{"id":323931,"date":"2022-12-10T01:00:00","date_gmt":"2022-12-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/consejos-y-trucos-una-vision-general\/"},"modified":"2023-01-11T03:19:11","modified_gmt":"2023-01-11T02:19:11","slug":"consejos-y-trucos-una-vision-general","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/consejos-y-trucos-una-vision-general\/","title":{"rendered":"Consejos y trucos – una visi\u00f3n general"},"content":{"rendered":"\n

La insuficiencia cardiaca es un problema creciente en Suiza, como en el resto del mundo industrializado, porque su incidencia aumenta con la edad y cada vez hay m\u00e1s personas mayores. Por otro lado, las opciones de tratamiento han aumentado significativamente en los \u00faltimos 20 a\u00f1os. \u00bfQu\u00e9 consejos y trucos pueden facilitar el tratamiento?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La insuficiencia cardiaca es un problema creciente en Suiza, como en el resto del mundo industrializado, porque su incidencia aumenta con la edad y cada vez hay m\u00e1s personas mayores. Por otro lado, las opciones de tratamiento han aumentado significativamente en los \u00faltimos 20 a\u00f1os. Se han introducido m\u00e1s de cinco clases de f\u00e1rmacos que reducen significativamente la mortalidad y las hospitalizaciones. Tambi\u00e9n hay nuevas t\u00e9cnicas de tratamiento con cat\u00e9ter para las cardiopat\u00edas valvulares y avances en el tratamiento invasivo de las arritmias cardiacas, as\u00ed como nuevos desarrollos en dispositivos de asistencia ventricular. Las perspectivas para un paciente con un diagn\u00f3stico inicial de insuficiencia cardiaca son mucho mejores hoy que hace unos a\u00f1os.<\/p>\n\n

En este art\u00edculo, no es nuestro objetivo repetir las directrices de la ESC sobre este tema [1]. M\u00e1s bien queremos adentrarnos en los consejos y trucos que facilitan el tratamiento de los pacientes con insuficiencia card\u00edaca.<\/p>\n\n

Definici\u00f3n y diagn\u00f3stico<\/h2>\n\n

La insuficiencia cardiaca se define como un desajuste entre la funci\u00f3n del coraz\u00f3n y las exigencias que se le imponen. En los \u00faltimos a\u00f1os han aparecido muchas abreviaturas que han dificultado bastante la comprensi\u00f3n de las listas de diagn\u00f3sticos. De hecho, la insuficiencia cardiaca puede dividirse en dos grandes categor\u00edas. En primer lugar, la insuficiencia cardiaca con funci\u00f3n ventricular sist\u00f3lica preservada <\/em>(la fracci\u00f3n de <\/em>eyecci\u00f3n ) (HFpEF <\/em>) y, en segundo lugar, la insuficiencia cardiaca con funci\u00f3n sist\u00f3lica reducida (HFrEF<\/em> ). Esta distinci\u00f3n es muy importante porque los conceptos terap\u00e9uticos son fundamentalmente diferentes en ambos grupos y se han investigado por separado [1].<\/p>\n\n

Tambi\u00e9n hay que mencionar aqu\u00ed la insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n moderadamente reducida<\/em> (HFmrEF), esta demarcaci\u00f3n adicional existe principalmente con fines de investigaci\u00f3n, y la insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n recuperada (HFrecEF) [2] para pacientes con una normalizaci\u00f3n de la funci\u00f3n ventricular sist\u00f3lica tras una restricci\u00f3n inicial (Tab. 1)<\/span>.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Etiolog\u00eda de la insuficiencia card\u00edaca<\/h2>\n\n

Una vez realizado el diagn\u00f3stico de insuficiencia cardiaca, debe identificarse la etiolog\u00eda. Aunque el tratamiento farmacol\u00f3gico de base de las distintas causas de insuficiencia cardiaca no difiere en su mayor parte, se proponen distintos tratamientos (por ejemplo, la revascularizaci\u00f3n en la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica), medidas preventivas o un cribado familiar espec\u00edfico en funci\u00f3n de la etiolog\u00eda.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Las directrices de la ESC [1] proporcionan una lista exhaustiva de etiolog\u00edas y las investigaciones adicionales necesarias para diagnosticarlas. Recopilando 18 estudios clave sobre este tema (Tab. 2), <\/span>cerca del 70% de los pacientes padecen cardiopat\u00edas isqu\u00e9micas, el 20% cardiopat\u00edas dilatadas de origen indeterminado y el 10% restante cardiopat\u00edas postmiocarditis, alcoh\u00f3licas, valvulares, diab\u00e9ticas, t\u00f3xicas (principalmente relacionadas con la quimioterapia) o postparto. La ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica seguida de una angiograf\u00eda coronaria, complementada con una RMNc si es negativa, junto con una historia cl\u00ednica y un laboratorio detallados, suelen conducir a la causa de la insuficiencia cardiaca (Tab. 3)<\/span>.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Una causa de la IC-FEM fue ignorada durante a\u00f1os porque no hubo una terapia eficaz durante mucho tiempo: la amiloidosis cardiaca de tipo ATTR. Si se sospecha (hipertrofia ventricular marcada, fibrilaci\u00f3n auricular persistente gravemente sintom\u00e1tica, necesidad de diur\u00e9ticos inesperadamente elevada con FEVI preservada), debe buscarse activamente la amiloidosis ATTR. Hoy en d\u00eda, existe una terapia espec\u00edfica de mejora del pron\u00f3stico, aunque costosa, con tafamidis. La gammagraf\u00eda DPD es la herramienta diagn\u00f3stica de elecci\u00f3n en este caso.<\/p>\n\n

Terapia<\/h2>\n\n

Tenemos que imaginarnos los distintos niveles de terapia en la insuficiencia cardiaca como una pir\u00e1mide. Hay que ampliar y completar al m\u00e1ximo los niveles inferiores de la pir\u00e1mide antes de pasar al siguiente nivel superior. Cuanto m\u00e1s alto sea el nivel, m\u00e1s complejo ser\u00e1 el tratamiento y los efectos secundarios (Fig. 1)<\/span>.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Terapia no farmacol\u00f3gica y farmacol\u00f3gica no espec\u00edfica<\/strong><\/p>\n\n

La base de la pir\u00e1mide son las terapias no farmacol\u00f3gicas, incluidas las medidas de prevenci\u00f3n cardiovascular.<\/p>\n\n

En el marco terap\u00e9utico, pueden detectarse f\u00e1cilmente el s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o, especialmente perjudicial para el coraz\u00f3n, y la carencia de hierro (para las indicaciones, v\u00e9ase el cuadro 4) <\/span>. Los pacientes con cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica y una funci\u00f3n ventricular de <40% son los que m\u00e1s se benefician de los suplementos de hierro intravenoso.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Un tema delicado en los pacientes con insuficiencia cardiaca es el asesoramiento sobre el consumo de alcohol. Aunque se supone que el consumo de alcohol de m\u00e1s de tres unidades al d\u00eda es perjudicial, el consumo de dos unidades de alcohol al d\u00eda o menos no parece serlo [3]. Si el consumo de alcohol es la causa de la propia insuficiencia cardiaca, recomendamos naturalmente la abstinencia absoluta.<\/p>\n\n

La simple medici\u00f3n peri\u00f3dica del peso y el ajuste del peso de los diur\u00e9ticos es una de las medidas m\u00e1s eficaces para evitar la hospitalizaci\u00f3n por descompensaci\u00f3n cardiaca aguda. Recomendamos que el paciente y el m\u00e9dico determinen la cantidad de diur\u00e9tico seg\u00fan un programa individual. El programa contiene la cantidad de diur\u00e9tico seg\u00fan el peso, un peso objetivo y un peso de alarma. Si se supera el peso de alarma, el paciente debe acudir al m\u00e9dico. Para mantener un peso estable, la adici\u00f3n temporal de metolazona a la torasemida (por ejemplo, metolazona 5 mg durante 3-5 d\u00edas) puede mejorar significativamente la diuresis en la resistencia a los diur\u00e9ticos de asa [4]. La metolazona debe tomarse aproximadamente una hora antes que la torasemida. Debe prestarse mayor atenci\u00f3n a las alteraciones electrol\u00edticas, especialmente en la terapia combinada con varios diur\u00e9ticos. Una diselectroliemia importante puede provocar arritmias malignas en los pacientes con estr\u00e9s card\u00edaco.<\/p>\n\n

Terapia farmacol\u00f3gica espec\u00edfica: los 4 pilares<\/strong><\/p>\n\n

El segundo escal\u00f3n en la pir\u00e1mide del tratamiento moderno de la insuficiencia card\u00edaca es la combinaci\u00f3n de Entresto\/ARNI, bloqueante de los receptores de aldosterona, betabloqueante y la \u00faltima incorporaci\u00f3n, el inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa (SGLT2i). Algunos “trucos” pueden ser \u00fatiles en la introducci\u00f3n y posterior titulaci\u00f3n de estas terapias:<\/p>\n\n

    \n
  • En Suiza, Forxiga o Jardiance deben iniciarse ANTES del tratamiento con Entresto. Esto no se basa ni en las recomendaciones de la ESC ni en datos cl\u00ednicos. Pero es un criterio obligatorio en la lista de especialidades y, por tanto, un criterio para la asunci\u00f3n de costes.<\/li>\n\n\n\n
  • Es de conocimiento general que el Entresto, los sartanes y los inhibidores de la ECA no deben administrarse en paralelo. Tambi\u00e9n existe un efecto de solapamiento entre Entresto y los inhibidores de la ECA cuando se cambia de un inhibidor de la ECA a Entresto. Si debe cambiarse el tratamiento de un inhibidor de la ECA a Entresto, debe observarse un descanso del inhibidor de la ECA de al menos 72 horas.<\/li>\n\n\n\n
  • Entresto disminuye la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica alrededor de un 20%. Se recomienda una titulaci\u00f3n a lo largo de 6 semanas, especialmente en pacientes con una presi\u00f3n arterial basal en torno a 100-110 mmHg sist\u00f3lica [5]. Entresto no debe iniciarse formalmente por debajo de una s\u00edstole de 90 mmHg. Sin embargo, nuestra experiencia demuestra que con un inicio de la terapia con dosis bajas y un aumento prudente, incluso los pacientes con una presi\u00f3n arterial basal baja pueden beneficiarse de Entresto.<\/li>\n\n\n\n
  • Es importante se\u00f1alar que el efecto de las terapias farmacol\u00f3gicas se ha comprobado en estudios con la dosis m\u00e1xima tolerada y no con la dosis m\u00e1xima posible. Afortunadamente, en la pr\u00e1ctica el efecto positivo de una dosis m\u00e1xima recomendada y de una dosis m\u00e1xima tolerada es muy similar [6].<\/li>\n<\/ul>\n\n

    La medicaci\u00f3n para la insuficiencia cardiaca tiene un efecto negativo en la sexualidad masculina. Puede sospecharse un efecto secundario sobre la sexualidad femenina, pero desgraciadamente no existen estudios al respecto. La espironolactona (Aldactone) tiene, entre otras cosas, un efecto negativo sobre la libido, provoca un aumento del pecho en los hombres y provoca disfunci\u00f3n er\u00e9ctil. La eplerenona, la alternativa al Aldactone, que tambi\u00e9n se recomienda para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, no tiene estos efectos secundarios. Sin embargo, las compa\u00f1\u00edas de seguros m\u00e9dicos s\u00f3lo reembolsan la eplerenona si se produce una ginecomastia mientras se toma aldosterona. Los betabloqueantes tambi\u00e9n son conocidos por su efecto negativo sobre la funci\u00f3n er\u00e9ctil. El bisoprolol y el nebivolol tienen un efecto menos pronunciado en este \u00e1mbito.<\/p>\n\n

    Para obtener ayuda en la prescripci\u00f3n de medicamentos para la insuficiencia card\u00edaca, consulte las tablas del ap\u00e9ndice de las directrices de la ESC (https:\/\/academic.oup.com\/eurheartj\/article\/42\/36\/3599\/6358045#supplementary-data).<\/p>\n\n

    Por \u00faltimo, es importante en este punto abordar el “problema” de los pacientes con IC-FRE. \u00bfC\u00f3mo deben tratarse los pacientes cuya funci\u00f3n ventricular ha mejorado? En la mayor\u00eda de los casos, se debe continuar con la medicaci\u00f3n. Si el paciente sufre graves efectos secundarios, la terapia puede continuarse con una dosis reducida. El riesgo de recurrencia de la insuficiencia cardiaca grave tras la interrupci\u00f3n de la medicaci\u00f3n es de aproximadamente el 40% [7].<\/p>\n\n

    Terapia intermedia<\/h2>\n\n

    El tercer nivel de la pir\u00e1mide son las terapias intermedias. Estos incluyen terapias pero no implican directamente un soporte mec\u00e1nico o una sustituci\u00f3n ventricular.<\/p>\n\n

    Repasamos brevemente los m\u00e9todos de tratamiento establecidos: El desfibrilador se implanta en la prevenci\u00f3n primaria y secundaria de arritmias potencialmente mortales. En la profilaxis primaria, est\u00e1 indicada una FEVI \u226435%, especialmente en la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica. Las mujeres con cardiopat\u00eda no isqu\u00e9mica y con un bloqueo de rama izquierda amplio (>150 ms) son las que m\u00e1s se benefician de un marcapasos de resincronizaci\u00f3n en el que se puentea el bloqueo de rama. A diferencia del desfibrilador, los pacientes tambi\u00e9n suelen beneficiarse aqu\u00ed en la vida cotidiana con una mejora de su rendimiento. A menudo se implanta una combinaci\u00f3n de desfibrilador y marcapasos de resincronizaci\u00f3n porque la indicaci\u00f3n de ambas funciones del dispositivo se solapa.<\/p>\n\n

    Las terapias de reparaci\u00f3n o sustituci\u00f3n valvular como la TAVI o la TEER (por ejemplo, Mitra Clip) son contribuciones importantes para preservar la funci\u00f3n cardiaca en casos de estenosis a\u00f3rtica o regurgitaci\u00f3n mitral grave. En particular, la regurgitaci\u00f3n mitral secundaria grave es la v\u00eda final com\u00fan de muchas cardiopat\u00edas dilatantes y acelera la progresi\u00f3n de la enfermedad y sus s\u00edntomas. El clip Mitra es un m\u00e9todo de intervenci\u00f3n relativamente nuevo con un bajo riesgo periintervencionista y una reducci\u00f3n significativa de la insuficiencia en una anatom\u00eda adecuada.<\/p>\n\n

    Por \u00faltimo, existen otras nuevas intervenciones invasivas, incluso menos establecidas, sobre la v\u00e1lvula tric\u00faspide en pacientes con regurgitaci\u00f3n tric\u00faspide grave sintom\u00e1tica o marcapasos carot\u00eddeo para reducir el impulso simp\u00e1tico (“betabloqueantes el\u00e9ctricos”). Todas estas opciones tambi\u00e9n est\u00e1n disponibles para los pacientes que no son candidatos a la implantaci\u00f3n de un DAVI o a un trasplante.<\/p>\n\n

    Terapias avanzadas<\/h2>\n\n

    En la c\u00faspide de la pir\u00e1mide se encuentran las terapias avanzadas con el trasplante de coraz\u00f3n (THX) y el dispositivo <\/em>mec\u00e1nico de asistencia <\/em>ventricular izquierda (DAVI).<\/p>\n\n

    A la hora de determinar la indicaci\u00f3n, es \u00fatil conocer la escala INTERMAC, que describe el grado de los s\u00edntomas. Cuanto m\u00e1s bajo sea el valor INTERMAC, peor estar\u00e1 el paciente. Los pacientes INTERMAC 1-3 se encuentran en cuidados intensivos, los pacientes INTERMAC-4 suelen ser hospitalizados, los pacientes INTERMAC-5-7 son ambulatorios pero sufren una grave dificultad respiratoria (Fig. 2)<\/span>.<\/p>\n\n

    \"\"<\/figure>\n\n

    El hecho de que un paciente sea incluido en la lista para un trasplante o reciba un DAVI de forma permanente (terapia de destino, DT) o temporal hasta el trasplante (puente al trasplante, BTT) se decide en funci\u00f3n de muchos factores. Los factores m\u00e1s importantes en la decisi\u00f3n de implantar un DAVI son la calidad de vida (en pacientes INTERMAC 5-7) [8] y la supervivencia (en pacientes INTERMAC 4-1). Las comorbilidades y la edad biol\u00f3gica, as\u00ed como el cumplimiento terap\u00e9utico, pueden limitar la intensificaci\u00f3n del tratamiento. Las indicaciones para el trasplante cardiaco son mucho m\u00e1s diversas, desde la insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica grave (en la gran mayor\u00eda de los casos) hasta la insuficiencia diast\u00f3lica sintom\u00e1tica grave (poco frecuente), pasando por las arritmias repetidas a pesar de los m\u00faltiples tratamientos (poco frecuente).<\/p>\n\n

    \"\"<\/figure>\n\n

    La contribuci\u00f3n del m\u00e9dico de cabecera es crucial para garantizar que el equipo de cardiolog\u00eda y el paciente tomen la decisi\u00f3n correcta sobre el trasplante o el DAVI. \u00bfEs la adherencia a los medicamentos un problema incluso antes de un posible trasplante? \u00bfEst\u00e1 socialmente aislado? \u00bfO, por el contrario, se encuentra en un excelente estado general a pesar de su edad y s\u00f3lo sufre los s\u00edntomas de su insuficiencia cardiaca? Una estrecha colaboraci\u00f3n con el cardi\u00f3logo y el conocimiento de las indicaciones, l\u00edmites y contraindicaciones de las distintas terapias son de gran ayuda. \u00c9stas se resumen en el cuadro 5<\/span>.<\/p>\n\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n
      \n
    • El m\u00e9dico generalista desempe\u00f1a un papel fundamental en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Primero en la detecci\u00f3n precoz en pacientes con s\u00edntomas como falta de aliento o reducci\u00f3n de la capacidad de recuperaci\u00f3n.<\/li>\n\n\n\n
    • Acercarse a la dosis m\u00e1xima tolerada puede ser todo un reto y puede perder al paciente como socio en los esfuerzos de expansi\u00f3n.<\/li>\n\n\n\n
    • El m\u00e9dico de cabecera tambi\u00e9n es un socio importante en la discusi\u00f3n sobre el paso hacia el trasplante de coraz\u00f3n y la implantaci\u00f3n de un DAVI.<\/li>\n\n\n\n
    • Ve venir las dificultades con antelaci\u00f3n y, por otro lado, conoce los recursos del paciente. Por \u00faltimo, una buena red de atenci\u00f3n primaria es esencial para los cuidados de seguimiento tras el trasplante de coraz\u00f3n o la implantaci\u00f3n de un DAVI.<\/li>\n<\/ul>\n\n

      Literatura:<\/p>\n\n

        \n
      1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Revista Europea del Coraz\u00f3n 2021; 42: 3599-3726.<\/li>\n\n\n\n
      2. Wilcox JE, Fang JC, Margulies KB, Mann DL: Insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo recuperada: Panel de expertos cient\u00edficos del JACC. Revista del Colegio Americano de Cardiolog\u00eda 2020; 76: 719-734.<\/li>\n\n\n\n
      3. Larsson SC, Orsini N, Wolk A: Consumo de alcohol y riesgo de insuficiencia cardiaca: un metaan\u00e1lisis dosis-respuesta de estudios prospectivos. Revista europea de insuficiencia cardiaca 2015; 17: 367-373.<\/li>\n\n\n\n
      4. Grosskopf I, Rabinovitz M, Rosenfeld JB: Combinaci\u00f3n de furosemida y metolazona en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva grave. Isr J Med Sci 1986; 22: 787-790.<\/li>\n\n\n\n
      5. Senni M, McMurray JJV, Wachter R, et al: Initiating sacubitril\/valsartan (LCZ696) in heart failure: results of TITRATION, a double-blind, randomized comparison of two uptitration regimens. Revista Europea de Insuficiencia Cardiaca 2016; 18: 1193-1202.<\/li>\n\n\n\n
      6. Corrado E, Dattilo G, Coppola G, et al: Efectos de las dosis bajas frente a las altas de ARNI sobre el estado cl\u00ednico, el rendimiento en el ejercicio y la funci\u00f3n cardiaca en pacientes con IC-FEr de la vida real. Eur J Clin Pharmacol 2022; 78: 19-25.<\/li>\n\n\n\n
      7. Wilcox JE, Fang JC, Margulies KB, Mann DL: Insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo recuperada: Panel de expertos cient\u00edficos del JACC. Revista del Colegio Americano de Cardiolog\u00eda 2020; 76: 719-734.<\/li>\n\n\n\n
      8. Shah KB, Starling RC, Rogers JG, et al: Dispositivos de asistencia ventricular izquierda frente a tratamiento m\u00e9dico en pacientes con insuficiencia cardiaca ambulatoria: Un an\u00e1lisis de los perfiles INTERMACS 4 y 5 a 7 del estudio ROADMAP. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2018; 37: 706-714.<\/li>\n\n\n\n
      9. Cook JL, Colvin M, Francis GS, et al: Recomendaciones para el uso de la asistencia circulatoria mec\u00e1nica: atenci\u00f3n ambulatoria y comunitaria al paciente: una declaraci\u00f3n cient\u00edfica. Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n Circulation 2017; 135: e1145-e1158.<\/li>\n\n\n\n
      10. Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, et al: The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2016; 35: 1-23.<\/li>\n<\/ol>\n\n

        CARDIOVASC 2022; 21(4): 16-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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