{"id":323039,"date":"2020-02-04T10:39:11","date_gmt":"2020-02-04T09:39:11","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/focus-heart-kidney-actualizacion-de-las-directrices-2019-de-la-esc-y-la-era-edta\/"},"modified":"2020-02-04T10:39:11","modified_gmt":"2020-02-04T09:39:11","slug":"focus-heart-kidney-actualizacion-de-las-directrices-2019-de-la-esc-y-la-era-edta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/focus-heart-kidney-actualizacion-de-las-directrices-2019-de-la-esc-y-la-era-edta\/","title":{"rendered":"Focus Heart & Kidney: Actualizaci\u00f3n de las directrices 2019 de la ESC y la ERA-EDTA"},"content":{"rendered":"

La diabetes tipo 2 se asocia a un mayor riesgo tanto de eventos cardiovasculares como de desarrollo de enfermedad renal cr\u00f3nica. Por ello, estos aspectos se est\u00e1n introduciendo cada vez m\u00e1s en las recomendaciones actuales para el tratamiento de la diabetes. A continuaci\u00f3n se presentan las innovaciones m\u00e1s importantes de las directrices ESC y ERA-EDTA 2019.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La combinaci\u00f3n de diabetes, enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC), hipertensi\u00f3n y dislipidemia contribuye significativamente al desarrollo de enfermedades cardiovasculares [1]. Por este motivo, las directrices actuales de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC) tienen en cuenta los nuevos datos de los ensayos cl\u00ednicos sobre el tratamiento de estos aspectos [1]. A continuaci\u00f3n se resumen los cambios m\u00e1s importantes de las directrices de la ESC de 2019, con especial atenci\u00f3n a los riesgos cardiovasculares y renales en la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) [2]. Adem\u00e1s, se ofrece una breve actualizaci\u00f3n de una reciente declaraci\u00f3n de consenso de la Asociaci\u00f3n Renal Europea – Asociaci\u00f3n Europea de Di\u00e1lisis y Trasplantes (ERA-EDTA) sobre las propiedades nefro y cardioprotectoras de los inhibidores del transportador de glucosa dependiente de sodio-2 (SGLT-2) y los agonistas del receptor del p\u00e9ptido similar al glucag\u00f3n 1 (GLP-1 RA) [3].<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes<\/h2>\n

El riesgo de enfermedad cardiovascular est\u00e1 claramente relacionado con la duraci\u00f3n de la diabetes y la presencia de comorbilidades, incluida la ERC y otros factores de riesgo cardiovascular [1]. Seg\u00fan la Colaboraci\u00f3n de Factores de Riesgo Emergentes, un metaan\u00e1lisis de 102 estudios prospectivos, los pacientes diab\u00e9ticos tienen el doble de riesgo de sufrir acontecimientos vasculares (cardiopat\u00eda coronaria, accidentes cerebrovasculares isqu\u00e9micos y muertes vasculares), independientemente de otros factores de riesgo (Fig. 1)<\/strong> [4]. Tanto el riesgo relativo como el absoluto de acontecimientos vasculares aumenta en presencia de diabetes de larga evoluci\u00f3n o de complicaciones microvasculares, incluida la enfermedad renal o la proteinuria [2].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

La edad de inicio de la diabetes tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel importante. Los datos del Registro Nacional Sueco de Diabetes muestran que se trata de un factor pron\u00f3stico importante para la supervivencia y el riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 1 y tipo 2 [5,6]. El diagn\u00f3stico de la DMT2 a una edad temprana se asocia a la mayor p\u00e9rdida de a\u00f1os de vida, lo que a su vez aboga por un control intensivo de los factores de riesgo [2,6].<\/p>\n

Para tener en cuenta estos aspectos, se han introducido nuevas categor\u00edas de riesgo cardiovascular -riesgo moderado, alto y muy alto- en las actuales directrices de la ESC, que se centran principalmente en la duraci\u00f3n de la diabetes y la presencia de factores de riesgo (Tab. 1)<\/strong> [2].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n cl\u00ednica de las lesiones cardiovasculares<\/h2>\n

Tambi\u00e9n se han introducido algunas innovaciones en las directrices actuales de la ESC con respecto a la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica de las lesiones cardiovasculares. En particular, se han a\u00f1adido nuevas recomendaciones para la evaluaci\u00f3n de la aterosclerosis mediante t\u00e9cnicas de imagen. En la tabla 2<\/strong> encontrar\u00e1 un resumen de todas las recomendaciones relativas a las t\u00e9cnicas de laboratorio, electrocardiograma e imagen para la evaluaci\u00f3n del riesgo cardiovascular, con los cambios respecto a las directrices de la ESC de 2013 resaltados en cada caso [2].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Tratamiento reductor de la glucosa para la prevenci\u00f3n de enfermedades cardiovasculares<\/h2>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os se ha publicado un gran n\u00famero de estudios sobre resultados cardiovasculares, en particular en relaci\u00f3n con el uso de inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), inhibidores de SGLT-2 y GLP-1 RA. Los inhibidores de la DDP-4 mostraron seguridad cardiovascular (con la excepci\u00f3n de la saxagliptina, que se asoci\u00f3 a un mayor riesgo de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca), pero ning\u00fan beneficio cardiovascular. En cambio, los AR de GLP-1 liraglutida, semaglutida y dulaglutida y los inhibidores de SGLT-2 empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina tambi\u00e9n demostraron tener beneficios cardiovasculares [1]. S\u00f3lo la empagliflozina y la liraglutida se asociaron a una reducci\u00f3n significativa del riesgo de muerte cardiovascular [8,9]. Bas\u00e1ndose en estos datos, en las actuales directrices de la ESC se presentaron nuevas recomendaciones de tratamiento para el uso de agentes reductores de la glucosa con el fin de prevenir las enfermedades cardiovasculares [2].<\/p>\n

A diferencia de la versi\u00f3n anterior de las directrices de la ESC de 2013, ahora ya no se recomienda la metformina como tratamiento de primera l\u00ednea en todos los pacientes con DM. En cambio, s\u00f3lo debe utilizarse en pacientes con DMT2 con sobrepeso sin enfermedad cardiovascular y con un riesgo cardiovascular moderado [2]. Las recomendaciones se basan principalmente en los datos del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), en el que el tratamiento con metformina redujo el riesgo de infarto de miocardio en un 39%, la muerte coronaria en un 50% y el ictus en un 41% en pacientes con DMT2 con sobrepeso y sin enfermedad cardiovascular durante un periodo medio de 10,7 a\u00f1os. [2,10].<\/p>\n

En lugar de metformina, ahora se recomienda el uso de los inhibidores SGLT-2 empagliflozina, canagliflozina o dapagliflozina y los AR GLP-1 liraglutida, semaglutida o dulaglutida para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en el tratamiento de primera l\u00ednea de los pacientes con DMT2 con riesgo cardiovascular alto o muy alto. S\u00f3lo la empagliflozina o la liraglutida est\u00e1n indicadas para reducir el riesgo de muerte cardiovascular [2].<\/p>\n

De acuerdo con estas recomendaciones adaptadas, se desarrollaron nuevos algoritmos de tratamiento. En la figura 2<\/strong> [2] se ofrece una visi\u00f3n general de los pacientes con DMT2 y enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica (ECVA) o riesgo cardiovascular alto o muy alto.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Si se ha administrado un tratamiento previo sin f\u00e1rmacos, ahora est\u00e1 indicada la monoterapia con un inhibidor de SGLT-2 o un AR GLP-1 en primera l\u00ednea, y deben utilizarse f\u00e1rmacos con beneficios cardiovasculares demostrados. Si no se puede alcanzar el valor objetivo de HbA1c con este tratamiento, se recomienda la administraci\u00f3n adicional de metformina. En los pacientes tratados con metformina, debe utilizarse tambi\u00e9n un inhibidor de SGLT-2 o un AR GLP-1 [2].<\/p>\n

Si la HbA1c sigue estando por encima del valor objetivo a pesar de la combinaci\u00f3n del inhibidor de SGLT-2 o del GLP-1 RA con metformina, puede considerarse en primer lugar la administraci\u00f3n adicional de la otra clase, es decir, GLP-1 RA o inhibidor de SGLT-2. Si el paciente no toma GLP-1 RA, tambi\u00e9n es posible el uso de un inhibidor de la DPP-4. Otras opciones de tratamiento alternativas son la insulina basal, las glitazonas (excepto en pacientes con insuficiencia cardiaca) o las sulfonilureas [2].<\/p>\n

En los pacientes con DMT2 sin ASCVD o con riesgo cardiovascular moderado, la monoterapia con metformina est\u00e1 inicialmente indicada. Si esto no conduce a la consecuci\u00f3n del valor objetivo de HbA1c, pueden utilizarse inhibidores de la DPP-4, AR GLP-1, glitazonas y, si la tasa de filtraci\u00f3n glomerular estimada (TFGe) es adecuada, inhibidores de la SGLT-2. Si la HbA1c sigue estando por encima del valor objetivo, las otras tres opciones de tratamiento son posibles despu\u00e9s de un inhibidor de SGLT-2 o una glitazona. Sin embargo, despu\u00e9s de un inhibidor de la DPP-4 o un AR GLP-1, s\u00f3lo se recomiendan los inhibidores de la SGLT-2 o las glitazonas [2].<\/p>\n

Si aun as\u00ed no se alcanza el valor objetivo de HbA1c deseado, deber\u00e1 continuarse con la administraci\u00f3n adicional de otras clases de sustancias de acuerdo con las recomendaciones dadas. En \u00faltimo caso, puede considerarse el uso adicional de sulfonilureas (de \u00faltima generaci\u00f3n, con menor riesgo de hipoglucemia) o insulina basal (con menor riesgo de hipoglucemia) [2].<\/p>\n

Tratamiento de pacientes con DM para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca<\/h2>\n

Los pacientes con DM tienen entre dos y cinco veces m\u00e1s riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca [11]. Adem\u00e1s, el riesgo de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca y el riesgo de muerte por cualquier causa o por una causa cardiovascular aumentan en presencia de ambas afecciones [2]. En consecuencia, el riesgo de insuficiencia cardiaca tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta a la hora de tratar a los pacientes con DM. Se recomienda empagliflozina, dapagliflozina y canagliflozina para reducir el riesgo de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca, ya que todos los inhibidores de SGLT-2 mostraron datos correspondientes en los respectivos estudios de resultados [1,2].<\/p>\n

La metformina puede utilizarse en pacientes DM con insuficiencia cardiaca siempre que la TFGe sea estable y >30 mL\/min\/1,73 m\u00b2. Los AR GLP-1 y los inhibidores de la DPP-4 sitagliptina y linagliptina tienen un efecto neutro sobre el riesgo de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca y tambi\u00e9n pueden utilizarse en este contexto. La saxagliptina, por otro lado, no se recomienda debido a su efecto negativo sobre las tasas de hospitalizaci\u00f3n en pacientes con DM con insuficiencia cardiaca previa o con mayor riesgo de padecerla. La pioglitazona y la rosiglitazona tampoco deben utilizarse en este grupo de pacientes, ya que aumentan el riesgo de insuficiencia cardiaca. Puede considerarse el uso de insulina si existe una insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica avanzada con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida [2].<\/p>\n

Gesti\u00f3n de la ERC en la DMT2<\/h2>\n

La ERC que se desarrolla en el contexto de la DM es un importante problema de salud asociado al mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y debe tratarse en consecuencia. Sin embargo, datos recientes sugieren que algunos de los nuevos f\u00e1rmacos antihipergluc\u00e9micos orales tienen un efecto renal beneficioso. Por ejemplo, todos los inhibidores de SGLT-2 mostraron un beneficio renal como criterio de valoraci\u00f3n secundario en el respectivo ensayo de resultados cardiovasculares, y la canagliflozina tambi\u00e9n mostr\u00f3 superioridad sobre el placebo en el ensayo CREDENCE con un criterio de valoraci\u00f3n primario renal [1]. En consecuencia, se recomiendan los inhibidores de SGLT-2 para reducir la progresi\u00f3n de la enfermedad renal diab\u00e9tica si la TFGe es de 30 a <90 mL\/min\/1,73 m\u00b2. Adem\u00e1s, debe considerarse el tratamiento con el AR GLP-1 liraglutida o semaglutida si la TFGe es >30 mL\/min\/1,73 m\u00b2 [2].<\/p>\n

<\/h2>\n

\"\"<\/h2>\n

<\/h2>\n

En resumen: otras innovaciones importantes de las directrices del CES<\/h2>\n

Revascularizaci\u00f3n coronaria: <\/strong>La revascularizaci\u00f3n de los pacientes con enfermedad arterial coronaria puede realizarse en principio mediante un injerto de derivaci\u00f3n coronaria o una intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea. Como muestra un reciente metaan\u00e1lisis de 11 ensayos cl\u00ednicos aleatorizados con un total de 11.518 pacientes incluidos, el bypass aortocoronario se asocia a una menor mortalidad en general, especialmente en presencia de DM o de una mayor complejidad coronaria [12]. En consecuencia, seg\u00fan las directrices actuales de la ESC, en los pacientes con DM con enfermedad coronaria estable y anatom\u00eda adecuada para ambos procedimientos, debe preferirse la derivaci\u00f3n coronaria a medida que aumenta la complejidad de la progresi\u00f3n de la enfermedad. S\u00f3lo en la enfermedad de vaso \u00fanico o de rama con estenosis proximal de la rama interventricular anterior y arteria coronaria izquierda afectada con baja complejidad de la enfermedad, pueden hacerse buenas recomendaciones para ambos procedimientos [1,2].<\/p>\n

Valores objetivo individualizados para la tensi\u00f3n arterial: <\/strong>Las recomendaciones para el control de la tensi\u00f3n arterial se revisaron para tener m\u00e1s en cuenta los efectos de la edad y las comorbilidades existentes. En general, se recomienda tratar a todos los pacientes con DM con una tensi\u00f3n arterial de >140\/90 mmHg. Los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes con DM deben tener una tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica de >120 y <130 mmHg y los pacientes mayores de 65 a\u00f1os, de >130 y <140 mmHg. La presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica debe ser >70 y <80 mmHg. En funci\u00f3n de la presencia de otras enfermedades y de la tolerancia individual del tratamiento, estos valores objetivo pueden modificarse si es necesario [1,2].<\/p>\n

Nuevos valores objetivo para los l\u00edpidos seg\u00fan las categor\u00edas de riesgo cardiovascular:<\/strong> Los valores objetivo de l\u00edpidos se han ajustado para ser coherentes con las nuevas categor\u00edas de riesgo cardiovascular. As\u00ed, en los pacientes con DMT2 con riesgo cardiovascular moderado, debe alcanzarse un valor de LDL-C <2,6 mmol\/L (<100 mg\/dL). El valor objetivo para el riesgo alto es <1,8 mmol\/L (<70 mg\/dL) y para el riesgo muy alto es <1,4 mmol\/L (<55 mg\/dL), y en ambos casos la reducci\u00f3n del LDL-C debe ser al menos del 50%. Dependiendo del nivel de LDL-C, los pacientes de riesgo moderado y alto pueden tratarse generalmente con estatinas \u00b1 ezetimiba, mientras que en los de riesgo muy alto con niveles de LDL-C persistentemente elevados a pesar del tratamiento con estatinas, se recomienda un inhibidor de la PCSK9 [1,2].<\/p>\n

Aspirina en prevenci\u00f3n primaria:<\/strong> La nueva clasificaci\u00f3n de los factores de riesgo tambi\u00e9n puede ser \u00fatil para decidir cu\u00e1ndo es apropiado el uso de aspirina en prevenci\u00f3n primaria. Las recomendaciones son que puede considerarse en pacientes DM con riesgo cardiovascular alto o muy alto en ausencia de contraindicaciones claras. La aspirina no se recomienda en pacientes de riesgo moderado [1,2].<\/p>\n

<\/h2>\n

\"\"<\/h2>\n

<\/h2>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

La versi\u00f3n actual de las directrices de la ESC introduce una serie de innovaciones que tienen en cuenta la creciente evidencia procedente de cada vez m\u00e1s estudios disponibles. En primer lugar, se reclasific\u00f3 el riesgo cardiovascular, que a su vez constituye la base de otras recomendaciones. Adem\u00e1s, se incluy\u00f3 en las directrices la interpretaci\u00f3n de los estudios de resultados cardiovasculares en el tratamiento de la DMT2, centr\u00e1ndose as\u00ed en el tratamiento y la prevenci\u00f3n de las enfermedades cardiovasculares. En este contexto, la metformina se reposicion\u00f3 en el tratamiento de la DMT2 y el uso de inhibidores de SGLT-2 y AR GLP-1 se ajust\u00f3 en consecuencia en la primera l\u00ednea de tratamiento. Adem\u00e1s, se han elaborado nuevas recomendaciones para el tratamiento con inhibidores de SGLT-2 y AR GLP-1 para ralentizar el deterioro de la funci\u00f3n renal en pacientes con DMT2 y ERC. Adem\u00e1s, se produjeron cambios en cuanto a la selecci\u00f3n de t\u00e9cnicas de revascularizaci\u00f3n, una individualizaci\u00f3n de los valores objetivo de presi\u00f3n arterial, los valores objetivo de l\u00edpidos con recomendaciones para el uso de inhibidores de la PCSK9, as\u00ed como el papel de la aspirina en la prevenci\u00f3n primaria. En definitiva, no s\u00f3lo se trataba de una actualizaci\u00f3n de las directrices existentes, sino que sobre todo se ten\u00edan en cuenta un gran n\u00famero de aspectos individuales relacionados con el paciente.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • Las directrices actuales de la ESC dividen a los pacientes con DMT2 en tres categor\u00edas de riesgo: riesgo cardiovascular moderado, alto y muy alto.<\/li>\n
  • La metformina s\u00f3lo debe utilizarse como tratamiento de primera l\u00ednea en pacientes con DMT2 con sobrepeso, sin enfermedad cardiovascular y con un riesgo cardiovascular moderado.<\/li>\n
  • Para el riesgo cardiovascular alto o muy alto, se recomiendan los inhibidores SGLT-2 o los AR GLP-1 en primera l\u00ednea para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y renales, con empagliflozina y liraglutida indicados adicionalmente para reducir el riesgo de muerte cardiovascular.<\/li>\n
  • Se recomienda el uso de inhibidores de SGLT-2 para reducir el riesgo de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca.<\/li>\n
  • Las directrices actuales de la ERA-EDTA recomiendan el uso de inhibidores de SGLT-2 como monoterapia o terapia combinada en pacientes con DMT2 y ERC, en funci\u00f3n de la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento previo.<\/li>\n<\/ul>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Grant PJ, Cosentino F: Directrices de la ESC 2019 sobre diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares elaboradas en colaboraci\u00f3n con la EASD. Eur Heart J, 2019. 40(39): 3215-3217.<\/li>\n
    2. Cosentino F, et al.: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J, 2019.<\/li>\n
    3. Sarafidis P, et al.: Inhibidores SGLT-2 y agonistas del receptor GLP-1 para la nefroprotecci\u00f3n y cardioprotecci\u00f3n en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad renal cr\u00f3nica. Una declaraci\u00f3n de consenso de los grupos de trabajo EURECA-m y DIABESIDAD de la ERA-EDTA. Nephrol Dial Transplant, 2019. 34(2): 208-230.<\/li>\n
    4. Sarwar N, et al: Diabetes mellitus, concentraci\u00f3n de glucosa en sangre en ayunas y riesgo de enfermedad vascular: un metaan\u00e1lisis colaborativo de 102 estudios prospectivos. Lancet, 2010. 375(9733): 2215-2222.<\/li>\n
    5. Rawshani A, et al: Exceso de mortalidad y enfermedades cardiovasculares en adultos j\u00f3venes con diabetes tipo 1 en relaci\u00f3n con la edad de inicio: un estudio de cohortes a escala nacional basado en registros. Lancet, 2018. 392(10146): 477-486.<\/li>\n
    6. Sattar N, et al: Edad al diagn\u00f3stico de la diabetes mellitus tipo 2 y asociaciones con los riesgos cardiovasculares y de mortalidad. Circulation, 2019. 139(19): 2228-2237.<\/li>\n
    7. Williams B, et al, 2018 ESC\/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Revista europea del coraz\u00f3n, 2018. 39(33): 3021-3104.<\/li>\n
    8. Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2015. 373(22):  2117-2128.<\/li>\n
    9. Marso SP, et al: Liraglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med, 2016. 375(4): 311-322.<\/li>\n
    10. Grupo de estudio prospectivo de la diabetes del Reino Unido. Efecto del control intensivo de la glucemia con metformina sobre las complicaciones en pacientes con sobrepeso y diabetes tipo 2 (UKPDS 34). Lancet, 1998. 352(9131): 854-865.<\/li>\n
    11. Nichols GA, et al: La incidencia de la insuficiencia cardiaca congestiva en la diabetes tipo 2: una actualizaci\u00f3n. Diabetes Care, 2004. 27(8): 1879-1884.<\/li>\n
    12. Head SJ, et al: Mortalidad tras el bypass coronario frente a la intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea con stent para la enfermedad arterial coronaria: un an\u00e1lisis conjunto de datos de pacientes individuales. Lancet, 2018. 391(10124): 939-948.<\/li>\n
    13. Lehmann R: Comunicaci\u00f3n personal del Prof. R. Lehmann – Presidente del grupo de trabajo SGED\/SSED.<\/li>\n
    14. Neal B, et al: Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. The New England journal of medicine, 2017. 377(7): 644-657.<\/li>\n
    15. Wiviott SD et al: Dapagliflozina y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. The New England journal of medicine, 2019. 380(4): 347-357.<\/li>\n
    16. Husain M, et al: Semaglutida oral y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. The New England journal of medicine, 2019. 381(9): 841-851.<\/li>\n
    17. Gerstein HC, et al: Dulaglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2 (REWIND): un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Lancet (Londres, Inglaterra), 2019. 394(10193): 121-130.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La diabetes tipo 2 se asocia a un mayor riesgo tanto de eventos cardiovasculares como de desarrollo de enfermedad renal cr\u00f3nica. Por ello, estos aspectos se est\u00e1n introduciendo cada vez…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":93845,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Diabetes tipo 2","footnotes":""},"category":[11324,11296,11352,11478,11377,11552],"tags":[11662],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-323039","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-contenido-para-socios","category-endocrinologia-y-diabetologia","category-formacion-continua","category-nefrologia","category-rx-es","tag-diabetes-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-13 14:26:24","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/323039","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=323039"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/323039\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/93845"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=323039"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=323039"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=323039"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=323039"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}