{"id":322315,"date":"2021-06-14T09:25:48","date_gmt":"2021-06-14T07:25:48","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/uso-eficaz-de-la-terapia-con-bomba\/"},"modified":"2021-06-14T09:25:48","modified_gmt":"2021-06-14T07:25:48","slug":"uso-eficaz-de-la-terapia-con-bomba","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/uso-eficaz-de-la-terapia-con-bomba\/","title":{"rendered":"Uso eficaz de la terapia con bomba"},"content":{"rendered":"

Un paciente de Parkinson de 64 a\u00f1os desarroll\u00f3 fluctuaciones masivas de los efectos y un grave empeoramiento de los s\u00edntomas con la terapia convencional. S\u00f3lo el uso de una estimulaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica intrayeyunal continua mediante terapia de bomba condujo a una mejora significativa del cuadro cl\u00ednico.<\/p>\n

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Deterioro grave tras el agotamiento de la terapia farmacol\u00f3gica convencional<\/strong><\/p>\n

La paciente, que ahora tiene 64 a\u00f1os, padec\u00eda el s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tico desde 2005 (\u00faltimamente en estadio 3 seg\u00fan Hoehn y Yahr). Los ajustes repetidos de la medicaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica oral y transd\u00e9rmica en combinaci\u00f3n con la fisioterapia y la terapia ocupacional permitieron un control satisfactorio de los s\u00edntomas durante muchos a\u00f1os, lo que permiti\u00f3 a la paciente seguir con sus aficiones deportivas como el senderismo, el esqu\u00ed y el ciclismo.
\nEn 2011, se produjo un deterioro creciente del patr\u00f3n de la marcha, dolores musculares fluctuantes y con calambres en las piernas, una disminuci\u00f3n significativa del rendimiento y un deterioro psicol\u00f3gico considerable, con episodios depresivos, labilidad emocional y una mayor susceptibilidad al estr\u00e9s. En 2013 se llev\u00f3 a cabo una optimizaci\u00f3n de la farmacoterapia en r\u00e9gimen de hospitalizaci\u00f3n y una intensificaci\u00f3n de las medidas de rehabilitaci\u00f3n. Entre otras cosas, la paciente realizaba regularmente los ejercicios de voz espec\u00edficos para el Parkinson “LSVT LOUD” y una terapia de movimiento “LSVT BIG”.
\nEn el verano de 2020, debido a una enfermedad progresiva con un deterioro cada vez mayor de la vida cotidiana, tuvo lugar una nueva rehabilitaci\u00f3n en r\u00e9gimen de hospitalizaci\u00f3n. A pesar de la terapia intensiva, se produc\u00edan fases parox\u00edsticas hipocin\u00e9ticas con espasmos musculares dist\u00f3nicos varias veces al d\u00eda. Hab\u00eda alteraciones de la marcha con congelaci\u00f3n y una camptocormia incipiente. La discinesia coreatiforme se produjo durante periodos de movilidad menos restringida. Hubo quejas de mareo debido a la desregulaci\u00f3n ortost\u00e1tica.
\nEl cambio de medicaci\u00f3n de Stalevo\u00ae a Madopar\u00ae, que se administraba cada tres horas, consigui\u00f3 reducir parcialmente las discinesias cuando se pasaban al mismo tiempo agonistas dopamin\u00e9rgicos (parches Sifrol\u00ae\/ER y Neupro\u00ae Matrix) , pero la frecuencia de las fases muertas no mejor\u00f3 significativamente. Ahora la paciente tambi\u00e9n estaba gravemente afectada por los s\u00edntomas mentales y se produc\u00edan alucinaciones visuales con frecuencia. Dadas las agotadas opciones de la farmacoterapia convencional, se recomendaron a la paciente la estimulaci\u00f3n cerebral profunda o la terapia de bomba con Duodopa\u00ae o apomorfina como escalada terap\u00e9utica a medio plazo. Tras consultar con su neur\u00f3logo tratante, la paciente decidi\u00f3 someterse a una terapia con la bomba Duodopa\u00ae(recuadro 1<\/strong>).<\/p>\n\n\n\n
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Recuadro 1: Mecanismo de acci\u00f3n de la Duodopa
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Duodopa\u00ae es una combinaci\u00f3n de levodopa, que el organismo convierte en dopamina, y carbidopa, que inhibe la metabolizaci\u00f3n de la levodopa y favorece as\u00ed su efecto. La infusi\u00f3n intrayeyunal continua de carbidopa\/levodopa en gel tiene como objetivo evitar las fluctuaciones del nivel plasm\u00e1tico de levodopa, lo que puede conducir a una reducci\u00f3n significativa de las fluctuaciones on-off. Para ello, los principios activos levodopa 20 mg\/ml y carbidopa 5 mg\/ml contenidos en un casete Duodopa\u00ae se infunden a trav\u00e9s de una bomba electr\u00f3nica extracorp\u00f3rea y un sistema de cat\u00e9ter JET-PEG en forma de gel hasta el lugar de reabsorci\u00f3n (yeyuno superior, justo debajo del ligamento de Treitz). Esto evita el largo tiempo de transporte de la levodopa ingerida por v\u00eda oral desde el est\u00f3mago hasta el lugar de reabsorci\u00f3n en el yeyuno, lo que acorta significativamente el inicio de la acci\u00f3n de la levodopa.<\/p>\n<\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Preparaci\u00f3n cuidadosa de la terapia de bombeo<\/strong><\/p>\n

La hospitalizaci\u00f3n a finales de 2020 sirvi\u00f3 para instaurar la terapia con Duodopa\u00ae. Al inicio, se realiz\u00f3 un examen neurol\u00f3gico con puntuaci\u00f3n de la enfermedad de Parkinson (MDS UPDRS III (en ON), MDS UPDRS IV, prueba MOCA, GDS), medici\u00f3n del peso corporal y pruebas de laboratorio de par\u00e1metros inflamatorios, valores de coagulaci\u00f3n, vitamina B6\/12, \u00e1cido f\u00f3lico y holotranscobalamina en suero.
\nLa dosis matinal, en su caso, y el flujo continuo de Duodopa\u00ae como dosis diaria equivalente de levodopa se calcularon a partir de la suma de la dosis total de levodopa oral m\u00e1s la dosis equivalente de levodopa de los agonistas dopamin\u00e9rgicos tomados.
\nEl primer d\u00eda tras el ingreso hospitalario, se suspendi\u00f3 la medicaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica inicial(Recuadro 2<\/strong>). S\u00f3lo se mantuvo la dosis \u00fanica de Madopar\u00ae LIQ a primera hora de la ma\u00f1ana para evitar la acinesia con posible aton\u00eda intestinal. En estado de ayuno, se coloc\u00f3 entonces una sonda nasojenunal temporal por v\u00eda endosc\u00f3pica para realizar la fase de prueba y valoraci\u00f3n. Dos horas despu\u00e9s de la inserci\u00f3n de esta sonda, se permiti\u00f3 a la paciente volver a comer y beber.<\/p>\n\n\n\n
Cuadro 2: Farmacoterapia antes de la Duodopa
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\n<\/sup>-bomba<\/strong><\/p>\n

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Como norma , la infusi\u00f3n intrayeyunal de gel de levodopa\/carbidopa (LCIG) se utiliza como monoterapia durante las horas de vigilia a lo largo de 16 horas, como en este paciente. Por la noche, la levodopa\/carbidopa se administra por v\u00eda oral, en forma de comprimido.
\nAdem\u00e1s, la terapia con Duodopa\u00ae se combin\u00f3 con el agonista dopamin\u00e9rgico de liberaci\u00f3n lenta pramipexol (Sifrol\u00ae\/-ER) de forma experimental(Recuadro 3<\/strong>) para evitar tener que cambiar el casete con levodopa\/carbidopa dos veces al d\u00eda, lo que habr\u00eda sido necesario dado el elevado requerimiento de levodopa de la paciente. Como alternativa, era posible ampliar la infusi\u00f3n de Duodopa\u00ae a la noche y administrarla como monoterapia en caso necesario. La eficacia de la terapia se sigui\u00f3 de cerca durante los cinco d\u00edas siguientes con la ayuda de un protocolo de ejercicios. Los ajustes de dosis se hac\u00edan a veces varias veces al d\u00eda.<\/p>\n\n\n\n
Recuadro 3: Farmacoterapia con la bomba Duodopa<\/strong><\/p>\n

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Significativo Mejora de los s\u00edntomas motores y psicol\u00f3gicos<\/strong><\/p>\n

Una vez establecido un efecto terap\u00e9utico subjetiva y objetivamente satisfactorio, pudo llevarse a cabo la colocaci\u00f3n de la sonda permanente JET-PEG. Al d\u00eda siguiente, la ingesta de alimentos volvi\u00f3 a ser posible y, con los cambios diarios de ap\u00f3sito, el estoma PEG permaneci\u00f3 sin irritaciones.
\nNo se produjeron m\u00e1s desfases ni calambres en las piernas durante el resto de la estancia en la cl\u00ednica. Las discinesias disminuyeron significativamente y s\u00f3lo se produjeron en raras ocasiones y de forma muy leve, especialmente durante el estr\u00e9s emocional. Los s\u00edntomas axiales como la congelaci\u00f3n al caminar y la camptocormia remitieron. La paciente inform\u00f3 de una mejora sostenida en la calidad del sue\u00f1o y el estado de \u00e1nimo. Las alucinaciones estaban ausentes.
\nLa paciente y su marido recibieron instrucciones sobre el uso de la bomba y el sistema de sondas, en particular sobre c\u00f3mo encender y apagar la bomba, c\u00f3mo cambiar el casete, c\u00f3mo purgar las sondas, las posibles complicaciones de la terapia con Duodopa\u00ae y la posible administraci\u00f3n de una dosis extra si se producen desfases. El pasaporte del paciente emitido incluye una medicaci\u00f3n oral de emergencia en caso de fallo de la bomba o bloqueo del tubo.<\/p>\n

Situaci\u00f3n actual tras la hospitalizaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Tres meses despu\u00e9s de abandonar la cl\u00ednica, la paciente inform\u00f3 por correo electr\u00f3nico de que estaba muy satisfecha con el resultado de la terapia. Un v\u00eddeo adjunto en el que se la ve paseando con raquetas de nieve demuestra que la paciente puede ahora dedicarse de nuevo a sus aficiones.<\/p>\n\n\n\n
Recuadro 4: Recomendaci\u00f3n para la atenci\u00f3n de seguimiento<\/strong><\/p>\n