{"id":323772,"date":"2022-12-17T01:00:00","date_gmt":"2022-12-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-holistico-con-vistas-a-los-efectos-cardiorrenales\/"},"modified":"2023-03-27T11:09:43","modified_gmt":"2023-03-27T09:09:43","slug":"tratamiento-holistico-con-vistas-a-los-efectos-cardiorrenales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-holistico-con-vistas-a-los-efectos-cardiorrenales\/","title":{"rendered":"Tratamiento hol\u00edstico con vistas a los efectos cardiorrenales"},"content":{"rendered":"

El documento de posici\u00f3n 2022 de la Asociaci\u00f3n Americana de Diabetes <\/em>(ADA) y la Asociaci\u00f3n Europea para el Estudio de la Diabetes<\/em> (EASD) propone aplicar un enfoque de tratamiento hol\u00edstico y multimodal en la gesti\u00f3n de la diabetes de tipo 2, orientado hacia una perspectiva que abarque toda la vida. El estado cardiorrenal de los pacientes se tiene en cuenta en la selecci\u00f3n del tratamiento farmacol\u00f3gico.<\/strong><\/p>\n

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Las recomendaciones consensuadas abogan por un enfoque de la atenci\u00f3n integrada para la diabetes tipo 2 que tambi\u00e9n tenga en cuenta las enfermedades concomitantes, los determinantes sociales, las barreras a la atenci\u00f3n y las preferencias individuales (Fig. 1 <\/span>) [1]. El objetivo general del tratamiento de la diabetes de tipo 2 es mantener la calidad de vida y evitar complicaciones. El control del peso es un componente importante del tratamiento integral de la diabetes. Adem\u00e1s de una dieta equilibrada, debe asegurarse un ejercicio suficiente. Numerosos estudios cient\u00edficos demuestran que las medidas para promover la autogesti\u00f3n de la diabetes pueden mejorar el control gluc\u00e9mico y otros resultados relevantes y reducir las hospitalizaciones y la mortalidad por cualquier causa. La aplicaci\u00f3n de un estilo de vida que promueva la salud debe mantenerse en paralelo a las terapias farmacol\u00f3gicas. Hoy en d\u00eda, adem\u00e1s de la metformina, los inhibidores SGLT-2 y los agonistas del receptor GLP-1 en particular son pilares importantes de la farmacoterapia. Las sulfonilureas y los inhibidores de la DPP-4 han perdido importancia en comparaci\u00f3n con el pasado [1].<\/p>\n

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El tratamiento con metformina sola suele ser insuficiente<\/h2>\n

Para la mayor\u00eda de los diab\u00e9ticos, la metformina sigue siendo la terapia de “<\/span>primera l\u00ednea“<\/span> para el tratamiento de la hiperglucemia. Adem\u00e1s de la eficacia reductora de la glucosa y el bajo riesgo de hipoglucemia, apenas hay que preocuparse por el aumento de peso y los costes son bajos. Sin embargo, la monoterapia con metformina a menudo no es suficiente para mantener los niveles de glucosa en sangre dentro del intervalo objetivo. Para la selecci\u00f3n de otros agentes como complementos, la eficacia reductora de la glucosa en relaci\u00f3n con el perfil de efectos secundarios es un criterio importante. Lo mismo se aplica si deben utilizarse otras clases de f\u00e1rmacos debido a contraindicaciones o intolerancia [2,3]. El documento de consenso de la ADA\/EASD se\u00f1ala que debe prestarse especial atenci\u00f3n a los subgrupos de pacientes para los que la hipoglucemia es especialmente peligrosa, como los ancianos y los fr\u00e1giles, a la hora de seleccionar la medicaci\u00f3n antihipergluc\u00e9mica. Cuando se utilicen sulfonilureas o insulina, es aconsejable considerar valores objetivo menos estrictos o un cambio de terapia en tales situaciones. En particular, los diab\u00e9ticos con un mayor riesgo de enfermedades cardiorrenales pueden beneficiarse enormemente de los efectos cardioprotectores y nefroprotectores de las modernas clases de sustancias de los inhibidores de SGLT-2 (SGLT-2-i) y los agonistas de los receptores de GLP-1 (GLP-1-RA). Por lo tanto, seg\u00fan las recomendaciones consensuadas de la ADA\/EASD, a todos los diab\u00e9ticos con enfermedad renal cr\u00f3nica (eGFR <60 ml\/min por 1,73m2<\/sup> o cociente alb\u00famina creatinina >3,0 mg\/mmol) se les debe ofrecer un SGLT-2-i o un GLP-1-RA.<\/p>\n

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GLP-1-RA y SGLT-2-i: valor a\u00f1adido mediante un beneficio adicional organoprotector<\/h2>\n

En pacientes con insuficiencia cardiaca (HFrEF y HFpEF)* se recomienda el uso de un SGLT-2-i. Las comparaciones metaanal\u00edticas de los ensayos de resultados cardiovasculares (CVOT) que evaluaron el SGLT-2-i confirmaron que esta clase de agentes redujo los MACE (infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular), la hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca y un criterio de valoraci\u00f3n renal compuesto en la comparaci\u00f3n con placebo [4,5]. El mecanismo de acci\u00f3n del SGLT-2-i consiste en aumentar la excreci\u00f3n renal de glucosa mediante la inhibici\u00f3n del cotransportador sodio-glucosa-2 (SGLT-2) en el t\u00fabulo proximal del ri\u00f1\u00f3n, a trav\u00e9s del cual se reabsorbe el 90% de la glucosa filtrada glomerularmente [6]. Con respecto al GLP-1-RA, un metaan\u00e1lisis de los CVOT relevantes demostr\u00f3 la superioridad placebo de esta clase de sustancias con respecto a los MACE y sus componentes individuales, as\u00ed como con respecto a un criterio de valoraci\u00f3n renal compuesto (incluida la albuminuria) [7]. Los agonistas de los receptores de GLP-1 imitan la acci\u00f3n de la hormona end\u00f3gena GLP-1 (p\u00e9ptido similar al glucag\u00f3n-1), que estimula la liberaci\u00f3n de insulina dependiente de la glucosa a partir de las c\u00e9lulas \u03b2 pancre\u00e1ticas y suprime la secreci\u00f3n de glucag\u00f3n. El GLP-1 tambi\u00e9n provoca un retraso en el vaciado g\u00e1strico y la inhibici\u00f3n del apetito, lo que contribuye a la p\u00e9rdida de peso [6].<\/p>\n

* HFrEF=insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida, HFpEF=insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n preservada<\/em><\/span><\/p>\n

Las terapias combinadas ofrecen ventajas<\/h2>\n

El uso precoz de combinaciones de f\u00e1rmacos permite un control m\u00e1s estricto de la glucemia que la monoterapia con los f\u00e1rmacos por separado. Por lo tanto, las terapias combinadas est\u00e1n indicadas en aquellos cuyos niveles de HbA1c<\/sub> >est\u00e1n un 1,5% por encima del objetivo (\u226570 mmol\/mol para la mayor\u00eda) [3]. Especialmente en adultos j\u00f3venes con diabetes tipo 2, debe buscarse un control gluc\u00e9mico inmediato y sostenido siempre que sea posible para reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la diabetes a lo largo de la vida. Las recomendaciones de la ADA\/EASD especifican una HbA1c<\/sub><53 mmol\/mol como valor objetivo. Adem\u00e1s, seg\u00fan los conocimientos actuales, la fisiopatolog\u00eda del da\u00f1o microvascular y macrovascular tiene m\u00e1s en com\u00fan de lo que se supon\u00eda, lo que sugiere que la prevenci\u00f3n de la enfermedad microvascular tambi\u00e9n contribuye a reducir las complicaciones macrovasculares a largo plazo [9]. Cada vez hay m\u00e1s pruebas del beneficio potencial del tratamiento combinado con un SGLT-2-i y un AR GLP-1. Un an\u00e1lisis post-hoc de los datos del Estudio de Exenatida para la Reducci\u00f3n de los Eventos Cardiovasculares<\/em> (EXSCEL) sugiere que la combinaci\u00f3n de exenatida (una vez a la semana) con un SGLT-2-i reduce la mortalidad por todas las causas y aten\u00faa el descenso de la TFGe en comparaci\u00f3n con el tratamiento con exenatida como monoterapia [10].<\/p>\n

Con todas las terapias combinadas, es importante tener en cuenta las interacciones medicamentosas y comprobar que se sigue manteniendo la adherencia ante un plan de tratamiento m\u00e1s complejo. En este sentido, el uso de combinaciones fijas ha demostrado su eficacia.<\/p>\n

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Eval\u00fae la terapia regularmente y aj\u00fastela si es necesario<\/h2>\n

La respuesta al tratamiento debe revisarse a intervalos regulares, tanto en t\u00e9rminos de eficacia (HbA1c<\/sub>, peso) como de seguridad y efectos protectores de los \u00f3rganos. Aunque la mayor\u00eda de los diab\u00e9ticos requieren una intensificaci\u00f3n del tratamiento hipoglucemiante a medida que progresan, algunos pueden necesitar reducir o interrumpir la medicaci\u00f3n, ya sea por razones de eficacia o debido a los efectos secundarios, o cuando es necesario ajustar los objetivos de glucemia debido a cambios en las circunstancias cl\u00ednicamente relevantes (por ejemplo, desarrollo de enfermedades concomitantes o cambios relacionados con la edad). Si los niveles de HbA1c<\/sub> est\u00e1n por debajo de 48 mmol\/mol (6,5%) o muy por debajo del objetivo individual de glucemia, deben suspenderse o reducirse las dosis de los medicamentos asociados a un mayor riesgo de hipoglucemia.<\/p>\n

El papel de la insulina en el tratamiento de la diabetes de tipo 2<\/h2>\n

La principal ventaja del tratamiento con insulina es que reduce la glucemia de forma dependiente de la dosis y es eficaz para casi cualquier grado de hiperglucemia. Los retos incluyen la titulaci\u00f3n para una eficacia \u00f3ptima de la insulina, la necesidad de un control regular de la glucosa, el riesgo de hipoglucemia y el posible aumento de peso. Las distintas insulinas disponibles en el mercado difieren principalmente en su efecto de reagudizaci\u00f3n y de pico. La NPH y los an\u00e1logos modernos de insulina de acci\u00f3n prolongada est\u00e1n disponibles como insulinas de acci\u00f3n prolongada. Tanto la insulina glargina U100 como la insulina degludec han demostrado seguridad cardiovascular en CVOT espec\u00edficos [11,12]. Seg\u00fan las recomendaciones consensuadas, los an\u00e1logos de insulina de acci\u00f3n prolongada deben preferirse a la insulina NPH para el tratamiento con insulina basal, especialmente por el menor riesgo de hipoglucemia nocturna [13]. Es extremadamente importante una educaci\u00f3n exhaustiva sobre el autocontrol de los niveles de glucosa, as\u00ed como sobre nutrici\u00f3n, autodosificaci\u00f3n de insulina y t\u00e9cnica de inyecci\u00f3n. En este contexto, tambi\u00e9n es importante abordar c\u00f3mo se puede prevenir o tratar la hipoglucemia [2,3]. La monitorizaci\u00f3n continua de la glucosa (MCG) puede ser muy \u00fatil para los diab\u00e9ticos de tipo 2 insulinodependientes [16]. Existen jeringuillas precargadas, autoinyectores e insufladores intranasales para la administraci\u00f3n de glucag\u00f3n en hipoglucemias graves [14].<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Davies MJ, et al.: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2022; 45(11): 2753\u20132786.<\/li>\n
  2. Davies MJ, et al.: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2018; 61: 2461\u20132498.<\/li>\n
  3. Buse JB, et al.: 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2020; 63: 221\u2013228.<\/li>\n
  4. McGuire DK, et al.: Association of SGLT2 inhibitors with cardiovascular and kidney outcomes in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. JAMA Cardiol 2021; 6: 148\u2013158.<\/li>\n
  5. Giugliano D, et al.: Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors for the prevention of cardiorenal outcomes in type 2 diabetes: an updated meta-analysis. Diabetes Obes Metab 2021; 23: 1672\u20131676.<\/li>\n
  6. Nationale Versorgungsleitlinie (NVL), Typ-2-Diabetes, 2. Auflage \u2013 Teilpublikation, www.leitlinien.de\/themen\/diabetes\/2-auflage\/kapitel-2, (\u00faltima consulta 24.11.2022)<\/li>\n
  7. Lee MMY, et al.: Cardiovascular and mortality outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis with the FREEDOM cardiovascular outcomes trial. Diabetes Metab Syndr 2022; 16: 102382<\/li>\n
  8. Cham\u00e1n AM, et al.: Effect of the glucagon-like peptide-1 receptor agonists semaglutide and liraglutide on kidney outcomes in patients with type 2 diabetes: pooled analysis of SUSTAIN 6 and LEADER. Circulation 2022; 145: 575\u2013585.<\/li>\n
  9. Brownrigg JRW, et al.: Microvascular disease and risk of cardiovascular events among individuals with type 2 diabetes: a population-level cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4: 588\u2013597.<\/li>\n
  10. Clegg LE, et al.: Effects of exenatide and open-label SGLT2 inhibitor treatment, given in parallel or sequentially, on mortality and cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: insights from the EXSCEL trial. Cardiovasc Diabetol 2019; 18: 138.<\/li>\n
  11. Marso SP, et al.; DEVOTE Study Group. Efficacy and safety of degludec versus glargine in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017; 377: 723\u2013732.<\/li>\n
  12. Gerstein HC, et al.: ORIGIN Trial Investigators. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012; 367: 319\u2013328.<\/li>\n
  13. Madenidou AV, et al.: Comparative benefits and harms of basal insulin analogues for type 2 diabetes: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med 2018; 169: 165\u2013174.<\/li>\n
  14. Lowe RN, Williams B, Claus LW: Diabetes: how to manage patients experiencing hypoglycaemia. Drugs Context 2022; 11: 2021-9-11<\/li>\n
  15. Kanaley JA, et al.: Exercise\/physical activity in individuals with type 2 diabetes: a consensus statement from the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 2022; 54: 353\u2013368.<\/li>\n
  16. Draznin B, et al.; American Diabetes Association Professional Practice Committee. 7. Diabetes technology: Standards of Medical Care in Diabetes \u20132022. Diabetes Care 2022; 45(Suppl. 1): S97\u2013S112<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2022; 21(4): 24\u201325<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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