{"id":323024,"date":"2019-02-21T01:00:00","date_gmt":"2019-02-21T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nuevas-directrices-consensuadas-del-grupo-de-trabajo-gdt-del-agnp\/"},"modified":"2019-02-21T01:00:00","modified_gmt":"2019-02-21T00:00:00","slug":"nuevas-directrices-consensuadas-del-grupo-de-trabajo-gdt-del-agnp","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevas-directrices-consensuadas-del-grupo-de-trabajo-gdt-del-agnp\/","title":{"rendered":"Nuevas directrices consensuadas del grupo de trabajo GDT del AGNP"},"content":{"rendered":"

La determinaci\u00f3n de psicof\u00e1rmacos en sangre (monitorizaci\u00f3n terap\u00e9utica de f\u00e1rmacos, TDM) contribuye a una terapia \u00f3ptima y personalizada del paciente psiqui\u00e1trico. Este documento es una breve introducci\u00f3n a las directrices de consenso renovadas del grupo AGNP-TDM.<\/strong><\/p>\n

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La determinaci\u00f3n del nivel sangu\u00edneo de los f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos sirve para aclarar las caracter\u00edsticas farmacocin\u00e9ticas en pacientes individuales y contribuye as\u00ed a optimizar la terapia. Las directrices para la monitorizaci\u00f3n terap\u00e9utica de medicamentos (TDM) publicadas durante las \u00faltimas d\u00e9cadas proceden casi exclusivamente del grupo TDM de la Arbeitsgemeinschaft f\u00fcr Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP). Siguiendo las directrices del grupo TDM publicadas en 2004 [1] y 2011 [2], en 2017 se present\u00f3 una versi\u00f3n actualizada en ingl\u00e9s, que se ampli\u00f3 para incluir un gran n\u00famero de f\u00e1rmacos [3] y que ahora est\u00e1 disponible tanto en versi\u00f3n completa [4] como abreviada [5] en alem\u00e1n. La versi\u00f3n abreviada de la directriz original que aqu\u00ed se presenta (en formato electr\u00f3nico en alem\u00e1n y franc\u00e9s) pretende animar al lector a volver a la versi\u00f3n original en ingl\u00e9s: est\u00e1 disponible gratuitamente en el sitio web www.agnp.de y ofrece la posibilidad de mejorar la eficacia y la tolerabilidad de la neuropsicofarmacoterapia mediante el TDM para beneficio directo de los pacientes y para reducir los costes de la terapia. Para ilustrar la aplicaci\u00f3n pr\u00e1ctica de esta directriz de consenso, se presenta a t\u00edtulo ilustrativo una situaci\u00f3n cl\u00ednica in\u00e9dita (paciente A., recuadro)<\/strong>.<\/p>\n

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Indicaciones para el TDM<\/h2>\n

La medici\u00f3n de los niveles sangu\u00edneos del f\u00e1rmaco no debe realizarse sin una indicaci\u00f3n precisa. As\u00ed, la Tabla 1<\/strong> presenta una selecci\u00f3n de situaciones en las que el TDM resulta \u00fatil.<\/p>\n

En el paciente A, la medici\u00f3n del nivel sangu\u00edneo estaba indicada por varias razones: reacci\u00f3n adversa al f\u00e1rmaco a la dosis recomendada, infecci\u00f3n aguda y tratamiento con sustrato del CYP1A2 (en este caso, olanzapina) y sospecha de interacci\u00f3n farmacol\u00f3gica (en este caso, dejar de fumar). Una medici\u00f3n del nivel sangu\u00edneo ya habr\u00eda estado indicada antes del aumento de la dosis de 20 mg a 40 mg debido a la reaparici\u00f3n de los s\u00edntomas con la dosis adecuada.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Niveles de recomendaci\u00f3n<\/h2>\n

Existe consenso sobre la necesidad de realizar determinaciones de litio porque \u00e9ste tiene un estrecho margen terap\u00e9utico, en el sentido de que unos niveles sangu\u00edneos demasiado bajos se asocian a una ineficacia terap\u00e9utica, mientras que unos niveles sangu\u00edneos demasiado altos se asocian a un riesgo de toxicidad. La TDM no suele ser muy \u00fatil para otros f\u00e1rmacos que, como la agomelatina, tienen una semivida de eliminaci\u00f3n extremadamente corta. Por ello, el grupo AGNP-TDM ha definido cuatro niveles de recomendaci\u00f3n:<\/p>\n

    \n
  • Grado 1: muy recomendable (por ejemplo, litio)<\/li>\n
  • Grado 2: recomendado (por ejemplo, risperidona)<\/li>\n
  • Grado 3: \u00fatil (por ejemplo, fluoxetina)<\/li>\n
  • Grado 4: potencialmente \u00fatil (por ejemplo, agomelatina)<\/li>\n<\/ul>\n

    Se recomienda encarecidamente el MDT para 19 de los 154 medicamentos estudiados.<\/p>\n

    Volviendo a nuestro caso pr\u00e1ctico, el paciente A.: En el caso de la olanzapina, se recomienda encarecidamente la TDM con grado de recomendaci\u00f3n 1 (Tab. 2),<\/strong> aunque en casos individuales tambi\u00e9n puede tener sentido determinar no s\u00f3lo la sustancia madre sino tambi\u00e9n el metabolito no activo N-desmetilolanzapina. <\/em><\/span><\/p>\n

    Sin embargo, no todos los laboratorios ofrecen esta determinaci\u00f3n, ya que puede haber problemas para obtener sustancias de referencia.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Intervalos de referencia terap\u00e9uticos y relacionados con la dosis<\/h2>\n

    En primer lugar, se plantean dos cuestiones para la interpretaci\u00f3n de los resultados del MDT:<\/p>\n

      \n
    1. \u00bfLa concentraci\u00f3n de f\u00e1rmaco medida est\u00e1 dentro o fuera del intervalo terap\u00e9utico de referencia?<\/li>\n
    2. \u00bfCorresponde al que cabe esperar en pacientes sin comedicaci\u00f3n y sin peculiaridades gen\u00e9ticas a la dosis prescrita?<\/li>\n<\/ol>\n

      La tabla 2 <\/strong>muestra los intervalos terap\u00e9uticos de referencia de las concentraciones sangu\u00edneas de f\u00e1rmacos seleccionados. Se trata de concentraciones en las que cabe esperar una respuesta terap\u00e9utica y una buena tolerabilidad.<\/p>\n

      En el paciente A., se midi\u00f3 el siguiente nivel en sangre con la dosis de olanzapina de 40 mg: Olanzapina 118 ng\/mL (rango terap\u00e9utico de referencia 20-60 ng\/mL). El valor estaba por encima del rango terap\u00e9utico de referencia, incluso por encima del umbral de alerta del laboratorio (100 ng\/mL), es decir, en el rango potencialmente t\u00f3xico. Por lo tanto, los resultados del laboratorio se comunicaron a los m\u00e9dicos tratantes por tel\u00e9fono inmediatamente despu\u00e9s de recibir el valor. Adem\u00e1s, el laboratorio calcul\u00f3 e inform\u00f3 de que el nivel en sangre en el momento del accidente deb\u00eda ser superior a 200 ng\/mL.<\/em><\/p>\n

      La tabla 3<\/strong> presenta los datos farmacocin\u00e9ticos de una selecci\u00f3n de antidepresivos y antipsic\u00f3ticos. A partir de la dosis y de los denominados factores RDC (“concentraci\u00f3n relacionada con la dosis”), puede calcularse qu\u00e9 intervalo de niveles sangu\u00edneos puede esperarse normalmente para una dosis determinada. Los factores RDC se calcularon a partir de datos farmacocin\u00e9ticos (aclaramiento, biodisponibilidad y semivida de eliminaci\u00f3n) tomados de la bibliograf\u00eda actual. Para la RDC, el valor medio (“medio”) figura en el cuadro 3<\/strong>, as\u00ed como los valores l\u00edmite “bajo” y “alto”, que corresponden al intervalo de la media \u00b1 una desviaci\u00f3n est\u00e1ndar (DE). El rango contiene as\u00ed el 68% de una distribuci\u00f3n normal de los factores RDC. La RDC (media, baja, alta) debe multiplicarse por la dosis que recibi\u00f3 el paciente para obtener la media y los l\u00edmites superior e inferior, es decir, el denominado intervalo de referencia relacionado con la dosis.<\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      El paciente A. fue tratado por \u00faltima vez con 40 mg\/d\u00eda de olanzapina. As\u00ed pues, el intervalo de referencia relacionado con la dosis calculado utilizando los factores DRC se sit\u00faa entre 1,19 \u00d7 40 = 48 ng\/mL (bajo) y 2,50 \u00d7 40 = 100 ng\/mL (alto). As\u00ed, el nivel de olanzapina en sangre medido (118 ng\/mL, 48 horas despu\u00e9s de la interrupci\u00f3n) est\u00e1 claramente por encima de la concentraci\u00f3n de f\u00e1rmaco normalmente esperada – especialmente cuando el laboratorio hab\u00eda calculado que la concentraci\u00f3n en el momento del accidente deb\u00eda ser superior a 200 ng\/mL.<\/em><\/p>\n

      Interpretaci\u00f3n de los resultados<\/h2>\n

      La interpretaci\u00f3n de los resultados es una etapa importante dentro del proceso de GDT para aprovechar al m\u00e1ximo los beneficios asociados a la GDT. Es especialmente dif\u00edcil, ya que requiere un buen conocimiento te\u00f3rico de la farmacocin\u00e9tica y la farmacodin\u00e1mica de los f\u00e1rmacos, como muestra el ejemplo cl\u00ednico.<\/p>\n

      En el paciente A., hay varias causas para el aumento de los niveles de olanzapina:<\/p>\n

        \n
      1. El aumento de la dosis<\/li>\n
      2. La CYP1A2, que se induce en los fumadores, es la principal enzima en la descomposici\u00f3n de la olanzapina. Esta inducci\u00f3n desapareci\u00f3 en gran medida a los pocos d\u00edas [6] despu\u00e9s de que el paciente dejara de fumar [7], por lo que era de esperar un aclaramiento m\u00e1s lento de la olanzapina.<\/li>\n
      3. Posiblemente tambi\u00e9n infecci\u00f3n, ya que puede haber inhibici\u00f3n de CYP1A2 debido al aumento de mediadores inmunitarios.<\/li>\n<\/ol>\n

        Adem\u00e1s, es importante se\u00f1alar que se ha informado de un efecto inhibidor del CYP1A2 por infecciones para la clozapina, pero a\u00fan no para la olanzapina. TDM aclar\u00f3 que el paciente probablemente hab\u00eda sufrido el accidente a causa de un delirio inducido por la olanzapina. Las concentraciones estaban en los rangos de los que se inform\u00f3 en el caso de la olanzapina depot en el s\u00edndrome postinyecci\u00f3n [8]. No hab\u00eda indicios de suicidio. La paciente fue trasladada al hospital psiqui\u00e1trico despu\u00e9s de que los niveles de droga descendieran por debajo de 100 ng\/mL y posteriormente dada de alta.<\/p>\n

        En camino hacia la terapia personalizada<\/h2>\n

        La directriz de TDM de la AGNP pretend\u00eda resumir los rangos de referencia terap\u00e9uticos y relacionados con la dosis, los umbrales de alerta de laboratorio, las indicaciones y los niveles de recomendaci\u00f3n para el uso de TDM para m\u00e1s de 154 f\u00e1rmacos neuropsicotr\u00f3picos. La tabla 4 <\/strong>ofrece una visi\u00f3n incompleta de otros temas tratados en la directriz. La directriz de consenso para la TDM en neuropsicofarmacolog\u00eda contiene una gran cantidad de informaci\u00f3n basada en la evaluaci\u00f3n de m\u00e1s de 1350 referencias y en la consideraci\u00f3n de la experiencia personal de los autores. Junto con los consejos pr\u00e1cticos, permite una aplicaci\u00f3n adecuada de la TDM para una terapia \u00f3ptima y personalizada del paciente psiqui\u00e1trico. En cuanto al uso de pruebas farmacogen\u00e9ticas, se hace referencia a una revisi\u00f3n cr\u00edtica publicada recientemente en esta revista [9]. Est\u00e1 claro que el mejor uso posible de la TDM en neuropsiquiatr\u00eda requiere la colaboraci\u00f3n entre el m\u00e9dico tratante, el laboratorio y un especialista en farmacocin\u00e9tica.<\/p>\n

        \"\"<\/p>\n

        Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
          \n
        • La determinaci\u00f3n de psicof\u00e1rmacos en sangre (monitorizaci\u00f3n terap\u00e9utica de f\u00e1rmacos, TDM) contribuye a una terapia \u00f3ptima y personalizada del paciente psiqui\u00e1trico.<\/li>\n
        • Las directrices consensuadas del grupo de TDM de la AGNP est\u00e1n ahora disponibles en una edici\u00f3n renovada y muy ampliada, en la que de nuevo se tiene en cuenta la combinaci\u00f3n de TDM y pruebas farmacogen\u00e9ticas.<\/li>\n
        • Este art\u00edculo es una breve introducci\u00f3n a estas directrices, cuya versi\u00f3n original est\u00e1 disponible gratuitamente en www.agn.de.<\/li>\n<\/ul>\n

          Literatura:<\/p>\n

            \n
          1. Baumann P, et al: Directrices de consenso del grupo de expertos AGNP-TDM: monitorizaci\u00f3n de f\u00e1rmacos terap\u00e9uticos en psiquiatr\u00eda. Farmacopsiquiatr\u00eda 2004; 37(6): 243-265.<\/li>\n
          2. Hiemke C, et al: Directrices de consenso de la AGNP para la monitorizaci\u00f3n de f\u00e1rmacos terap\u00e9uticos en psiquiatr\u00eda: Actualizaci\u00f3n 2011. Farmacopsiquiatr\u00eda 2011; 44(6): 195-235.<\/li>\n
          3. Hiemke C, et al: Directrices de consenso para la monitorizaci\u00f3n terap\u00e9utica de f\u00e1rmacos en neuropsicofarmacolog\u00eda: Actualizaci\u00f3n 2017. Farmacopsiquiatr\u00eda 2018; 51(1-2): 9-62.<\/li>\n
          4. Hefner G, et al: Directrices de consenso para la monitorizaci\u00f3n de f\u00e1rmacos terap\u00e9uticos en neuropsicofarmacolog\u00eda: actualizaci\u00f3n 2017. psicofarmacoterapia 2017; 25(3): 92-140.<\/li>\n
          5. Unterecker S, et al.: Monitorizaci\u00f3n terap\u00e9utica de f\u00e1rmacos en neuropsicofarmacolog\u00eda. Resumen de las directrices consensuadas en 2017 del grupo de trabajo sobre GDT del AGNP. Neur\u00f3logo 2018.<\/li>\n
          6. Faber MS, Fuhr U: Respuesta temporal de la actividad del citocromo P450 1A2 al dejar de fumar en exceso. Farmacolog\u00eda cl\u00ednica y terap\u00e9utica 2004; 76(2): 178-184.<\/li>\n
          7. Ring BJ, et al: Identificaci\u00f3n de los citocromos P450 humanos responsables de la formaci\u00f3n in vitro de los principales metabolitos oxidativos del agente antipsic\u00f3tico olanzapina. J Pharmacol Exp Ther 1996; 276(2): 658-666.<\/li>\n
          8. Sarangula SM, et al: S\u00edndrome de delirio\/sedaci\u00f3n postinyecci\u00f3n con olanzapina inyectable de dep\u00f3sito. Indian J Psychol Med 2016; 38(4): 366-369.<\/li>\n
          9. Baumann P, et al.: Terapia personalizada para f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos: principios b\u00e1sicos y consejos pr\u00e1cticos para las pruebas farmacogen\u00e9ticas. Info Neurol Psych 2017; 15(6): 21-30. La versi\u00f3n francesa se encuentra en www.medizinonline.com\/artikel\/baumann_pharmacogenomique_therapie, a partir del 18.1.19.<\/li>\n<\/ol>\n

            InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2019; 17(1): 20-24.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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