{"id":323157,"date":"2018-03-02T01:00:00","date_gmt":"2018-03-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-desafiante\/"},"modified":"2018-03-02T01:00:00","modified_gmt":"2018-03-02T00:00:00","slug":"diagnostico-desafiante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-desafiante\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico desafiante"},"content":{"rendered":"

La dispepsia funcional es frecuente y limita gravemente la calidad de vida. El diagn\u00f3stico se basa primero en una anamnesis minuciosa. Si no hay s\u00edntomas de alarma acompa\u00f1antes, puede iniciarse una terapia emp\u00edrica.<\/strong><\/p>\n

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La dispepsia funcional (DF), junto con el s\u00edndrome del intestino irritable, es uno de los trastornos gastrointestinales funcionales m\u00e1s comunes y est\u00e1 muy extendida entre la poblaci\u00f3n general. La prevalencia en todo el mundo es del 10-30% [1], y el 2-5% de todas las consultas al m\u00e9dico de cabecera se deben a quejas de dispepsia funcional. Con una esperanza de vida normal, la enfermedad provoca un deterioro duradero de la calidad de vida. Los pacientes afectados se quejan de molestias abdominales superiores persistentes o recurrentes. El diagn\u00f3stico de la DF se realiza en ausencia de una etiolog\u00eda org\u00e1nica, sist\u00e9mica o metab\u00f3lica en las investigaciones rutinarias. A pesar de las muchas nuevas opciones de tratamiento, hasta ahora no existe un r\u00e9gimen de tratamiento uniforme. El cuadro cl\u00ednico heterog\u00e9neo y el desarrollo multifactorial de la dispepsia funcional requieren una gesti\u00f3n terap\u00e9utica individualizada y adaptada al paciente.<\/p>\n

Definici\u00f3n<\/h2>\n

El t\u00e9rmino “dispepsia” engloba un complejo sintom\u00e1tico de molestias heterog\u00e9neas del abdomen superior. Las molestias disp\u00e9pticas que a\u00fan no han sido objeto de un diagn\u00f3stico m\u00e1s profundo suelen denominarse “dispepsia de origen poco claro”. En ausencia de una causa org\u00e1nica detectable, se diagnostica “dispepsia funcional”. La dispepsia funcional se define actualmente mediante los criterios de Roma IV (tab. 1),<\/strong> que dividen la enfermedad en dos subgrupos: el s\u00edndrome de malestar postprandial (SPP) y el s\u00edndrome de dolor epig\u00e1strico (SDPE). El SDP se caracteriza por una sintomatolog\u00eda dependiente de la comida con plenitud postprandial y una sensaci\u00f3n prematura de saciedad, acompa\u00f1ada en ocasiones de dolor postprandial. El SPI se caracteriza por los s\u00edntomas de dolor epig\u00e1strico y ardor epig\u00e1strico, que no dependen exclusivamente de las comidas. Otros s\u00edntomas que pueden aparecer son n\u00e1useas, con menor frecuencia v\u00f3mitos, flatulencia o en unos pocos casos p\u00e9rdida de peso.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

La base del diagn\u00f3stico es una anamnesis y una exploraci\u00f3n f\u00edsica estructuradas y precisas. Durante la anamnesis, debe concederse especial importancia al interrogatorio sobre enfermedades preexistentes, uso de medicamentos (especialmente AINE), operaciones abdominales previas y s\u00edntomas de alarma (resumen 1)<\/strong>.<\/p>\n

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En pacientes con molestias disp\u00e9pticas de reciente aparici\u00f3n sin s\u00edntomas de alarma, puede iniciarse inicialmente una terapia emp\u00edrica orientada a los s\u00edntomas [1]. Por desgracia, la presencia de s\u00edntomas de alarma por s\u00ed sola no es un criterio adecuado para distinguir una g\u00e9nesis funcional u org\u00e1nica de los s\u00edntomas disp\u00e9pticos. Para excluir los posibles diagn\u00f3sticos diferenciales (resumen 2)<\/strong>, antes de diagnosticar una DF deben realizarse, como m\u00ednimo, un examen cl\u00ednico, una anal\u00edtica sangu\u00ednea b\u00e1sica (hemograma, bioqu\u00edmica incluyendo bilis, alk Phos, P-amilasa, CRP, TSH), una ecograf\u00eda abdominal y, en la mayor\u00eda de los casos, una esofago-gastro-duodenoscopia (OGD) con toma de biopsias (corpus, antro y duodeno).<\/p>\n

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En funci\u00f3n de la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, se toma una decisi\u00f3n sobre los diagn\u00f3sticos complementarios. Un n\u00famero no desde\u00f1able de pacientes con DF presentan s\u00edntomas de reflujo. En estos pacientes, puede realizarse una medici\u00f3n de la acidez mediante una pH-metr\u00eda de impedancia de 24 horas o una c\u00e1psula Bravo insertada endosc\u00f3picamente para diferenciar la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico no erosiva (ERNE). Adem\u00e1s, puede observarse un retraso en el vaciado g\u00e1strico en hasta una cuarta parte de los afectados de dispepsia funcional [2]. Existen varias pruebas diagn\u00f3sticas para evaluar el trastorno del vaciado g\u00e1strico. La regla de oro es realizar una gammagraf\u00eda de vaciado g\u00e1strico, midiendo el tiempo de vaciado de una comida s\u00f3lida de prueba estandarizada. La prueba del 13C en el aliento es un m\u00e9todo alternativo de medici\u00f3n no radiactivo. Aqu\u00ed puede medirse el vaciado g\u00e1strico de comidas de prueba s\u00f3lidas y l\u00edquidas. Los estudios demuestran que la importancia de los resultados es comparable a la de la gammagraf\u00eda [3].<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

La patogenia de la dispepsia funcional es multifactorial (Fig. 1)<\/strong>. Una gastroenteritis precedente se reconoce ahora sin duda como un factor de riesgo. Norovirus, Giardia lamblia, Salmonella, Escherichia coli y Campylobacter fueron identificados como pat\u00f3genos importantes. El papel de la infecci\u00f3n por Helicobacter pylori en el desarrollo de los s\u00edntomas de la dispepsia funcional se eval\u00faa actualmente de forma diferente. Los metaan\u00e1lisis han demostrado que una cierta proporci\u00f3n de pacientes con DF se benefician de la terapia de erradicaci\u00f3n de H.p.. Seg\u00fan el consenso actual de Kioto y los criterios de Roma IV, ahora se recomienda hacer un diagn\u00f3stico separado de dispepsia asociada a H.p. en pacientes que se benefician permanentemente s\u00f3lo de la terapia de erradicaci\u00f3n con respecto a sus molestias disp\u00e9pticas [4]. Los s\u00edntomas disp\u00e9pticos son hereditarios. Se supone que ciertos factores gen\u00e9ticos, como un polimorfismo de los genes GNbeta C825T o CCK-AR, desempe\u00f1an un papel importante. Estudios recientes demuestran que el malestar psicol\u00f3gico, especialmente los trastornos de ansiedad, est\u00e1n asociados a la DF y pueden tanto preceder como seguir a la aparici\u00f3n de la enfermedad [5]. Se atribuye a la hipersensibilidad visceral un papel central en la fisiopatolog\u00eda de las enfermedades gastrointestinales funcionales. Se ha observado hipersensibilidad gastroduodenal a est\u00edmulos qu\u00edmicos (pH, l\u00edpidos) y mec\u00e1nicos (est\u00edmulos de estiramiento) en pacientes con FD [6]. Adem\u00e1s, en algunos de los pacientes afectados puede observarse un retraso del vaciado g\u00e1strico [2] y una alteraci\u00f3n del reflejo de acomodaci\u00f3n del fondo g\u00e1strico [5]. Uno de los nuevos descubrimientos m\u00e1s importantes es la respuesta inflamatoria en el duodeno. Actualmente se considera que esto desempe\u00f1a un papel clave en el desarrollo de la enfermedad. Numerosos estudios han demostrado eosinofilia duodenal y un mayor n\u00famero de mastocitos en pacientes con dispepsia funcional [7].<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

La terapia de la dispepsia funcional debe comenzar siempre con una discusi\u00f3n terap\u00e9utica detallada. Adem\u00e1s de un diagn\u00f3stico claro e informaci\u00f3n sobre la naturaleza benigna de la DF (“tranquilizaci\u00f3n”), es sobre todo importante tomarse en serio las quejas del paciente y no presentar la enfermedad como una afecci\u00f3n inofensiva. Los pacientes pueden beneficiarse de cambios en el estilo de vida y en la dieta. Adem\u00e1s de aumentar el ejercicio, se recomienda hacer comidas peque\u00f1as y regulares, evitar los alimentos picantes o muy grasos y evitar en gran medida la cafe\u00edna y el alcohol. Adem\u00e1s, deben evitarse los antiinflamatorios no esteroideos y dejar de fumar.<\/p>\n

Si es posible, se utilizan diferentes grupos de f\u00e1rmacos para tratar la dispepsia funcional. En general, puede recomendarse seleccionar el f\u00e1rmaco primario utilizado orientado a los s\u00edntomas en funci\u00f3n del subgrupo existente.<\/p>\n

Entre los medicamentos a base de plantas, destaca Iberogast\u00ae, un fitof\u00e1rmaco basado en una combinaci\u00f3n de nueve hierbas medicinales. Produce una mejora de la motilidad g\u00e1strica y una relajaci\u00f3n del fondo g\u00e1strico [8]. Un gran ensayo controlado con placebo mostr\u00f3 una respuesta significativa de los s\u00edntomas en el grupo del f\u00e1rmaco en comparaci\u00f3n con el grupo de control. Iberogast es muy popular entre los pacientes por su composici\u00f3n a base de plantas. Por lo tanto, tambi\u00e9n la recomendamos como terapia de primera l\u00ednea y debido a la pr\u00e1ctica ausencia de efectos secundarios. El tratamiento supresor de la acidez con un inhibidor de la bomba de protones se utiliza ampliamente [9], y los pacientes con s\u00edndrome de dolor epig\u00e1strico se benefician m\u00e1s de la terapia que los pacientes en los que el dolor epig\u00e1strico no es un s\u00edntoma dominante. El inhibidor de la bomba de protones debe utilizarse en una dosis est\u00e1ndar simple, por ejemplo pantoprazol 20 mg\/d\u00eda, durante seis semanas. Para evitar un rebote \u00e1cido, puede ser \u00fatil reducir progresivamente la terapia a dosis m\u00e1s altas. En el s\u00edndrome de distr\u00e9s postprandial, los pacientes suelen beneficiarse m\u00e1s inicialmente de la terapia con un procin\u00e9tico, sobre todo si hay gastroparesia. Por ejemplo, se puede utilizar el antiem\u00e9tico potenciador de la motilidad domperidona [9] o “fuera de etiqueta” el enteroquin\u00e9tico prucaloprida, que tambi\u00e9n utilizamos con frecuencia para el estre\u00f1imiento. Los f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos, especialmente los antidepresivos, se utilizan a menudo para tratar el dolor abdominal en pacientes con DF. Grandes estudios prospectivos multic\u00e9ntricos pudieron demostrar la superioridad del tric\u00edclico amitriptilina sobre el ISRS escitalopram [10]. La terapia visceral con amitriptilina debe iniciarse siempre con una dosis baja, por ejemplo 10-25 mg\/d, ya que suele ser suficiente para el tratamiento del dolor. Si no hay mejor\u00eda tras un aumento de la dosis hasta un m\u00e1ximo de 100 mg, est\u00e1 indicado un cambio de terapia.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

La dispepsia funcional, tambi\u00e9n conocida como “est\u00f3mago irritable”, es una de las dolencias gastrointestinales m\u00e1s comunes con las que los pacientes consultan a su m\u00e9dico de familia. La enfermedad se manifiesta con molestias recurrentes en el abdomen superior y suele asociarse a una reducci\u00f3n considerable de la calidad de vida de los afectados. Debido a los s\u00edntomas heterog\u00e9neos e inespec\u00edficos, encontrar un diagn\u00f3stico suele ser un reto particular. La patog\u00e9nesis de la dispepsia funcional es compleja y, a pesar de los nuevos e importantes hallazgos de los \u00faltimos a\u00f1os, a\u00fan no se comprende del todo. Los s\u00edntomas variables y la fisiopatolog\u00eda multifactorial requieren una gesti\u00f3n terap\u00e9utica individual y orientada a los s\u00edntomas.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La dispepsia funcional es una afecci\u00f3n com\u00fan y grave que se asocia a una reducci\u00f3n significativa de la calidad de vida.<\/li>\n
  • Diagn\u00f3sticamente, una anamnesis detallada es fundamental. En caso de molestias disp\u00e9pticas sin s\u00edntomas de alarma acompa\u00f1antes, puede iniciarse una terapia emp\u00edrica; en todos los dem\u00e1s casos, est\u00e1 indicada una esofagogastroduodenoscopia para una mayor aclaraci\u00f3n.<\/li>\n
  • Una buena relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente y medidas generales como un cambio en la dieta y dejar de fumar pueden conducir a una remisi\u00f3n significativa de los s\u00edntomas.<\/li>\n
  • Iberogast\u00ae (3\u00d7 20-30 gotas) es una terapia de primera l\u00ednea eficaz y bien tolerada. Alternativamente, en secuencia o en combinaci\u00f3n, seg\u00fan el subgrupo, se recomiendan los inhibidores de la bomba de protones para el s\u00edndrome de dolor epig\u00e1strico (SDPE) y los procin\u00e9ticos para el s\u00edndrome de malestar postprandial (SPP).<\/li>\n
  • Si los s\u00edntomas son refractarios, puede iniciarse una terapia visceroanalg\u00e9sica con dosis bajas de amitriptilina (empezar con 1\u00d7 10-25 mg antes de acostarse).<\/li>\n<\/ul>\n

    Literatura:<\/p>\n

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    1. Talley N, Ford A: Dispesia funcional. N Engl J Med 2015; 373: 1853-1863.<\/li>\n
    2. Haag S, et al.: Patrones sintom\u00e1ticos en la dispepsia funcional y el s\u00edndrome del intestino irritable: relaci\u00f3n con las alteraciones del vaciado g\u00e1strico y la respuesta a un reto nutritivo y en consultantes y no consultantes. Gut 2004; 53: 1445-1451.<\/li>\n
    3. Szarka LA, et al: Una prueba de aliento con is\u00f3topos estables con una comida est\u00e1ndar para el vaciado g\u00e1strico anormal de s\u00f3lidos en la cl\u00ednica y en la investigaci\u00f3n. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 635-643.<\/li>\n
    4. Fan K, Talley N: Dispepsia funcional y eosinofilia duodenal: un nuevo modelo. J Dig Dis 2017; 18(12): 667-677.<\/li>\n
    5. Ly HG, et al: La ansiedad aguda y los trastornos de ansiedad se asocian con una alteraci\u00f3n de la acomodaci\u00f3n g\u00e1strica en pacientes con dispepsia funcional. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13(9): 1584-1591.<\/li>\n
    6. Lee KJ, et al: Fisiopatolog\u00eda de la dispepsia funcional. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18(4): 707-716.<\/li>\n
    7. Vanheel H, et al: Alteraci\u00f3n de la integridad de la mucosa duodenal e inflamaci\u00f3n de bajo grado en la dispepsia funcional. Gut 2014; 63(2): 262-271.<\/li>\n
    8. Pilichiewicz AN, et al: Efectos del iberogast sobre el volumen g\u00e1strico proximal, la motilidad antropiloroduodenal y el vaciado g\u00e1strico en hombres sanos. Am J Gastroenterol 2007; 102(6): 1276-1283.<\/li>\n
    9. Moayyedi P, et al: Intervenciones farmacol\u00f3gicas para la dispepsia no ulcerosa. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD001960.<\/li>\n
    10. Talley N, et al: Efecto de la amitriptilina y el escitalopram en la dispepsia funcional: un estudio multic\u00e9ntrico, aleatorizado y controlado. Gastroenterolog\u00eda 2015; 149: 340-349.<\/li>\n
    11. Stangehellini V, et al: Trastornos gastroduodenales. Gastroenterolog\u00eda 2016; 150: 1380-1392.<\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(2): 15-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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