se utilizan clases de f\u00e1rmacos que puedan causar hipoglucemia (insulina y\/o sulfonilurea), no hay l\u00edmite inferior para la HbA1c. Entonces el objetivo es una HbA1c lo m\u00e1s cercana posible a la normalidad (HbA1c < 6,5%).
\n5. considerar las preferencias del paciente, tomar una decisi\u00f3n conjunta.
\n6. La indicaci\u00f3n para el uso de un GLP-1-RA es un IMC >28. Los GLP-1-RA pueden utilizarse junto con insulina, preferiblemente en una combinaci\u00f3n fija.
\n7. dar instrucciones sobre las normas relativas a la baja por enfermedad. Si el paciente vomita, sufre diarrea o est\u00e1 gravemente enfermo, tiene que ir al hospital o tiene que someterse a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica programada, deben suspenderse los inhibidores de SGLT-2 y la metformina y sustituirse por insulina si es necesario.
\n8. insulina basal: la insulina degludec y la insulina glargina U300 son las mejores para prevenir la hipoglucemia -especialmente la hipoglucemia nocturna-, seguidas de la insulina glargina U100, la insulina detemir y la insulina NPH.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Mensaje para llevar a casa<\/strong><\/p>\n