{"id":323797,"date":"2023-01-06T09:37:31","date_gmt":"2023-01-06T08:37:31","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/asma-bronquial-leve\/"},"modified":"2023-01-12T14:08:10","modified_gmt":"2023-01-12T13:08:10","slug":"asma-bronquial-leve","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/asma-bronquial-leve\/","title":{"rendered":"Asma bronquial leve"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>El asma bronquial es una enfermedad heterog\u00e9nea y multifactorial caracterizada por la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica de las v\u00edas respiratorias y la hiperreactividad bronquial. No s\u00f3lo los s\u00edntomas, sino tambi\u00e9n la obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias es variable en el tiempo y en intensidad. Los s\u00edntomas de las exacerbaciones pueden ser leves o graves y pueden conducir a la muerte sin un tratamiento adecuado.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>El asma bronquial es una enfermedad heterog\u00e9nea y multifactorial caracterizada por la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica de las v\u00edas respiratorias y la hiperreactividad bronquial. Los s\u00edntomas son t\u00edpicos y variables. No s\u00f3lo los s\u00edntomas, sino tambi\u00e9n la obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias es variable en el tiempo y en intensidad. Es posible que, con o sin tratamiento, haya periodos de ausencia de s\u00edntomas y\/o episodios de exacerbaci\u00f3n aguda. Las exacerbaciones se definen como periodos de aumento progresivo de los s\u00edntomas del asma y\/o disminuci\u00f3n de la funci\u00f3n pulmonar que superan el nivel habitual de variabilidad del paciente y requieren la modificaci\u00f3n o intensificaci\u00f3n de la terapia durante varios d\u00edas. Los s\u00edntomas de las exacerbaciones pueden ser leves o graves y pueden conducir a la muerte sin un tratamiento adecuado.<\/p>\n\n<p>Se describen diferentes formas de asma bronquial, agrupando ciertos fenotipos y\/o cursos t\u00edpicos de la enfermedad en conglomerados. Seg\u00fan la gravedad, se distingue entre asma bronquial leve, moderada y grave. La evaluaci\u00f3n es retrospectiva bajo una terapia adecuada y se basa en la intensidad del tratamiento que conduce al control del asma:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><em>Asma leve: <\/em>control terap\u00e9utico con terapia de nivel 1 o 2<\/li>\n\n\n\n<li><em>Asma moderada:<\/em> control terap\u00e9utico bajo terapia de nivel 3<\/li>\n\n\n\n<li><em>Asma grave:<\/em> control terap\u00e9utico bajo terapia de nivel 4 o 5<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>En el mundo de habla alemana, existen diversas directrices o recomendaciones que se utilizan para el tratamiento del asma bronquial:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Diagn\u00f3stico y tratamiento del asma &#8211; Las directrices suizas Respiration 2018; 95: 364-380<\/li>\n\n\n\n<li>S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma (2017) and S2k-Leitlinie Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma (2017) Addendum 2020, AWMF-Register-No. 020-009<\/li>\n\n\n\n<li>Gu\u00eda nacional de atenci\u00f3n sanitaria Asma versi\u00f3n larga 4\u00aa edici\u00f3n, 2020 Versi\u00f3n 1, AWMF N\u00ba de registro: nvl-002<\/li>\n\n\n\n<li>Informe GINA 2021, Estrategia global para el tratamiento y la prevenci\u00f3n del asma. <a href=\"http:\/\/www.ginaasthma.org\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.ginaasthma.org<\/a>.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Existen nuevas pruebas sobre el tratamiento del asma bronquial leve, que ya han dado lugar a un cambio en la recomendaci\u00f3n de tratamiento del asma leve en el informe actual de la Iniciativa Global para el Asma (GINA). En las directrices nacionales, esto se ha presentado hasta ahora de forma diferente por diversas razones, como la actualidad de la directriz o el estado de aprobaci\u00f3n de la terapia farmacol\u00f3gica.<\/p>\n\n<h2 id=\"epidemiologia\" class=\"wp-block-heading\">Epidemiolog\u00eda<\/h2>\n\n<p>El asma bronquial es una enfermedad frecuente en todo el mundo, con diferentes frecuencias observadas en los distintos pa\u00edses [1]. La prevalencia del asma en adultos en Suiza es del 7%. En Alemania, la prevalencia en la poblaci\u00f3n adulta se sit\u00faa en torno al 5%. El asma leve es m\u00e1s com\u00fan que el asma moderada o grave, y aproximadamente uno de cada dos pacientes de asma padece asma leve [2,3].<\/p>\n\n<h2 id=\"el-asma-leve-no-es-inofensivo\" class=\"wp-block-heading\">El asma leve no es inofensivo<\/h2>\n\n<p>La tasa de exacerbaci\u00f3n aumenta con la gravedad del asma bronquial. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los pacientes con asma leve tambi\u00e9n tienen una tasa anual de exacerbaciones de 0,139-0,143 (EE.UU., estadios 1 y 2) y de 0,56 y 0,70 (Reino Unido, estadios 1 y 2). En comparaci\u00f3n, se han descrito tasas anuales de exacerbaci\u00f3n de 0,186 (EE.UU.) y 0,126 para pacientes con terapia de nivel 4 [4]. Tambi\u00e9n se demostr\u00f3 que el 3,6% de los pacientes con asma leve hab\u00edan sido hospitalizados en los \u00faltimos 12 meses y que el 20% hab\u00eda visitado un servicio de urgencias por asma bronquial en los \u00faltimos 12 meses [5].<\/p>\n\n<h2 id=\"historial-medico\" class=\"wp-block-heading\">Historial m\u00e9dico<\/h2>\n\n<p>Los pilares esenciales para el diagn\u00f3stico del asma bronquial son los antecedentes y la evidencia de una obstrucci\u00f3n t\u00edpicamente reversible de las v\u00edas respiratorias.<\/p>\n\n<p>Los s\u00edntomas t\u00edpicos son tos, sibilancias, falta de aliento y opresi\u00f3n en el pecho. Los s\u00edntomas pueden empeorar durante la noche o las primeras horas de la ma\u00f1ana. Los s\u00edntomas pueden variar en tiempo e intensidad y pueden ser epis\u00f3dicos. Se conocen diversos factores influyentes y\/o desencadenantes del asma, que deben identificarse mediante una cuidadosa anamnesis (resumen 1). Esto incluye tambi\u00e9n un historial de alergias que incluya antecedentes familiares de enfermedades at\u00f3picas, sintomatolog\u00eda de otras manifestaciones alergol\u00f3gicas y un historial ocupacional.<\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/styles\/article-default-image\/public\/field\/images\/ubersicht1_pa4_s7.png\" alt=\"\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" class=\"lazyload\" \/><\/figure>\n\n<p>Los hallazgos t\u00edpicos en la exploraci\u00f3n f\u00edsica incluyen sonidos secundarios secos como gorgoteos, silbidos y zumbidos en la auscultaci\u00f3n y espiraci\u00f3n prolongada. En caso de obstrucci\u00f3n grave, el sonido respiratorio puede ser tranquilo o estar ausente. Durante la inspecci\u00f3n, preste atenci\u00f3n al patr\u00f3n respiratorio o al uso de los m\u00fasculos respiratorios auxiliares. Los hallazgos de la exploraci\u00f3n f\u00edsica tambi\u00e9n pueden ser anodinos.<\/p>\n\n<h2 id=\"diagnostico-de-la-funcion-pulmonar\" class=\"wp-block-heading\">Diagn\u00f3stico de la funci\u00f3n pulmonar<\/h2>\n\n<p>El objetivo es detectar la obstrucci\u00f3n variable y reversible de las v\u00edas respiratorias mediante el diagn\u00f3stico de la funci\u00f3n pulmonar, normalmente la espirometr\u00eda. La obstrucci\u00f3n debe detectarse al menos una vez, es decir, la relaci\u00f3n entre el FEV1 y la capacidad vital es inferior al l\u00edmite inferior de la normalidad en una medici\u00f3n.<\/p>\n\n<p>La documentaci\u00f3n de la variabilidad de la obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias puede realizarse mediante diferentes enfoques:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Evidencia de una prueba de reversibilidad positiva con un aumento del FEV1 &gt;12% o &gt;200 ml tras la inhalaci\u00f3n de un mim\u00e9tico beta-2 de acci\u00f3n r\u00e1pida (SABA).<\/li>\n\n\n\n<li>Evidencia de una prueba de reversibilidad positiva con un aumento del FEV1&gt;12% o &gt;200 ml tras 4 semanas de terapia antiinflamatoria con un esteroide inhalado, posiblemente en combinaci\u00f3n con otros antiasm\u00e1ticos.<\/li>\n\n\n\n<li>Evidencia de un aumento de la variabilidad del flujo m\u00e1ximo con una variabilidad del FEM &gt;10%.<\/li>\n\n\n\n<li>Prueba de una prueba de provocaci\u00f3n positiva mediante una provocaci\u00f3n indirecta como el estr\u00e9s f\u00edsico<\/li>\n\n\n\n<li>Evidencia de una prueba de provocaci\u00f3n positiva mediante provocaci\u00f3n directa como metacolina, histamina, hiperventilaci\u00f3n, soluci\u00f3n salina hipert\u00f3nica o manitol.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>En este caso, el diagn\u00f3stico de asma bronquial se considera confirmado si la prueba de reversibilidad muestra una reversibilidad completa cuando se detecta una obstrucci\u00f3n bronquial. En caso de reversibilidad incompleta y\/o prueba de provocaci\u00f3n patol\u00f3gica, el diagn\u00f3stico de asma bronquial se considera probable.<\/p>\n\n<h2 id=\"prueba-de-provocacion\" class=\"wp-block-heading\">Prueba de provocaci\u00f3n<\/h2>\n\n<p>Una prueba de provocaci\u00f3n bronquial comprueba si un est\u00edmulo directo o indirecto puede inducir la obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias [6,7]. A menudo se utiliza la metacolina como est\u00edmulo directo y el estr\u00e9s f\u00edsico como est\u00edmulo indirecto. Las pruebas de provocaci\u00f3n bronquial directa se consideran sensibles para la detecci\u00f3n de la hiperreactividad bronquial, pero son menos espec\u00edficas para el asma. M\u00e1s espec\u00edficas para el asma bronquial, pero menos sensibles, son las pruebas de provocaci\u00f3n indirecta como la provocaci\u00f3n inducida por el ejercicio o la provocaci\u00f3n espec\u00edfica por al\u00e9rgenos. Las pruebas de provocaci\u00f3n requieren una consideraci\u00f3n cuidadosa de las indicaciones y contraindicaciones, as\u00ed como una preparaci\u00f3n adecuada del paciente, la formaci\u00f3n del personal y la disponibilidad de un tratamiento de emergencia. El recurso de tiempo para una prueba de provocaci\u00f3n es relativamente alto.<\/p>\n\n<p><strong>Broncoconstricci\u00f3n inducida por el ejercicio [7]: <\/strong>El est\u00edmulo en la broncoconstricci\u00f3n inducida por el ejercicio (BIE) es el aumento de la ventilaci\u00f3n. El examen suele realizarse en una cinta de correr o en un erg\u00f3metro. En este caso, se considera metodol\u00f3gicamente crucial que se consiga un aumento r\u00e1pido de la ventilaci\u00f3n. El protocolo debe dise\u00f1arse para alcanzar la frecuencia cardiaca objetivo (&gt;85% de la frecuencia cardiaca m\u00e1xima prevista; frecuencia cardiaca m\u00e1xima 220-edad en a\u00f1os) o la ventilaci\u00f3n objetivo (60% de la ventilaci\u00f3n voluntaria m\u00e1xima (VVM); VVM = FEV1 \u00d7 40) en 2-3 minutos, tras lo cual el nivel debe mantenerse durante 6 minutos. La espirometr\u00eda debe medirse antes y hasta 30 minutos despu\u00e9s del ejercicio para detectar el BIE. A menudo, el FEV1 m\u00e1s bajo se mide entre 5 y 10 minutos despu\u00e9s del final del ejercicio. Se considera patol\u00f3gico un descenso del FEV1 de al menos el 10% o &gt;200 ml con respecto al valor basal.<\/p>\n\n<p><strong>Prueba de metacolina [6]: <\/strong>La metacolina es un agonista de los receptores muscar\u00ednicos. En pacientes con hiperreactividad bronquial, la inhalaci\u00f3n con metacolina a dosis m\u00e1s bajas provoca broncoconstricci\u00f3n que en aquellos con v\u00edas respiratorias sanas. La metacolina se aplica en forma de aerosol a trav\u00e9s de un nebulizador seg\u00fan un protocolo normalizado en concentraciones crecientes. La espirometr\u00eda se mide despu\u00e9s de cada inhalaci\u00f3n. Por \u00faltimo, se realiza una espirometr\u00eda tras la administraci\u00f3n de un SABA. La prueba se considera positiva si el FEV1 disminuye en 200 ml o en un 20% o la resistencia de las v\u00edas respiratorias se duplica. El resultado de la prueba es la dosis de provocaci\u00f3n acumulada que dio lugar a un descenso del 20% del FEV1.<\/p>\n\n<p>Un interesante estudio m\u00e1s reciente sobre la prueba de reversibilidad y la prueba de provocaci\u00f3n en el contexto del diagn\u00f3stico del asma bronquial V.a. fue publicado por Louis y sus colegas [8]. En el estudio retrospectivo, se analizaron los resultados de la prueba de reversibilidad y la prueba de provocaci\u00f3n con metacolina en pacientes sintom\u00e1ticos sin tratamiento a largo plazo que se presentaron con la duda de la presencia de asma bronquial. El FEV1 alcanz\u00f3 una media del 94%, el FEV1\/VC del 77%. El diagn\u00f3stico de asma bronquial se realiz\u00f3 en el 91% de los casos. Aqu\u00ed, s\u00f3lo el 3% tuvo una prueba de reversibilidad positiva, el 17% mostr\u00f3 una prueba de reversibilidad y provocaci\u00f3n positiva, mientras que la prueba de metacolina sola fue positiva en el 71%.<\/p>\n\n<p>Cuando se aclare el asma, podr\u00e1n utilizarse ex\u00e1menes complementarios para el diagn\u00f3stico y\/o la caracterizaci\u00f3n. Estos incluyen recuento sangu\u00edneo diferencial\/eosinofilia, \u00f3xido n\u00edtrico exhalado fraccionado (FeNO), radiograf\u00eda de t\u00f3rax y un diagn\u00f3stico alergol\u00f3gico escalonado.<\/p>\n\n<h2 id=\"terapia\" class=\"wp-block-heading\">Terapia<\/h2>\n\n<p>En principio, las medidas de tratamiento no farmacol\u00f3gico est\u00e1n al alcance de todos los pacientes asm\u00e1ticos, independientemente de su gravedad. Entre ellos se incluyen la educaci\u00f3n del paciente, el entrenamiento f\u00edsico, la fisioterapia respiratoria, la deshabituaci\u00f3n tab\u00e1quica, los aspectos psicosociales y el control del peso corporal. Adem\u00e1s, puede ofrecerse la hiposensibilizaci\u00f3n para el asma bronquial al\u00e9rgica.<\/p>\n\n<p><strong>Terapia previa conforme a las directrices para el asma bronquial leve estadio 1:<\/strong> Para el estadio 1, la terapia a demanda con SABA es\/era recomendada como primera preferencia; un esteroide inhalado a dosis bajas (CSI) como terapia a largo plazo (Tab. 1) m\u00e1s la terapia a demanda con SABA es una opci\u00f3n de tratamiento alternativa. La terapia a demanda con SABA sola s\u00f3lo debe utilizarse en pacientes que presenten s\u00edntomas diurnos de corta duraci\u00f3n (con una frecuencia inferior a dos veces al mes), no describan s\u00edntomas nocturnos y muestren una funci\u00f3n pulmonar normal.<\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/styles\/article-default-image\/public\/field\/images\/tab1_pa4_s8.png\" alt=\"\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" class=\"lazyload\" \/><\/figure>\n\n<p><strong>Tratamiento previo conforme a las directrices del asma bronquial leve en estadio 2: <\/strong>La primera opci\u00f3n en el estadio 2 es o era el tratamiento con un CSI a dosis bajas como terapia a largo plazo en combinaci\u00f3n con terapia a demanda con SABA. Esto suele afectar a los pacientes que suelen necesitar inhalaciones m\u00e1s de dos veces por semana. Como alternativa, puede considerarse la terapia a largo plazo con un antagonista de los receptores de leucotrienos (LTRA) m\u00e1s la terapia a demanda con SABA. Los LTRA se consideran principalmente en adultos para pacientes que rechazan o no toleran los CSI.<\/p>\n\n<h2 id=\"nuevos-hallazgos-en-el-tratamiento-farmacologico-del-asma-leve\" class=\"wp-block-heading\">Nuevos hallazgos en el tratamiento farmacol\u00f3gico del asma leve<\/h2>\n\n<p>Por razones de seguridad, el GINA ya no recomienda que los pacientes adultos con asma bronquial sean tratados s\u00f3lo con SABA, sin esteroides inhalados. Esta recomendaci\u00f3n se basa en el hecho de que el tratamiento con SABA por s\u00ed solo no protege de forma \u00f3ptima a los pacientes de las exacerbaciones graves. Existen cinco estudios cl\u00ednicos direccionales al respecto.<\/p>\n\n<p><strong>START reloaded: esteroide inhalado como terapia continua para la sintomatolog\u00eda rara [9]: <\/strong>START fue un ensayo aleatorizado y multic\u00e9ntrico que prob\u00f3 el tratamiento inhalado con budesonida (400 \u00b5g, 1 vez al d\u00eda) frente a placebo en pacientes con asma persistente. START reloaded realiz\u00f3 un an\u00e1lisis post hoc en una fase posterior que comprob\u00f3 los efectos del tratamiento en funci\u00f3n de la sintomatolog\u00eda de partida: pacientes con s\u00edntomas de 0 a 1 d\u00eda\/semana, pacientes con s\u00edntomas de 1 a 2 d\u00edas\/semana frente a pacientes con s\u00edntomas de m\u00e1s de 2 d\u00edas\/semana. Se demostr\u00f3 que en los tres grupos de estudio, el tratamiento inhalado continuo con budesonida era beneficioso en comparaci\u00f3n con el placebo: el tiempo transcurrido hasta el primer episodio grave era mayor, el riesgo de exacerbaciones se reduc\u00eda, la funci\u00f3n pulmonar era mejor y los s\u00edntomas eran menos graves. A partir de los resultados del estudio, se concluy\u00f3 que la terapia con esteroides inhalados tambi\u00e9n deber\u00eda considerarse para los pacientes con asma bronquial leve con poca sintomatolog\u00eda.<\/p>\n\n<p><strong>S\u00cdGMA 1: Tratamiento inhalado combinado a demanda con budesonida y formoterol para el asma leve [10]:  <\/strong>En el estudio prospectivo multic\u00e9ntrico doble ciego, se probaron tres brazos de tratamiento durante un periodo de estudio de 52 semanas en 3849 pacientes con asma leve: placebo + terbutalina dos veces al d\u00eda seg\u00fan necesidad frente a placebo + budesonida\/formoterol (Bud\/Form) dos veces al d\u00eda seg\u00fan necesidad frente a budesonida + terbutalina dos veces al d\u00eda seg\u00fan necesidad. El criterio de valoraci\u00f3n principal de este estudio fue el control del asma. La adherencia se apoy\u00f3 con recordatorios dos veces al d\u00eda y fue comparativamente alta, del 79%. Para el criterio de valoraci\u00f3n primario del control del asma (porcentaje de semanas con asma controlada), la terapia a demanda con Bud\/Form fue superior a la terapia a demanda con terbutalina, pero inferior a la terapia continua con budesonida. La tasa anual de exacerbaciones graves fue significativamente inferior en el grupo de estudio Bud\/Form que en el grupo de estudio de terapia a demanda con terbutalina y comparable a la del grupo de estudio de terapia continua con budesonida. El cambio en el FEV1 fue mayor con la terapia continua de budesonida que con la terapia a demanda de Bud\/Form, que a su vez fue mayor que con la terbutalina como terapia a demanda.<\/p>\n\n<p><strong>SYGMA 2: Tratamiento inhalado combinado a demanda con budesonida y formoterol para el asma leve [11]:  <\/strong>Los resultados de SYGMA 2 aparecieron en el mismo n\u00famero del New England Journal of Medicine que SYGMA 1. SYGMA 2 tambi\u00e9n fue un estudio prospectivo, doble ciego, multic\u00e9ntrico y de 52 semanas de duraci\u00f3n en el que 4215 pacientes con asma bronquial leve fueron aleatorizados 1:1 al tratamiento con placebo + budesonida\/formoterol dos veces al d\u00eda como terapia a demanda frente a budesonida + terbutalina dos veces al d\u00eda como terapia a demanda. Al igual que con SYGMA 1, se utiliz\u00f3 el Turbohaler como dispositivo. Aqu\u00ed no hab\u00eda ning\u00fan recuerdo de inhalaci\u00f3n regular. El criterio de valoraci\u00f3n primario fue la tasa anual de exacerbaciones graves, para la que inicialmente deb\u00eda demostrarse la superioridad, y la no inferioridad en el curso posterior del estudio, de la terapia a demanda con budesonida\/formoterol. La terapia con budesonida\/formoterol como terapia a demanda (tasa de exacerbaci\u00f3n anual 0,11) no fue inferior a la terapia continua con budesonida + terbutalina a demanda (tasa de exacerbaci\u00f3n anual 0,12) con respecto al criterio de valoraci\u00f3n primario. En cuanto a los s\u00edntomas, que se examinaron mediante el Cuestionario de Control del Asma (test ACQ), hubo una diferencia estad\u00edsticamente significativa, pero cl\u00ednicamente no relevante (diferencia ACQ &lt;0,5 puntos). El FEV1, por otra parte, pudo mejorar m\u00e1s significativamente bajo terapia continua con budesonida (diferencia de 32,6 ml). La adherencia a la terapia fue menor que en SYGMA 1, con un 64% de placebos en el grupo de requerimiento de budesonida\/formoterol y un 63% en el grupo de terapia continua con budesonida.<\/p>\n\n<p><strong>PR\u00c1CTICA: Terapia inhalada combinada a demanda con budesonida y formoterol para el asma leve a moderada, dise\u00f1o de ensayo abierto [12]:  <\/strong>PRACTICAL es un estudio abierto, prospectivo, aleatorizado y multic\u00e9ntrico de Nueva Zelanda que, de forma similar a SYGMA 2, compar\u00f3 la terapia a demanda con budesonida\/formoterol con la terapia continua con budesonida + terapia a demanda con terbutalina en 890 pacientes con asma de leve a moderada. El criterio de valoraci\u00f3n primario fue la tasa de exacerbaciones graves. La adherencia fue relativamente alta, del 76%. En este estudio, la tasa de exacerbaciones graves anuales fue significativamente menor en el grupo de estudio de terapia a demanda con Bud\/Form que en el grupo de estudio de terapia continua con budesonida. El ACQ-5 y el FEV1 fueron comparables.<\/p>\n\n<p>NOVEL <strong>START: Tratamiento inhalado combinado a demanda con budesonida y formoterol para el asma <\/strong>de leve a <strong>moderada, dise\u00f1o de estudio abierto [13]: <\/strong>NOVEL-START es tambi\u00e9n un estudio abierto, prospectivo, aleatorizado y multic\u00e9ntrico en el que participaron 668 pacientes con asma de leve a moderada de Nueva Zelanda, el Reino Unido de Inglaterra, Italia y Australia. De forma similar a SYGMA 1, se prob\u00f3 el tratamiento con SABA como terapia seg\u00fan necesidad con albuterol en comparaci\u00f3n con la terapia Bud\/Form seg\u00fan necesidad y la budesonida como terapia continua + albuterol seg\u00fan necesidad. El criterio de valoraci\u00f3n primario fue la tasa de exacerbaciones. La adherencia fue baja, del 56%. La tasa anual de exacerbaciones fue significativamente inferior con el tratamiento a demanda con Form\/Bud que con el tratamiento a demanda con SABA y comparable con el tratamiento continuo con budesonida. El n\u00famero de exacerbaciones graves fue incluso menor con el tratamiento a demanda con form\/bud que con el tratamiento continuo con budesonida. Las puntuaciones del ACQ-5 tambi\u00e9n mostraron aqu\u00ed diferencias estad\u00edsticamente significativas pero no cl\u00ednicamente relevantes. Las diferencias de FEV1 antes y despu\u00e9s de la terapia no fueron diferentes entre los distintos brazos del estudio en este estudio.<\/p>\n\n<p>En los 4 estudios cl\u00ednicos descritos sobre la terapia a demanda con budesonida\/formoterol, se utilizaron dosis comparativas: la budesonida 400 \u00b5g\/d\u00eda se utiliz\u00f3 en la terapia continua con budesonida, y la dosis 200\/6 \u00b5g a demanda se utiliz\u00f3 para la terapia a demanda con budesonida\/formoterol. Se eligi\u00f3 el turbohalador como dispositivo para la terapia con CSI.<\/p>\n\n<h2 id=\"nuevas-opciones-terapeuticas-para-los-estadios-1-y-2\" class=\"wp-block-heading\">Nuevas opciones terap\u00e9uticas para los estadios 1 y 2<\/h2>\n\n<p>Las recomendaciones de la GINA ya recogen las nuevas pruebas y ya no ven una opci\u00f3n terap\u00e9utica para una terapia de requisito exclusivo de SABA (Tab. 2). A continuaci\u00f3n se describen dos v\u00edas denominadas, en las que la v\u00eda 1 se caracteriza por no prever la terapia a demanda con SABA: tanto en la v\u00eda 1 como en la v\u00eda 2 se recomienda la terapia a demanda de la combinaci\u00f3n fija con ICS\/LABA. La v\u00eda 2 prev\u00e9 una terapia seg\u00fan necesidad con SABA para el estadio 1; si hay necesidad, tambi\u00e9n debe tomarse un ICS. El nivel 2 incluye la recomendaci\u00f3n de una terapia a largo plazo con una dosis baja de CSI en combinaci\u00f3n + terapia a demanda de SABA.<\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/styles\/article-default-image\/public\/field\/images\/tab2_pa4_s10.png\" alt=\"\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" class=\"lazyload\" \/><\/figure>\n\n<p>Sin embargo, a la hora de prescribirlo, debe tenerse en cuenta que la combinaci\u00f3n fija ICS\/LABA como terapia de necesidad, as\u00ed como la terapia de necesidad con un esteroide inhalado, no est\u00e1n aprobadas en esta indicaci\u00f3n y, por lo tanto, existe un uso fuera de indicaci\u00f3n. Es urgente que se aclare este punto en inter\u00e9s del paciente y en inter\u00e9s del prescriptor. Queda por ver si la directriz prevista de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS; &#8220;ERS Guideline on ICS\/formoterol on demand&#8221;) comentar\u00e1 esto y c\u00f3mo lo har\u00e1.<\/p>\n\n<h2 id=\"evaluacion-del-asma-bronquial\" class=\"wp-block-heading\">Evaluaci\u00f3n del asma bronquial<\/h2>\n\n<p>Debe comprobarse a intervalos regulares, normalmente al cabo de 3 meses, si existe control del asma y\/o si es necesario un ajuste de la terapia (intensificaci\u00f3n o desescalada). Para ello, se recomienda evaluar el riesgo de exacerbaciones adem\u00e1s de analizar los s\u00edntomas (tabla 3). El historial puede apoyarse en cuestionarios estandarizados como la Prueba de Control del Asma (ACT) o el Cuestionario de Control del Asma (ACQ-5). Al mismo tiempo, se recomienda evaluar las comorbilidades as\u00ed como los aspectos relevantes del tratamiento.<\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/styles\/article-default-image\/public\/field\/images\/tab3_pa4_s11.png?itok=A4NoO9lg\" alt=\"\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" class=\"lazyload\" \/><\/figure>\n\n<p>El objetivo de la terapia del asma es mantener el control del asma con el menor n\u00famero posible de antiasm\u00e1ticos a la dosis m\u00e1s baja posible. Los objetivos de la terapia son:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Evitar las exacerbaciones<\/li>\n\n\n\n<li>Evitar que la enfermedad afecte a las actividades f\u00edsicas y sociales de la vida diaria<\/li>\n\n\n\n<li>Evitar complicaciones y da\u00f1os consecuentes<\/li>\n\n\n\n<li>Evitar los efectos secundarios indeseables de la terapia<\/li>\n\n\n\n<li>Normalizaci\u00f3n de la funci\u00f3n pulmonar y reducci\u00f3n de la hiperreactividad bronquial<\/li>\n\n\n\n<li>Mejora de la calidad de vida relacionada con la salud y el asma<\/li>\n\n\n\n<li>Reducci\u00f3n de la letalidad relacionada con el asma<\/li>\n<\/ul>\n\n<h2 id=\"deteccion-precoz-del-asma\" class=\"wp-block-heading\">Detecci\u00f3n precoz del asma<\/h2>\n\n<p>Un diagn\u00f3stico precoz deber\u00eda permitir identificar las formas tratables de la enfermedad con mayores posibilidades de \u00e9xito. Esto se basa en la suposici\u00f3n impl\u00edcita de que, sin tratamiento, la enfermedad evolucionar\u00eda con el tiempo hacia formas con peor pron\u00f3stico [14]. Los estudios sobre un posible enfoque, la selecci\u00f3n \u00f3ptima de la prueba y el efecto tanto terap\u00e9utico como econ\u00f3mico de la detecci\u00f3n precoz del asma son limitados hasta el momento. Un estudio realizado en Dinamarca prob\u00f3 la combinaci\u00f3n de un cuestionario en la primera etapa y un historial m\u00e9dico en combinaci\u00f3n con una espirometr\u00eda y, si era necesario, una prueba de provocaci\u00f3n en la segunda etapa en 10.877 participantes en el estudio. Hubo 493 participantes en el estudio identificados con asma bronquial, con un nuevo diagn\u00f3stico en 249 participantes en el estudio. Esto corresponde al 2,3% de las 10.877 personas contactadas originalmente. El 47% de los participantes con asma reci\u00e9n diagnosticada ten\u00edan asma leve, el 53% asma de moderada a grave [15].<\/p>\n\n<p>En el primer paso, un estudio canadiense pregunt\u00f3 a 12.117 personas sobre los s\u00edntomas respiratorios tras una selecci\u00f3n aleatoria utilizando una pregunta estandarizada. En el caso de las personas con quejas, se realiz\u00f3 un historial m\u00e9dico mediante una entrevista telef\u00f3nica. Tras excluir a los individuos con enfermedad pulmonar conocida y otras comorbilidades definidas, se examin\u00f3 a los 1706 participantes restantes mediante el Cuestionario de detecci\u00f3n del asma y una espirometr\u00eda. Se diagnostic\u00f3 asma bronquial en 73 participantes, es decir, el 0,6% de los contactados inicialmente. 35 participantes o el 48% ten\u00edan asma leve [16].<\/p>\n\n<p>Para los ni\u00f1os, un documento de posici\u00f3n de la <em>Sociedad Tor\u00e1cica Americana<\/em> afirma que actualmente no se puede recomendar el cribado. Aunque la detecci\u00f3n precoz en la poblaci\u00f3n adulta general tampoco parece ser eficaz, el cribado de los grupos de riesgo por definir puede ser beneficioso.<\/p>\n\n<h2 id=\"asma-bronquial-y-rinosinusitis-cronica-con-polipos-nasales\" class=\"wp-block-heading\">Asma bronquial y rinosinusitis cr\u00f3nica con p\u00f3lipos nasales<\/h2>\n\n<p>Un grupo de riesgo cl\u00ednicamente relevante para el asma bronquial son los pacientes con rinosinusitis cr\u00f3nica. La rinosinusitis cr\u00f3nica (RSC) puede distinguirse entre una forma sin (RSCsNP) o con p\u00f3lipos nasales (RSCsNP) [17]. La RSC-NP afecta aproximadamente a 1 de cada 5 pacientes con RSC, con una prevalencia en la poblaci\u00f3n europea de entre el 2,1 y el 4,4% [18]. La CRSwNP es la variante que parece tener mayor importancia en el contexto del asma bronquial, ya que est\u00e1n relacionadas fisiopatol\u00f3gicamente a trav\u00e9s del perfil inflamatorio de la inflamaci\u00f3n TH2 y cl\u00ednicamente. Un estudio prospectivo multic\u00e9ntrico de casos y controles del Reino Unido evalu\u00f3 la incidencia del asma bronquial mediante un cuestionario estandarizado en pacientes sometidos a tratamiento por rinosinusitis: as\u00ed ocurri\u00f3 en el 21% de los pacientes con RSCsNP en comparaci\u00f3n con el 47% de los pacientes con RSCsNP [19]. Un estudio prospectivo estadounidense que examin\u00f3 a pacientes con RSC utilizando un cuestionario estandarizado sobre el asma y una prueba de funci\u00f3n pulmonar ofrece resultados comparables. Aqu\u00ed se observ\u00f3 que la prevalencia del asma bronquial era del 16% en CRSsNP y del 48% en CRSwNP [20]. El cribado sistem\u00e1tico de los pacientes con RSC, especialmente con p\u00f3lipos nasales, para detectar el asma bronquial que suele acompa\u00f1arla, ofrece a los pacientes la posibilidad de detectar el asma bronquial lo antes posible y recibir una terapia \u00f3ptima para ambas enfermedades.<\/p>\n\n<h2 id=\"mensajes-para-llevarse-a-casa\" class=\"wp-block-heading\">Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>El asma leve no es inofensivo.<\/li>\n\n\n\n<li>La evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y el diagn\u00f3stico preciso de la funci\u00f3n pulmonar, incluidas las pruebas de provocaci\u00f3n directa y\/o indirecta cuando proceda, son fundamentales para el diagn\u00f3stico del asma bronquial leve.<\/li>\n\n\n\n<li>Los beta-2 mim\u00e9ticos de acci\u00f3n corta como terapia a demanda sola son inferiores en la prevenci\u00f3n de las exacerbaciones en comparaci\u00f3n con la terapia a demanda con budesonida+fomoterol (200 \u00b5g\/6 \u00b5g) o la terapia continua con budesonida (400 \u00b5g\/d\u00eda).<\/li>\n\n\n\n<li>GINA ya no recomienda que un \u00fanico SABA necesite terapia. La terapia a demanda con budesonida + formoterol se recomienda como la nueva opci\u00f3n de tratamiento preferida para el asma bronquial leve en los estadios 1 y 2. Alternativamente, si se opta por la SABA como terapia seg\u00fan las necesidades, se recomienda tomar un esteroide inhalado si se utiliza SABA (nivel 1) o una terapia continua con un esteroide inhalado (nivel 2). Sin embargo, la budesonida + formoterol seg\u00fan necesidad y un esteroide inhalado seg\u00fan necesidad a\u00fan no est\u00e1n autorizados en Europa.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Literatura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>To T, et al: Prevalencia mundial del asma en adultos: resultados de la encuesta transversal de salud mundial. BMC Salud P\u00fablica 2012; 12: 204.<\/li>\n\n\n\n<li>Liard R, et al: Uso de las directrices de la Iniciativa Global para el Asma para evaluar la gravedad del asma en poblaciones. Eur Respir J 2000; 16: 615-620.<\/li>\n\n\n\n<li>Zureik M, et al: Sensibilizaci\u00f3n a mohos en el aire y gravedad del asma: estudio transversal de la encuesta de salud respiratoria de la Comunidad Europea. BMJ 2002; 325: 411-414.<\/li>\n\n\n\n<li>Suruki RY, et al: La frecuencia de las exacerbaciones del asma y la utilizaci\u00f3n de la asistencia sanitaria en pacientes con asma del Reino Unido y Estados Unidos. BMC Pulm Med 2017; 17: 74.<\/li>\n\n\n\n<li>Fuhlbrigge AL, et al: La carga del asma en Estados Unidos: el nivel y la distribuci\u00f3n dependen de la interpretaci\u00f3n de las directrices del programa nacional de educaci\u00f3n y prevenci\u00f3n del asma. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1044-1049.<\/li>\n\n\n\n<li>Coates AL, et al: Norma t\u00e9cnica de la ERS sobre pruebas de provocaci\u00f3n bronquial: consideraciones generales y realizaci\u00f3n de pruebas de provocaci\u00f3n con metacolina. Eur Respir J 2017; 49: 1601526.<\/li>\n\n\n\n<li>Hallstrand TS, et al: Norma t\u00e9cnica de la ERS sobre pruebas de provocaci\u00f3n bronquial: fisiopatolog\u00eda y metodolog\u00eda de las pruebas de provocaci\u00f3n indirecta de las v\u00edas respiratorias. Eur Respir J 2018; 52: 1801033.<\/li>\n\n\n\n<li>Louis R, et al: Prueba de broncodilataci\u00f3n con salbutamol inhalado frente a la provocaci\u00f3n bronquial con metacolina para realizar un diagn\u00f3stico de asma: \u00bfproporcionan la misma informaci\u00f3n? J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8: 618-625.<\/li>\n\n\n\n<li>Reddel HK, et al: \u00bfDeber\u00edan basarse las recomendaciones sobre el inicio del tratamiento con corticosteroides inhalados para el asma leve en la frecuencia de los s\u00edntomas: un an\u00e1lisis de eficacia post-hoc del estudio START? Lancet 2017; 389: 157-166.<\/li>\n\n\n\n<li>O&#8217;Byrne PM, et al: Budesonida-Formoterol combinado inhalado seg\u00fan sea necesario en el asma leve. N Engl J Med 2018; 378: 1865-1876.<\/li>\n\n\n\n<li>Bateman ED, et al: Budesonida-Formoterol a demanda frente a budesonida de mantenimiento en el asma leve. N Engl J Med 2018; 378: 1877-1887.<\/li>\n\n\n\n<li>Hardy J, et al: Terapia de alivio con budesonida-formoterol frente a terapia de alivio de mantenimiento con budesonida m\u00e1s terbutalina en adultos con asma leve a moderada (PRACTICAL): un ensayo controlado aleatorizado, abierto, multic\u00e9ntrico, de superioridad, de 52 semanas de duraci\u00f3n. Lancet 2019; 394: 919-928.<\/li>\n\n\n\n<li>Beasley R, et al: Controlled Trial of Budesonide-Formoterol as Needed for Mild Asthma. N Engl J Med 2019; 380: 2020-2030.<\/li>\n\n\n\n<li>Spix C, et al.: Screening: parte 19 de una serie sobre evaluaci\u00f3n de publicaciones cient\u00edficas. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 385-390.<\/li>\n\n\n\n<li>Backer V, et al: Un estudio longitudinal de 3 a\u00f1os sobre la calidad de vida en pacientes asm\u00e1ticos diagnosticados y no diagnosticados. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11: 463-469.<\/li>\n\n\n\n<li>Preteroti M, et al: B\u00fasqueda de casos basada en la poblaci\u00f3n para identificar a sujetos con asma o EPOC no diagnosticados. Eur Respir J 2020; 55.<\/li>\n\n\n\n<li>Fokkens WJ, et al: Documento de posici\u00f3n europeo sobre rinosinusitis y p\u00f3lipos nasales 2020. Rinolog\u00eda 2020; 58: 1-464.<\/li>\n\n\n\n<li>Laidlaw TM, et al: Rinosinusitis cr\u00f3nica con p\u00f3lipos nasales y asma. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 1133-1141.<\/li>\n\n\n\n<li>Philpott CM, et al: Prevalencia del asma, la sensibilidad a la aspirina y la alergia en la rinosinusitis cr\u00f3nica: datos del Estudio Nacional de Epidemiolog\u00eda de la Rinosinusitis Cr\u00f3nica del Reino Unido. Respir Res 2018; 19: 129.<\/li>\n\n\n\n<li>Promsopa C, et al: La prevalencia del asma confirmada var\u00eda en los subtipos de rinosinusitis cr\u00f3nica. Int Forum Alergia Rinol 2016; 6: 373-377.<\/li>\n\n\n\n<li>Rothe T, et al: Diagn\u00f3stico y tratamiento del asma &#8211; Las directrices suizas Respiration 2018; 95: 364-380.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><em>PR\u00c1CTICA GP 2022; 17(1): 10-15<\/em><\/p>\n\n<p><strong>Dra. Stefanie Keymel<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>El asma bronquial es una enfermedad heterog\u00e9nea y multifactorial caracterizada por la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica de las v\u00edas respiratorias y la hiperreactividad bronquial. 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