{"id":322385,"date":"2021-10-28T02:00:00","date_gmt":"2021-10-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/farmacoterapia-de-las-epilepsias-centrada-en-el-paciente\/"},"modified":"2023-01-09T23:30:32","modified_gmt":"2023-01-09T22:30:32","slug":"farmacoterapia-de-las-epilepsias-centrada-en-el-paciente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/farmacoterapia-de-las-epilepsias-centrada-en-el-paciente\/","title":{"rendered":"Farmacoterapia de las epilepsias centrada en el paciente"},"content":{"rendered":"\n

El arsenal de farmacoterapias disponibles para el tratamiento de la epilepsia se ha ampliado espectacularmente en los \u00faltimos a\u00f1os. Ahora es posible una selecci\u00f3n y priorizaci\u00f3n m\u00e1s espec\u00edficas en funci\u00f3n de la forma de epilepsia, la consideraci\u00f3n de las comorbilidades y la inclusi\u00f3n de las caracter\u00edsticas individuales de los pacientes. La falta de inducci\u00f3n enzim\u00e1tica o la inducci\u00f3n enzim\u00e1tica d\u00e9bil en los antiepil\u00e9pticos de segunda y tercera generaci\u00f3n evita los efectos secundarios antes t\u00edpicos de los antiepil\u00e9pticos, como la osteoporosis, las polineuropat\u00edas y los s\u00edndromes metab\u00f3licos.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Desde 1990, se dispone de m\u00e1s de 20 f\u00e1rmacos para la profilaxis de las crisis epil\u00e9pticas. \u00c9stos difieren no s\u00f3lo en su modo de acci\u00f3n, sino tambi\u00e9n en su dosificaci\u00f3n, su tendencia a interactuar y sus efectos secundarios t\u00edpicos. Por un lado, su uso espec\u00edfico requiere m\u00e1s conocimientos por parte del usuario, pero por otro, permite una selecci\u00f3n cada vez m\u00e1s individualizada y orientada al paciente. En el presente art\u00edculo, se dan indicaciones para una selecci\u00f3n adecuada de f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos con referencia a grupos de pacientes en funci\u00f3n de la edad, el sexo y las comorbilidades.<\/p>\n\n

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Desde la introducci\u00f3n de los f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos de segunda generaci\u00f3n en los \u00faltimos 30 a\u00f1os, el arsenal de famacoterapias disponibles para el tratamiento de la epilepsia se ha ampliado enormemente. (Fig. 1). <\/span>Aunque esta ampliaci\u00f3n a\u00fan no ha resuelto el problema de la farmacorresistencia en alrededor de un tercio de los pacientes con epilepsia, s\u00ed permite una selecci\u00f3n y una priorizaci\u00f3n m\u00e1s espec\u00edficas en funci\u00f3n de la forma de epilepsia, la consideraci\u00f3n de las comorbilidades y la inclusi\u00f3n de las caracter\u00edsticas individuales de los pacientes, como el sexo, la edad y los requisitos laborales. (Tab. 1).<\/span><\/p>\n\n

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S\u00edndromes epil\u00e9pticos y terapia anticonvulsiva<\/h2>\n\n

Los principales grupos de epilepsias tratadas en la edad adulta incluyen, por un lado, las epilepsias estructurales con inicio focal (o multifocal) de las crisis y, por otro, las epilepsias gen\u00e9ticas sospechosas con inicio generalizado de las crisis, es decir, con afectaci\u00f3n temprana de ambos hemisferios. M\u00e1s del 60% de las epilepsias en adultos se clasifican como focales, y la proporci\u00f3n de pacientes con un control incompleto de las crisis supera el 40% en este grupo. En consecuencia, la mayor\u00eda de los nuevos desarrollos de f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos se realizaron con la indicaci\u00f3n de tratar las epilepsias focales y sus crisis.<\/p>\n\n

Los nuevos desarrollos de la \u00faltima d\u00e9cada para el tratamiento de las epilepsias focales incluyen el brivaracetam, el acetato de eslicarbazepina, el perampanel, la lacosamida y, m\u00e1s recientemente, el cenobamato*. El brivaracetam y el acetato de eslicarbazepina son f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos de tercera generaci\u00f3n que se han desarrollado racionalmente a partir de sustancias predecesoras. El brivaracetam es un derivado de tercera generaci\u00f3n del piracetam y el levetiracetam, con una mayor eficacia espec\u00edfica en el punto de inicio y una tolerabilidad mejorada, sobre todo en lo que respecta a los efectos secundarios psiqui\u00e1tricos. El acetato de eslicarbazepina, como prof\u00e1rmaco, es una evoluci\u00f3n de la carbamazepina y la oxcarbazepina con un uso m\u00e1s selectivo de un enanti\u00f3mero y una farmacocin\u00e9tica significativamente mejorada, que permite una dosis \u00fanica sin picos plasm\u00e1ticos perturbadores. La lacosamida tambi\u00e9n tiene un modo de acci\u00f3n modificado sobre los canales de sodio, por lo que pertenece al grupo de los bloqueantes de los canales de sodio con un potencial de interacci\u00f3n especialmente bajo. El perampanel es un nuevo desarrollo con una diana en los subreceptores de glutamato y ampl\u00eda as\u00ed el espectro de enfoques disponibles. Por \u00faltimo, el cenobamato combina dos mecanismos de acci\u00f3n (bloqueo de los canales de sodio y potenciaci\u00f3n de la inhibici\u00f3n GABA\u00e9rgica) en una sola sustancia (Tab. 2)<\/span>.<\/p>\n\n

* Actualmente a\u00fan no est\u00e1 aprobado en Suiza<\/em><\/span><\/p>\n\n

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\u00bfC\u00f3mo puede utilizarse provechosamente esta multitud de f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos en el paciente individual?<\/h2>\n\n

En algunos pa\u00edses, adem\u00e1s de la prueba de eficacia en ensayos preespecificados controlados con placebo, se exige la superioridad en comparaciones directas para certificar un beneficio adicional. Sin embargo, estos estudios no cumplen los requisitos internacionales para los estudios de registro y, por lo tanto, en su mayor\u00eda no est\u00e1n disponibles; los resultados de las comparaciones directas tambi\u00e9n dependen considerablemente de los par\u00e1metros seleccionados del estudio (tasa de dosificaci\u00f3n, dosis objetivo), al menos en el caso de los estudios cortos.<\/p>\n\n

La principal informaci\u00f3n comparativa sobre la eficacia y la tolerabilidad de las monoterapias procede de los ensayos SANAD realizados en el Reino Unido. (Tab. 3). <\/span>Aqu\u00ed, tras la aleatorizaci\u00f3n de la sustancia de tratamiento pero con un tratamiento abierto con m\u00e1rgenes en la dosificaci\u00f3n, se registr\u00f3 la tasa de retenci\u00f3n durante periodos de a\u00f1os como par\u00e1metro de resultado relevante para la pr\u00e1ctica: la tasa de retenci\u00f3n registra aspectos tanto de la eficacia como de la suficiente tolerabilidad a largo plazo.<\/p>\n\n

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El primer estudio SANAD demostr\u00f3 as\u00ed la superioridad de la lamotrigina y la inferioridad de la gabapentina por primera vez en un gran colectivo con una selecci\u00f3n correspondiente a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica; la oxcarbazepina tambi\u00e9n obtuvo buenos resultados en este caso, y el topiramato bastante peores. En el estudio SANAD-II, publicado recientemente, la lamotrigina tuvo que competir con el levetiracetam y la zonisamida; tambi\u00e9n en este caso, la lamotrigina obtuvo los mejores resultados, en gran parte debido a su tolerabilidad, a menudo muy buena; en comparaci\u00f3n, el levetiracetam, a menudo favorecido, en particular, mostr\u00f3 efectos secundarios psiqui\u00e1tricos como depresi\u00f3n e irritabilidad con mucha m\u00e1s frecuencia. En general, existen por tanto buenas razones para considerar la lamotrigina y la oxcarbazepina para la monoterapia de las epilepsias focales.<\/p>\n\n

Los tratamientos de las epilepsias generalizadas difieren en su eficacia<\/h2>\n\n

Mientras que las diferencias de eficacia en el tratamiento de las epilepsias focales son graduales y otros aspectos suelen desempe\u00f1ar el papel principal en la selecci\u00f3n de f\u00e1rmacos, existe una clara jerarqu\u00eda de eficacia en las epilepsias generalizadas: el valproato fue claramente superior a la lamotrigina, el levetiracetam y el topiramato en un gran n\u00famero de estudios, incluidos los dos estudios SANAD. S\u00f3lo en ausencia de tratamiento puede considerarse igualmente eficaz la etosuximida.<\/p>\n\n

Sin embargo, el ejemplo del valproato muestra con especial claridad que la eficacia es s\u00f3lo un criterio para la elecci\u00f3n individual del medicamento. Esto se debe a que los efectos secundarios del valproato son m\u00faltiples y relevantes para los pacientes tratados. Estos efectos adversos incluyen un aumento de peso persistente que a menudo supera los 5 kg, s\u00edndrome metab\u00f3lico, s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico, trombocitopenia, encefalopat\u00eda, coagulopat\u00eda\/coagulopat\u00eda, osteopat\u00eda, ca\u00edda del cabello, temblor, aumento significativo del riesgo de teratogenicidad y riesgo de deterioro de la inteligencia con la exposici\u00f3n durante el embarazo. Muchos de estos riesgos no son evidentes en absoluto en los resultados de los estudios de corta duraci\u00f3n, como los habituales de tres meses, y apenas se aprecian en los par\u00e1metros de resultado incluso en los estudios de un a\u00f1o o m\u00e1s de duraci\u00f3n. A pesar de que los estudios demuestran una clara preferencia por el valproato, al menos en mujeres en edad f\u00e9rtil, bas\u00e1ndose en los riesgos y efectos secundarios, el valproato s\u00f3lo se elige como f\u00e1rmaco de \u00faltima elecci\u00f3n cuando fallan las dem\u00e1s opciones disponibles.<\/p>\n\n

Selecci\u00f3n individualizada de f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos<\/h2>\n\n

Por lo tanto, la consideraci\u00f3n de la individualidad del paciente sustituye al esquema de una secuencia terap\u00e9utica general. Entre los aspectos importantes para la elecci\u00f3n de la medicaci\u00f3n se incluyen la edad, el sexo, la situaci\u00f3n convulsiva y el cumplimiento (Fig. 2<\/span>).<\/p>\n\n

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El papel de la etiolog\u00eda<\/h2>\n\n

La etiolog\u00eda de la epilepsia es un factor importante en la posibilidad de lograr la ausencia total de convulsiones. As\u00ed, el riesgo de farmacorresistencia es particularmente elevado en las malformaciones del desarrollo cortical, especialmente la displasia cortical o tubera, y en la esclerosis del hipocampo. Por lo tanto, el diagn\u00f3stico por imagen desempe\u00f1a un papel esencial ya en la educaci\u00f3n precoz sobre las posibilidades realistas de tratamiento y los posibles tratamientos precoces \u00fatiles no farmacol\u00f3gicos, como la cirug\u00eda de la epilepsia.<\/p>\n\n

En las epilepsias dif\u00edciles de tratar, los tratamientos combinados con antiepil\u00e9pticos especialmente potentes (como el topiramato, el perampanel o el cenobamato) son necesarios con m\u00e1s frecuencia que, por ejemplo, en las epilepsias vasculares, en las que las monoterapias con antiepil\u00e9pticos como la lamotrigina, el acetato de eslicarbazepina\/oxcarbazepina o la pregabalina suelen ser suficientes.<\/p>\n\n

Con el desarrollo de los medicamentos hu\u00e9rfanos, el s\u00edndrome epil\u00e9ptico se ha convertido en un foco de atenci\u00f3n particular. Por ejemplo, el cannabidiol y la fenfluramina est\u00e1n disponibles desde hace poco para el s\u00edndrome de Dravet y el s\u00edndrome de Lennox-Gastaut, y la vigabatrina, el cannabidiol y el everolimus han demostrado ser eficaces para la esclerosis tuberosa. El everolimus es un ejemplo de influencia pionera sobre la epileptog\u00e9nesis en la esclerosis tuberosa, con ventanas de tiempo m\u00e1s largas hasta alcanzar la plena eficacia con un enfoque de acci\u00f3n espec\u00edfico para la enfermedad por primera vez.<\/p>\n\n

Situaci\u00f3n de embargo<\/h2>\n\n

El grado en que un paciente se ve afectado de forma aguda por la gravedad y la frecuencia de las convulsiones puede desempe\u00f1ar un papel importante en la decisi\u00f3n de dosificar un f\u00e1rmaco antiepil\u00e9ptico. Se puede conseguir un tratamiento eficaz con la primera dosis de pregabalina, levetiracetam y brivaracetam, en el plazo de una semana con muchos bloqueantes de los canales de sodio excepto la lamotrigina; por otro lado, la lamotrigina, la zonisamida y el cenobamato* requieren <\/sup>muchas semanas o meses hasta que se alcancen concentraciones eficaces de forma tolerable.<\/p>\n\n

* Actualmente a\u00fan no est\u00e1 aprobado en Suiza<\/em><\/span><\/p>\n\n

Para las series de alta frecuencia, la disponibilidad de una forma de administraci\u00f3n intravenosa tambi\u00e9n puede ser una ventaja; sin embargo, por regla general, basta con una dosis oral. En particular, el aspecto de una opci\u00f3n de tratamiento intravenoso no debe conducir a la elecci\u00f3n de un medicamento realmente no preferido (como la fenito\u00edna).<\/p>\n\n

R\u00e9gimen de dosis y cumplimiento<\/h2>\n\n

El cumplimiento del r\u00e9gimen de medicaci\u00f3n prescrito y la adherencia a largo plazo de los pacientes tratados son de vital importancia para el \u00e9xito del tratamiento a largo plazo. Los tratamientos con sustancias que s\u00f3lo deben administrarse una vez al d\u00eda (acetato de eslicarbazepina, perampanel, cenobamato*, en mi opini\u00f3n tambi\u00e9n zonisamida o valproato) son favorables para una toma regular; si es posible, deben evitarse los protocolos de toma tres veces al d\u00eda.<\/p>\n\n

* Actualmente a\u00fan no est\u00e1 aprobado en Suiza<\/em><\/span><\/p>\n\n

Otro factor clave es que el tratamiento se tolere bien. En las epilepsias que responden bien a dosis bajas, esto suele ser un problema menor, pero con la necesidad de dosis m\u00e1s altas y la politerapia, la elecci\u00f3n de f\u00e1rmacos bien tolerados individualmente y su combinaci\u00f3n adecuada adquiere importancia. Los efectos secundarios se experimentan subjetivamente de formas muy diferentes; tomar en serio la informaci\u00f3n individual del paciente es crucial para la cooperaci\u00f3n entre m\u00e9dico y paciente.<\/p>\n\n

Los reg\u00edmenes de dosificaci\u00f3n complejos (como ocurre con la lamotrigina) pueden abrumar a los pacientes con poca inteligencia o problemas de memoria y hacer que no se alcancen las dosis objetivo previstas. Una estrategia mutuamente aceptada tambi\u00e9n es de gran importancia para una retirada gradual coordinada de los tratamientos.<\/p>\n\n

Para los pacientes con problemas conocidos de adherencia a la medicaci\u00f3n, los medicamentos con una semivida larga (perampanel, m.e. zonisamida, acetato de eslicarbazepina y valproato) pueden ofrecer ventajas, ya que una sola dosis omitida da lugar a menos fluctuaciones de la concentraci\u00f3n s\u00e9rica).<\/p>\n\n

El papel de la edad<\/h2>\n\n

Seg\u00fan todos los datos disponibles, los f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos funcionan b\u00e1sicamente a cualquier edad; por ello, salvo la \u00faltima vez, todos los f\u00e1rmacos se probaron tambi\u00e9n en adultos y despu\u00e9s se administraron tambi\u00e9n con \u00e9xito a pacientes mayores y ni\u00f1os. En consecuencia, la FDA tambi\u00e9n se est\u00e1 alejando de los estudios de aprobaci\u00f3n especial para la franja de edad de 4 a 18 a\u00f1os.<\/p>\n\n

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No obstante, hay que tener en cuenta las peculiaridades relacionadas con la edad:<\/p>\n\n

    \n
  • Especialmente prenatalmente y en el primer a\u00f1o de vida, la composici\u00f3n de los receptores de neurotransmisores puede diferir de forma relevante. Para los receptores GABA en particular, se sabe que esto puede invertir los efectos de las sustancias GABA-\u00e9rgicas con posibles efectos proconvulsivos.<\/li>\n\n\n\n
  • En los primeros meses de vida, la eliminaci\u00f3n hep\u00e1tica de muchas sustancias se retrasa; esto aumenta el riesgo de s\u00edntomas de intoxicaci\u00f3n con f\u00e1rmacos que se eliminan predominantemente por v\u00eda hep\u00e1tica.<\/li>\n\n\n\n
  • En los ni\u00f1os en edad preescolar y escolar, en cambio, la eliminaci\u00f3n renal es m\u00e1s r\u00e1pida que en los adultos; esto requiere el uso de dosis m\u00e1s altas y, si es necesario, la administraci\u00f3n m\u00e1s frecuente de dosis \u00fanicas para alcanzar el nivel de efecto deseado.<\/li>\n\n\n\n
  • En la edad avanzada, la eliminaci\u00f3n renal disminuye especialmente; esto permite el uso de dosis m\u00e1s bajas o intervalos m\u00e1s largos entre dosis individuales (Fig. 3<\/span>).<\/li>\n\n\n\n
  • A mayor edad, aumenta el riesgo de efectos secundarios, incluidos los que afectan al metabolismo \u00f3seo. Si existe una tendencia general a la osteoporosis, los inductores enzim\u00e1ticos fuertes y el valproato se asocian a un riesgo significativamente mayor de fractura y deben evitarse.<\/li>\n\n\n\n
  • A mayor edad, disminuye la tolerancia a los efectos secundarios, especialmente a los bloqueantes de los canales de sodio y a los f\u00e1rmacos que alteran la capacidad cognitiva. Las diferencias entre tratamientos que tienen poco efecto en la mediana edad se vuelven significativas aqu\u00ed, como la peor tolerabilidad de la carbamazepina en comparaci\u00f3n con la lamotrigina o la gabapentina (Fig. 5<\/span> ) [1].<\/li>\n\n\n\n
  • Por \u00faltimo, el espectro etiol\u00f3gico de las epilepsias cambia a lo largo de la vida. En el caso de las epilepsias de novo en edades avanzadas, que actualmente representan la mayor\u00eda de las epilepsias, esto significa una buena respuesta incluso a f\u00e1rmacos menos potentes como la gabapentina (Fig. 4)<\/span>.<\/li>\n<\/ul>\n\n

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    Aspectos espec\u00edficos en el tratamiento de las mujeres<\/h2>\n\n

    Todos los anticonvulsivos establecidos muestran una eficacia comparable en hombres y mujeres. Sin embargo, existen diferencias en la disposici\u00f3n a tolerar ciertos efectos secundarios. En particular, los f\u00e1rmacos que suelen provocar un aumento de peso (como la carbamazepina, la vigabatrina, la pregabalina o el valproato) tienen m\u00e1s probabilidades de ser rechazados por las mujeres que por los hombres, al igual que la ca\u00edda del cabello bajo tratamiento con valproato o las manchas cut\u00e1neas con lamotrigina. Por otra parte, los inductores enzim\u00e1ticos potentes suelen provocar una impotencia aguda molesta en los hombres.<\/p>\n\n

    Mujeres en edad f\u00e9rtil: <\/strong>Con la menarquia, las fluctuaciones en las concentraciones de estr\u00f3genos provocan efectos relevantes en la farmacocin\u00e9tica de los antiepil\u00e9pticos de eliminaci\u00f3n hep\u00e1tica; los niveles elevados de estr\u00f3genos conducen a una degradaci\u00f3n acelerada de la lamotrigina y la oxcarbazepina en particular. Tales fluctuaciones pueden amplificar los efectos proconvulsivos intr\u00ednsecos de los estr\u00f3genos y provocar aumentos c\u00edclicos de la frecuencia de las convulsiones. La elecci\u00f3n de f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos con menores fluctuaciones en las concentraciones s\u00e9ricas puede ser beneficiosa en este caso.<\/p>\n\n

    Se producen efectos similares en el caso de la protecci\u00f3n de la concepci\u00f3n mediante la toma de inhibidores de la ovulaci\u00f3n que contienen estr\u00f3genos: a las dosis aqu\u00ed seleccionadas, adem\u00e1s de los descensos cl\u00ednicamente relevantes de las concentraciones s\u00e9ricas de lamotrigina, oxcarbazepina y levetiracetam, tambi\u00e9n se produce un efecto proconvulsivo propio. Esto provoca repetidamente convulsiones recurrentes en mujeres j\u00f3venes a las que se prescribe una protecci\u00f3n anticonceptiva basada en estr\u00f3genos sin ajustar la medicaci\u00f3n anticonvulsiva, incluso tras un control prolongado de las convulsiones. Los preparados de progest\u00e1geno puro (“minip\u00edldora”) o los dispositivos intrauterinos (“DIU”) son preferibles para la protecci\u00f3n de la concepci\u00f3n.<\/p>\n\n

    En la preparaci\u00f3n y el tratamiento durante el embarazo, el aspecto de minimizar el riesgo de teratogenicidad pasa a primer plano. La profilaxis con \u00e1cido f\u00f3lico, el tratamiento en monoterapia y el uso preferente de las dosis m\u00ednimas requeridas de lamotrigina, levetiracetam y oxcarbazepina evitando el valproato son de gran importancia, especialmente para la fase de embroig\u00e9nesis. Periparto, un ligero aumento de la dosis de la medicaci\u00f3n b\u00e1sica o una administraci\u00f3n adicional temporal y a dosis bajas de clobazam (5-10 mg) puede ayudar a reducir el riesgo de convulsiones.<\/p>\n\n

    Tras el parto, las concentraciones de anticonvulsivos vuelven a aumentar en las primeras semanas; a pesar de que el sue\u00f1o nocturno suele verse alterado, un aumento de la dosis realizado durante el embarazo puede invertirse gradualmente. Las concentraciones anticonvulsivantes que pasan a la leche materna son inocuas con los f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos modernos y no son motivo para abstenerse de amamantar al ni\u00f1o (Fig. 6<\/span>).<\/p>\n\n

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    Mujeres de 45 a\u00f1os o m\u00e1s: <\/strong>Durante la menopausia, el control de las crisis se deteriora en aproximadamente una cuarta parte de las pacientes epil\u00e9pticas. En ocasiones, el riesgo de convulsiones aumenta, especialmente en mujeres con una gran sensibilidad a las fluctuaciones de las hormonas sexuales y una dependencia del ciclo de la frecuencia de las convulsiones (las llamadas epilepsias catameniales). En consecuencia, puede ser necesaria una intensificaci\u00f3n del tratamiento; es ventajoso que el espectro de f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos aplicables pueda agotarse por completo en este caso.<\/p>\n\n

    Con la menopausia aumenta el riesgo de desarrollar osteoporosis, que puede verse incrementada por los anticonvulsivos y es un riesgo particular en las convulsiones con ca\u00eddas. La terapia hormonal sustitutiva, que es eficaz para la profilaxis, aumenta el riesgo de convulsiones debido a los estr\u00f3genos que contiene; en consecuencia, puede ser necesaria una dosis m\u00e1s alta de terapia anticonvulsiva.<\/p>\n\n

    Sin embargo, la incidencia de fracturas aumenta considerablemente, sobre todo con el uso de inductores enzim\u00e1ticos fuertes y valproato; por lo tanto, est\u00e1 indicado cambiar a sustancias menos inductoras enzim\u00e1ticas (por ejemplo, de carbamazepina a bloqueantes de los canales de sodio menos inductores enzim\u00e1ticos como lamotrigina, lacosamida, oxcarbazepina o acetato de eslicarbazepina).<\/p>\n\n

    Aspectos profesionales<\/h2>\n\n

    Un rendimiento laboral lo menos deteriorado posible es un objetivo esencial del tratamiento socio-m\u00e9dico. Aunque lograr un buen control de las crisis y, sobre todo, evitar las crisis graves y estigmatizantes y el deterioro postictal prolongado contribuyen obviamente a ello, la tolerancia cognitiva, psicol\u00f3gica y motora tambi\u00e9n tiene una importancia considerable para el mantenimiento del empleo. Especialmente en las actividades intelectuales, deben evitarse por tanto las sustancias sedantes (como la carbamazepina, el fenobarbital) y las sustancias cognitivamente problem\u00e1ticas (topiramato, en algunos casos tambi\u00e9n dosis m\u00e1s altas de zonisamida, benzodiacepinas y barbit\u00faricos) y deben preferirse las sustancias cognitivamente bien toleradas (por ejemplo, brivaracetam\/levetiracetam, lacosamida, lamotrigina, acetato de eslicarbazepina, pregabalina o tambi\u00e9n valproato).<\/p>\n\n

    En pacientes con altas demandas motoras, los f\u00e1rmacos que provocan temblor (valproato, lacosamida, lamotrigina) o conducen a la ataxia (especialmente los bloqueantes de los canales de sodio con picos plasm\u00e1ticos como la oxcarbazepina o lacosamida a dosis m\u00e1s altas sin retardar, en mi opini\u00f3n tambi\u00e9n el perampanel en algunas combinaciones) no son f\u00e1rmacos de primera elecci\u00f3n.<\/p>\n\n

    Los efectos secundarios psiqui\u00e1tricos de los antiepil\u00e9pticos tambi\u00e9n pueden ser esenciales para la integraci\u00f3n profesional. A menudo resultan problem\u00e1ticos en este caso los estados de \u00e1nimo depresivos, as\u00ed como el aumento de la irritabilidad, que es frecuente con el tratamiento con levetiracetam. Es necesario indagar activamente sobre estos s\u00edntomas y es aconsejable un cambio precoz de la medicaci\u00f3n antes de que se desarrollen conflictos laborales.<\/p>\n\n

    Politerapia y el papel de la comedicaci\u00f3n<\/h2>\n\n

    Con el creciente espectro de f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos disponibles, la posibilidad de combinarlos se multiplica. Las reglas b\u00e1sicas importantes para una terapia combinada racional son:<\/p>\n\n

      \n
    • Evitar inductores enzim\u00e1ticos en combinaci\u00f3n con antiepil\u00e9pticos metabolizados hep\u00e1ticamente (ejemplo: combinaci\u00f3n desfavorable de carbamazepina y lamotrigina).<\/li>\n\n\n\n
    • Selecci\u00f3n de medicamentos con diferentes modos de acci\u00f3n para conseguir al menos un efecto aditivo y efectos secundarios poco aditivos<\/li>\n\n\n\n
    • Evitar combinaciones con m\u00e1s de dos f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos<\/li>\n\n\n\n
    • Observaci\u00f3n de la dosis total y ajuste de las dosis individuales para dejar espacio al desarrollo de un f\u00e1rmaco administrado adicionalmente.<\/li>\n<\/ul>\n\n

      Las interacciones tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel importante en el uso de medicamentos para el tratamiento de otras enfermedades. De especial importancia en los pacientes epil\u00e9pticos son los f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos; deben tenerse en cuenta las interacciones farmacodin\u00e1micas adversas con la amoxapina, el bupropi\u00f3n, la clomipramina y la maprotilina y las interacciones farmacocin\u00e9ticas con la sertralina y la fluoxetina.<\/p>\n\n

      Comorbilidades<\/h2>\n\n

      Las comorbilidades son un aspecto relevante de la epilepsia, dependiendo de la edad, y son esenciales para evitar efectos adversos. Las enfermedades psiqui\u00e1tricas e internas desempe\u00f1an aqu\u00ed el papel m\u00e1s importante (Fig. 7)<\/span>.<\/p>\n\n

        \n
      • En presencia de depresi\u00f3n, deben evitarse las sustancias potencialmente depresoras (barbit\u00faricos, fenito\u00edna, levetiracetam y zonisamida m.E.).<\/li>\n\n\n\n
      • Las sustancias estabilizadoras del estado de \u00e1nimo como los bloqueantes de los canales de sodio, la gabapentina\/pregabalina y el valproato son especialmente adecuadas.<\/li>\n\n\n\n
      • El uso de levetiracetam y perampanel debe evitarse en trastornos psic\u00f3ticos.<\/li>\n\n\n\n
      • Para los trastornos del sue\u00f1o, son beneficiosas las sustancias que mejoran la estructura del sue\u00f1o (como la pregabalina, m.E. perampanel).<\/li>\n<\/ul>\n\n

        El espectro de posibles comorbilidades internas es amplio. Con frecuencia son relevantes:<\/p>\n\n

          \n
        • Afecciones card\u00edacas preexistentes: Los bloqueantes de los canales de sodio deben evitarse en caso de arritmias cardiacas o trastornos de la conducci\u00f3n, o deben controlarse con registros de ECG cuando se utilicen.<\/li>\n\n\n\n
        • Sobrepeso: Deben evitarse los antiepil\u00e9pticos con riesgo de desarrollar s\u00edndrome metab\u00f3lico (especialmente el valproato, la pregabalina y la carbamazepina m.E.).<\/li>\n\n\n\n
        • En caso de insuficiencia hep\u00e1tica o renal, deben preferirse las sustancias de eliminaci\u00f3n alternativa.<\/li>\n<\/ul>\n\n

          \u00a0<\/h2>\n\n

          \"\"<\/h2>\n\n

          \u00a0<\/h2>\n\n

          Resumen<\/h2>\n\n

          El gran n\u00famero de f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos disponibles permite una elecci\u00f3n de la medicaci\u00f3n adaptada a cada paciente. Aqu\u00ed intervienen diversos aspectos, como se recopila en el art\u00edculo. Muchos de los medicamentos m\u00e1s nuevos permiten una buena tolerabilidad incluso con un uso prolongado y reg\u00edmenes de dosificaci\u00f3n favorables para la adherencia. Otra ventaja de muchos antiepil\u00e9pticos modernos es un riesgo significativamente menor de interacciones farmacol\u00f3gicas, especialmente en pacientes de edad avanzada. Por lo tanto, vale la pena no trabajar con un r\u00e9gimen farmacol\u00f3gico fijo, sino utilizar un espectro de antiepil\u00e9pticos adaptado al paciente.<\/p>\n\n

          Por regla general, deben evitarse los inductores enzim\u00e1ticos y los f\u00e1rmacos con un riesgo importante de efectos secundarios, como el valproato y las benzodiacepinas. Las sustancias de nuevo desarrollo como el brivaracetam, el acetato de eslicarbazepina y la lacosamida tambi\u00e9n pueden utilizarse en una fase temprana desde el punto de vista de su mejor tolerabilidad, mientras que otros nuevos desarrollos muy potentes como el perampanel y el cenobamato* abren nuevas oportunidades para las epilepsias dif\u00edciles de tratar.<\/p>\n\n

          * Actualmente a\u00fan no est\u00e1 aprobado en Suiza<\/em><\/span><\/p>\n\n

          Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n
            \n
          • La falta de inducci\u00f3n enzim\u00e1tica o la inducci\u00f3n enzim\u00e1tica d\u00e9bil en los antiepil\u00e9pticos de segunda y tercera generaci\u00f3n evita los efectos secundarios antes t\u00edpicos de los antiepil\u00e9pticos, como la osteoporosis, las polineuropat\u00edas y los s\u00edndromes metab\u00f3licos. Entre ellos se encuentran lacosamida, levetiracetam, pregabalina y otros f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos de nuevo desarrollo como el brivaracetam, el acetato de eslicarbazepina y el cenobamato.<\/li>\n\n\n\n
          • Para los pacientes de mayor edad, los bloqueantes de los canales de sodio con poca o ninguna inducci\u00f3n enzim\u00e1tica (lacosamida, lamotrigina, acetato de eslicarbazepina) ofrecen una opci\u00f3n importante.<\/li>\n\n\n\n
          • Los datos de teratogenicidad de los registros de embarazos muestran los riesgos m\u00e1s bajos de los tratamientos a dosis bajas con lamotrigina, levetiracetam y oxcarbazepina.<\/li>\n\n\n\n
          • La opci\u00f3n de dosis \u00fanica para el acetato de eslicarbazepina y el perampanel favorece el cumplimiento.<\/li>\n\n\n\n
          • Especialmente a partir de los 50 a\u00f1os, los f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos con bajo potencial de interacci\u00f3n, efecto neutro sobre el metabolismo \u00f3seo y el metabolismo lip\u00eddico y bajos efectos card\u00edacos tienen ventajas.<\/li>\n<\/ul>\n\n
            \"\"<\/figure>\n\n

            Literatura:<\/p>\n\n

              \n
            1. Rowan AJ, Ramsay RE, Collins JF, et al: VA Cooperative Study 428 Group. Epilepsia geri\u00e1trica de nueva aparici\u00f3n: un estudio aleatorizado de gabapentina, lamotrigina y carbamazepina. Neurolog\u00eda 2005; 64: 1868-1873.<\/li>\n\n\n\n
            2. Ley M, Principe A, Rocamora R: Efectos a largo plazo de las dibenzacepinas sobre los par\u00e1metros metab\u00f3licos: comparaci\u00f3n retrospectiva de carbamacepina, oxcarbacepina y acetato de eslicarbacepina en el mundo real. Rev Neurol. 2020; 71: 54-60.<\/li>\n\n\n\n
            3. Mintzer S, Dimova S, Zhang Y, et al: Efectos de lacosamida y carbamazepina sobre los l\u00edpidos en un ensayo aleatorizado. Epilepsia. 2020; 61(12): 2696-2704.<\/li>\n<\/ol>\n\n

              Para saber m\u00e1s:<\/p>\n\n

                \n
              • Marson A, Burnside G, Appleton R, et al: Colaboradores de SANAD II. El estudio SANAD II sobre la eficacia y rentabilidad del valproato frente al levetiracetam para la epilepsia generalizada e inclasificable de diagn\u00f3stico reciente: un ensayo controlado aleatorizado, abierto, de no inferioridad, multic\u00e9ntrico, de fase 4. Lancet 2021; 397(10282): 1375-1386.<\/li>\n\n\n\n
              • Marson A, Burnside G, Appleton R, et al: Colaboradores de SANAD II. El estudio SANAD II sobre la eficacia y rentabilidad del levetiracetam, la zonisamida o la lamotrigina para la epilepsia focal reci\u00e9n diagnosticada: un ensayo controlado aleatorizado, abierto, de no inferioridad, multic\u00e9ntrico, de fase 4. Lancet 2021; 397(10282): 1363-1374.<\/li>\n\n\n\n
              • Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, et al: Grupo de estudio SANAD. El estudio SANAD sobre la eficacia del valproato, la lamotrigina o el topiramato para la epilepsia generalizada e inclasificable: un ensayo controlado aleatorio no cegado. Lancet 2007; 369(9566): 1016-1026.<\/li>\n\n\n\n
              • Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, et al: Grupo de estudio SANAD. El estudio SANAD sobre la eficacia de la carbamazepina, la gabapentina, la lamotrigina, la oxcarbazepina o el topiramato para el tratamiento de la epilepsia parcial: un ensayo controlado aleatorio no cegado. Lancet. 2007; 369(9566): 1000-1015.<\/li>\n\n\n\n
              • Sake JK, Hebert D, Isoj\u00e4rvi J, et al: A pooled analysis of lacosamide clinical trial data grouped by mechanism of action of concomitant antiepileptic drugs. CNS Drugs 2010; 24(12): 1055-1068.<\/li>\n\n\n\n
              • Schulze-Bonhage A: Epilepsias: formas, diagn\u00f3stico y terapia. Revista M\u00e9dica Mensual para Farmac\u00e9uticos 2021, 44: 160-170<\/li>\n\n\n\n
              • Schulze-Bonhage A, Hintz M: Perampanel en el tratamiento de las crisis de inicio parcial: una revisi\u00f3n de la seguridad, eficacia y aceptabilidad por parte de los pacientes. El paciente prefiere la adherencia 2015; 9: 1143-1151.<\/li>\n\n\n\n
              • Semah F, Picot MC, Adam C, et al: \u00bfEs la causa subyacente de la epilepsia un factor pron\u00f3stico importante para la recurrencia? Neurolog\u00eda 1998; 51: 1256-1262.<\/li>\n<\/ul>\n\n

                InFo NEUROLOG\u00edA Y PSIQUIATR\u00cdA 2021; 19(5): 14-21. <\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                El arsenal de farmacoterapias disponibles para el tratamiento de la epilepsia se ha ampliado espectacularmente en los \u00faltimos a\u00f1os. Ahora es posible una selecci\u00f3n y priorizaci\u00f3n m\u00e1s espec\u00edficas en funci\u00f3n…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":112560,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Epilepsia","footnotes":""},"category":[11408,11699,11478,11328,11552],"tags":[11788,11789,11790],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-322385","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-farmacologia-y-toxicologia","category-formacion-con-pareja","category-formacion-continua","category-neurologia","category-rx-es","tag-epilepsia-es","tag-farmacoterapia-es","tag-medicamentos-antiepilepticos","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-07 07:23:49","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/322385","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=322385"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/322385\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":322390,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/322385\/revisions\/322390"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/112560"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=322385"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=322385"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=322385"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=322385"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}