{"id":324062,"date":"2022-12-01T01:00:00","date_gmt":"2022-12-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estrategias-terapeuticas-para-una-enfermedad-heterogenea\/"},"modified":"2022-12-01T01:00:00","modified_gmt":"2022-12-01T00:00:00","slug":"estrategias-terapeuticas-para-una-enfermedad-heterogenea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estrategias-terapeuticas-para-una-enfermedad-heterogenea\/","title":{"rendered":"Estrategias terap\u00e9uticas para una enfermedad heterog\u00e9nea"},"content":{"rendered":"

La detecci\u00f3n precoz, la estratificaci\u00f3n del riesgo y una terapia adaptada para la esclerosis sist\u00e9mica (SSc) son de gran importancia para poder contrarrestar a tiempo las limitaciones relacionadas con la enfermedad y las manifestaciones potencialmente mortales. La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es una manifestaci\u00f3n org\u00e1nica de la SSc con una mortalidad significativa. Adem\u00e1s de los inmunosupresores, el f\u00e1rmaco antifibr\u00f3tico nintedanib tambi\u00e9n est\u00e1 disponible en Suiza desde hace alg\u00fan tiempo y el tocilizumab se aprob\u00f3 recientemente en EE.UU. bas\u00e1ndose en los resultados positivos de la fase III.<\/strong><\/p>\n

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Para el diagn\u00f3stico precoz de la esclerosis sist\u00e9mica se establecieron hace unos a\u00f1os los criterios VEDOSS (“Very Early Diagnosis of Systemic Sclerosis”) [1,2]. El s\u00edndrome de Raynaud, la hinchaz\u00f3n de los dedos (“dedos hinchados”), los cambios en los capilares del pliegue ungueal y la detecci\u00f3n de autoanticuerpos antinucleares (ANA) son predictivos de la esclerosis sist\u00e9mica (SSc), explic\u00f3 la Dra. Hanna Grasshoff, de la Cl\u00ednica de Reumatolog\u00eda e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica del Hospital Universitario Schleswig-Holstein de L\u00fcbeck [1]. Los criterios de clasificaci\u00f3n establecidos en 2013 por el Colegio Americano de Reumatolog\u00eda (ACR) y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) siguen siendo v\u00e1lidos [1,16]. Los ANA m\u00e1s comunes asociados a la SSc incluyen el antic\u00e9ntrico-Ak (ACA) y el anti-topoisomerasa-Ak (ATA, Scl70). Los resultados emp\u00edricos actuales confirman que los criterios VEDOSS son adecuados para la estratificaci\u00f3n del riesgo de los pacientes. As\u00ed lo demostr\u00f3 tambi\u00e9n un estudio publicado en 2021 en la revista European Journal of Internal Medicine<\/em> [3]. El ponente resume el procedimiento de diagn\u00f3stico del siguiente modo (Fig. 1) <\/span>: “Los pacientes son examinados con manometr\u00eda esof\u00e1gica, pruebas de funci\u00f3n pulmonar y, si es necesario, tomograf\u00eda computerizada de alta resoluci\u00f3n si hay anomal\u00edas, as\u00ed como p\u00e9ptido natriur\u00e9tico y ecocardiograf\u00eda Doppler” [1]. Un ECG adicional puede ser \u00fatil [1]. Se recomiendan pruebas anuales de funci\u00f3n pulmonar y ecocardiograf\u00edas Doppler durante el curso. En cuanto a la hipertensi\u00f3n arterial pulmonar, incluida la SSc-PAH, se ha publicado una nueva directriz ESC\/ERS en 2022 [17]. Los valores objetivo anteriores se han modificado y ahora son los siguientes: mPAP (presi\u00f3n arterial pulmonar media) >20 mmHg, PAWP (presi\u00f3n arterial pulmonar en cu\u00f1a) \u226415 mmHg, PVR (resistencia vascular pulmonar) \u2265 2 WU (unidades Wood*).<\/p>\n

* unidad tradicional de medida de las resistencias de los vasos<\/em><\/span><\/p>\n

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” Utilizar “Ventanas de oportunidad<\/h2>\n

La distinci\u00f3n entre la SSc cut\u00e1nea limitada y la SSc cut\u00e1nea difusa sigue siendo relevante. Seg\u00fan las recomendaciones de la EULAR, el procedimiento terap\u00e9utico depende de la afectaci\u00f3n del \u00f3rgano [5]: 1. S\u00edndrome de Raynaud, 2. \u00falceras digitales, 3. SSc-PAH, 4. manifestaci\u00f3n cut\u00e1nea y pulmonar, 5. Crisis renal, 6. manifestaci\u00f3n gastrointestinal. Los dos f\u00e1rmacos m\u00e1s utilizados son la ciclofosfamida y el micofenolato mofetilo (MMF), basados en dos ensayos controlados aleatorizados con resultados de eficacia similares [6,7]. En el Estudio sobre la esclerodermia pulmonar (SLS) II, la ciclofosfamida y el MMF alcanzaron una eficacia comparable, pero el MMF present\u00f3 el mejor perfil de seguridad y tolerabilidad a largo plazo (Fig. 4)<\/span>. Por ello, el MMF se utiliza con mayor frecuencia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. De gran inter\u00e9s, por supuesto, es la cuesti\u00f3n de qu\u00e9 implicaciones tiene un diagn\u00f3stico precoz para la terapia. En un estudio de cohortes retrospectivo publicado en 2022, los pacientes con SSc que manifestaron SSc cut\u00e1nea difusa o enfermedad pulmonar intersticial en los 6 a\u00f1os siguientes al inicio de la enfermedad se dividieron en grupos de intervenci\u00f3n precoz y tard\u00eda en funci\u00f3n de la duraci\u00f3n de la enfermedad. En los primeros, el tratamiento se inici\u00f3 en un plazo de \u226418 meses desde el inicio de la enfermedad, en los segundos s\u00f3lo >18 meses despu\u00e9s [4]. Las opciones de tratamiento farmacol\u00f3gico utilizadas fueron ciclofosfamida, MMF, metotrexato o tocilizumab. En el grupo de intervenci\u00f3n temprana, la enfermedad activa disminuy\u00f3 significativamente del 79% al 42% (p=0,007), mientras que el cambio en el grupo de intervenci\u00f3n tard\u00eda no fue estad\u00edsticamente significativo (del 68% al 42%; p=0,11). En general, los hallazgos de este estudio apoyan la suposici\u00f3n de que existe una “ventana de oportunidad” para las opciones terap\u00e9uticas en los pacientes con SSc.<\/p>\n

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SSc-ILD: espectro terap\u00e9utico ampliado para la complicaci\u00f3n potencialmente mortal<\/h2>\n

Para las manifestaciones cut\u00e1neas y pulmonares, la EULAR recomienda las siguientes opciones farmacol\u00f3gicas: Metotrexato, ciclofosfamida, trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas, posiblemente MMF, posiblemente azatioprina. La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) en la esclerosis sist\u00e9mica (SSc-ILD) es actualmente la causa de muerte asociada a la enfermedad m\u00e1s com\u00fan en pacientes con SSc [8]. La prevalencia de la enfermedad pulmonar intersticial como complicaci\u00f3n de la SSc es de aproximadamente el 50% en una cohorte reciente basada en la poblaci\u00f3n [9]. El principal tratamiento farmacol\u00f3gico utilizado hasta ahora han sido los inmunosupresores, siendo el MMF el f\u00e1rmaco m\u00e1s utilizado internacionalmente [10,11]. Estudios recientes sugieren que el nintedanib y el tocilizumab pueden ayudar a ralentizar el deterioro de la funci\u00f3n pulmonar en la SSc-ILD [12]. El nintedanib es un inhibidor antifibr\u00f3tico de la tirosina quinasa que se utiliza en la enfermedad pulmonar intersticial para prevenir la cicatrizaci\u00f3n del tejido pulmonar. En Suiza, el nintedanib (Ofev\u00ae) est\u00e1 aprobado desde 2020 para el tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la esclerosis sist\u00e9mica [12]. La dosis recomendada es de 150 mg dos veces al d\u00eda a intervalos de unas 12 horas. El tocilizumab fue aprobado por la FDA estadounidense para el tratamiento de la SSc-ILD bas\u00e1ndose en los datos de un ensayo de fase III [13].<\/p>\n

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La medicina de precisi\u00f3n se\u00f1ala el camino hacia el futuro<\/h2>\n

El Grupo de Trabajo de Terapia con C\u00e9lulas Madre de la Sociedad Alemana de Reumatolog\u00eda public\u00f3 un documento de posici\u00f3n sobre el trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas (ahSCT) para la esclerosis sist\u00e9mica [14]. En consecuencia, la ahSZT es razonable en las siguientes condiciones: duraci\u00f3n m\u00e1xima de la enfermedad de 4 a\u00f1os, mRSS de min. 15, afectaci\u00f3n de \u00f3rganos internos u otros factores de pron\u00f3stico desfavorable, respuesta insuficiente a la ciclofosfamida o al MMF. La SSc es una enfermedad muy heterog\u00e9nea. “Necesitamos una estratificaci\u00f3n molecular a diferentes niveles OMICS a largo plazo”, afirma el Dr. Grasshoff [1]. Aqu\u00ed es donde entra en juego la medicina de precisi\u00f3n. “El objetivo ser\u00eda tratar la vasculopat\u00eda de forma vasoactiva, la inflamaci\u00f3n de forma inmunomoduladora y la fibrosis de forma antifibr\u00f3tica”, dijo [1]. Los estudios que correlacionan la firma g\u00e9nica intr\u00ednseca con la respuesta a diferentes f\u00e1rmacos son un enfoque prometedor para una estrategia de tratamiento dirigido espec\u00edfica para cada subgrupo con un perfil beneficio-riesgo optimizado.<\/p>\n

\nCongreso: Congreso alem\u00e1n de reumatolog\u00eda<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. “Esclerosis sist\u00e9mica: una enfermedad heterog\u00e9nea”, Dra. Hanna Grasshoff, Congreso alem\u00e1n de reumatolog\u00eda, 31.08.-03.09.2022.<\/li>\n
  2. Minier T, et al: Ann Rheum Dis 2014; 73(12): 2087-2093.<\/li>\n
  3. Gonz\u00e1lez Garc\u00eda A, Callejas-Rubio JL: European Journal of Internal Medicine 97(Suppl 113); DOI:10.1016\/j.ejim.2021.12.012<\/li>\n
  4. Yomono K, Kuwana M: Reumatolog\u00eda (Oxford) 2022; 61(9): 3677-3685.<\/li>\n
  5. Kowal-Bielecka O, et al: Ann Rheum Dis 2017; 76(8): 1327-1339.<\/li>\n
  6. Tashkin DP, et al: NEJM 2006 (354): 2655-2666.<\/li>\n
  7. Tashkin DP, et al: Lancet Respir Med 2016 (4): 708-719.<\/li>\n
  8. Elhai M, et al: Ann Rheum Dis 2019; 78: 979-987.<\/li>\n
  9. Hoffmann-Vold AM, et al: Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: 1258-1266.<\/li>\n
  10. Fern\u00e1ndez-Codina A, et al: Arthritis Rheumatol 2018; 70: 1820-1828.<\/li>\n
  11. Khanna D, et al: [abstract]. Arthritis Rheumatol 2018, 70 (suppl 9). https:\/\/acrabstracts.org\/<\/li>\n
  12. Informaci\u00f3n sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch, (\u00faltimo acceso 07.11.2022)<\/li>\n
  13. Khanna D, et al: Lancet Respir Med 2020; 8: 963-974<\/li>\n
  14. Alexander T, Burmester G: Revista de Reumatolog\u00eda. N\u00famero 5\/2020.<\/li>\n
  15. Schneider U, et al: Z Rheumatol 2021; 80: 868-878.<\/li>\n
  16. van den Hoogen F, et al: Arthritis Rheum 2013; 65(11): 2737-2347.<\/li>\n
  17. Humbert M, et al: Grupo de documentos cient\u00edficos ESC\/ERS. EHJ 2022; 43(38): 3618-3731.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2022; 17(11): 16-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La detecci\u00f3n precoz, la estratificaci\u00f3n del riesgo y una terapia adaptada para la esclerosis sist\u00e9mica (SSc) son de gran importancia para poder contrarrestar a tiempo las limitaciones relacionadas con la…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":126751,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Esclerosis sist\u00e9mica ","footnotes":""},"category":[11324,11483,11475,11288,11451,11552],"tags":[12462,12466,12464],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-324062","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-el-congreso-informa","category-estudios","category-medicina-interna-general","category-reumatologia","category-rx-es","tag-ecg-es","tag-esclerosis-sistemica","tag-raynaud-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-28 01:48:24","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324062","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=324062"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324062\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/126751"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=324062"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=324062"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=324062"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=324062"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}