{"id":324153,"date":"2022-11-19T01:00:00","date_gmt":"2022-11-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-tiempo-es-cerebro-que-ventana-temporal-es-decisiva-para-una-trombolisis-eficaz\/"},"modified":"2022-11-19T01:00:00","modified_gmt":"2022-11-19T00:00:00","slug":"el-tiempo-es-cerebro-que-ventana-temporal-es-decisiva-para-una-trombolisis-eficaz","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-tiempo-es-cerebro-que-ventana-temporal-es-decisiva-para-una-trombolisis-eficaz\/","title":{"rendered":"“El tiempo es cerebro” – \u00bfQu\u00e9 ventana temporal es decisiva para una trombolisis eficaz?"},"content":{"rendered":"

En el caso de un ictus isqu\u00e9mico, el riego sangu\u00edneo de la zona afectada del cerebro debe restablecerse lo antes posible para evitar da\u00f1os permanentes. Lo ideal es que la tromb\u00f3lisis intravenosa se administre pocas horas despu\u00e9s del ictus. Como demuestran los datos del estudio actual, merece la pena seleccionar a los pacientes mediante RM de perfusi\u00f3n-difusi\u00f3n o TC, aunque ya haya transcurrido la ventana de tiempo de terapia de 4,5 horas.<\/strong><\/p>\n

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Las causas m\u00e1s importantes del ictus isqu\u00e9mico incluyen la macroangiopat\u00eda, la microangiopat\u00eda y la cardioembolia [1]. Las etiolog\u00edas menos comunes son las disecciones arteriales, las vasculitis, las coagulopat\u00edas y las enfermedades hematol\u00f3gicas [2]. La tromb\u00f3lisis intravenosa con activador tisular del plasmin\u00f3geno recombinante (rt-PA) es actualmente la \u00fanica opci\u00f3n de tratamiento farmacol\u00f3gico basada en pruebas para el ictus isqu\u00e9mico agudo y est\u00e1 recomendada por las directrices internacionales [3]. Sin embargo, el beneficio de la terapia con rt-PA intravenoso depende del tiempo [4]. “La tromb\u00f3lisis intravenosa es el tratamiento de elecci\u00f3n”, afirma el Prof. Dr. med. Urs Fischer, m\u00e9dico jefe as\u00ed como jefe de neurolog\u00eda aguda hospitalaria y codirector del Centro de Ictus del Inselspital de Berna [5]. “Incluso los pacientes de edad avanzada se benefician de la tromb\u00f3lisis”, subraya el ponente [5,6]. La tromb\u00f3lisis intravenosa es segura y fiable en la mayor\u00eda de los pacientes. Se ha producido un cambio de paradigma en este sentido. Mientras que hace unos a\u00f1os la gente era muy reacia a tratar trombol\u00edticamente a los pacientes con ictus, hoy en d\u00eda lo hacen a menos que existan contraindicaciones claras. El objetivo del tratamiento es reducir el grado de discapacidad de los afectados, dijo el ponente [5]. Se ha demostrado que el rt-PA mejora los resultados funcionales a largo plazo, con una reducci\u00f3n significativa de la necesidad f\u00edsica tras el ictus [3].<\/p>\n

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Momento del ictus desconocido – selecci\u00f3n de pacientes por imagen<\/h2>\n

Lo ideal es realizar rt-PA con alteplasa (Actilyse\u00ae) en las primeras 4,5 horas tras el inicio de los s\u00edntomas. Es dif\u00edcil si el ictus se produce durante el sue\u00f1o y s\u00f3lo se nota al despertar (los llamados “ictus del despertar”) [7]. Entonces, no s\u00f3lo se sobrepasa a menudo la ventana de tiempo de terapia de 4,5 horas, sino que adem\u00e1s se desconoce el momento exacto del inicio del ictus. Sin embargo, el estudio WAKE-UP pudo demostrar que los pacientes en los que se desconoce el inicio del ictus tambi\u00e9n se benefician de la tromb\u00f3lisis si muestran un patr\u00f3n favorable de hallazgos en la RM (el llamado “desajuste difusi\u00f3n-FLAIR”) [7,8].<\/p>\n

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EXTEND es el segundo estudio que demuestra la utilidad de la imagen moderna en la selecci\u00f3n de pacientes para tromb\u00f3lisis. La terapia de lisis se asoci\u00f3 a un mejor resultado cl\u00ednico en pacientes que sufrieron un ictus hace m\u00e1s de 4,5 horas – pero no m\u00e1s de 9 horas [7,9]. Previamente, se realiz\u00f3 una resonancia magn\u00e9tica de perfusi\u00f3n-difusi\u00f3n o un TAC para visualizar la extensi\u00f3n del infarto, as\u00ed como el tejido de riesgo (es decir, el tejido cerebral en peligro adicional y mal perfundido). En un metaan\u00e1lisis basado en los datos de EXTEND y otros dos estudios en los que se seleccion\u00f3 a pacientes con im\u00e1genes mejoradas de TC o RM y se les asign\u00f3 aleatoriamente a recibir el f\u00e1rmaco trombol\u00edtico alteplasa o placebo, los resultados pudieron reproducirse. El \u00e9xito de la terapia se control\u00f3 al cabo de tres meses con pruebas funcionales. En el grupo de lisis, el 36% de los pacientes lograron una regresi\u00f3n completa o casi completa de los d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos, frente a s\u00f3lo el 29% en el grupo placebo [7,10]. Estos resultados demuestran que, en funci\u00f3n de los hallazgos en el diagn\u00f3stico por imagen avanzado, merece la pena iniciar la terapia de lisis en pacientes tras un ictus isqu\u00e9mico aunque se haya superado la ventana temporal de 4,5 horas. Sin embargo, la regla “el tiempo es cerebro” sigue teniendo una validez intacta. El Prof. Fischer se\u00f1al\u00f3 que el riesgo de hemorragia aumenta con el tiempo transcurrido desde el ictus.<\/p>\n

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Microhemorragias cerebrales: no son necesariamente una contraindicaci\u00f3n para la lisis<\/h2>\n

Los resultados de un suban\u00e1lisis del estudio WAKE-UP muestran que las microhemorragias cerebrales no son en general una contraindicaci\u00f3n para la lisis [8,11]. En el suban\u00e1lisis (n=459), el 21,4% ten\u00eda al menos un microbleed en la imagen inicial. El 9,8% ten\u00eda exactamente una, el 8,1% de dos a cuatro y el 3,5% cinco o m\u00e1s microhemorragias cerebrales. La detecci\u00f3n de microhemorragias se asoci\u00f3 a un aumento no significativo del riesgo de desarrollar una hemorragia intracerebral mayor (11,2% frente a 4,2%, OR ajustada 2,32; p=0,052), pero no hubo efecto sobre el resultado funcional a 90 d\u00edas (una puntuaci\u00f3n mRS \u22641 fue de 45,8% frente a 50,7%; p=0,955) ni interacci\u00f3n de la detecci\u00f3n de microhemorragias cerebrales con el efecto del tratamiento de trombolisis. En general, el grupo lisado tuvo un resultado funcional significativamente mejor: el 54,6% de los pacientes lisados ten\u00eda una puntuaci\u00f3n mRS \u22641, frente a s\u00f3lo el 44,6% en el grupo placebo (OR adj. 1,61; p=0,022).<\/p>\n

\nCongreso: medArt<\/em>
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Literatura:<\/p>\n

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  1. Bakra\u00e7 P: Terapia de lisis intravenosa para el ictus isqu\u00e9mico agudo. Un an\u00e1lisis de la unidad de ictus de la Cl\u00ednica Biberach. Disertaci\u00f3n, https:\/\/oparu.uni-ulm.de\/xmlui, (\u00faltima consulta: 30.08.2022)<\/li>\n
  2. Grey AJ, et al: Ictus 2001; 32: 2559-2566.<\/li>\n
  3. Eissa A, Krass I, Bajorek BV: J Clin Pharm Ther 2012; 37: 399-409.<\/li>\n
  4. Fonarow GC, et al: Circulation 2011; 123: 750-758.<\/li>\n
  5. “Accidente cerebrovascular”, Prof. Dr. med. Urs Fischer, medArt 20-24.06.2022.<\/li>\n
  6. Emberson J, et al: Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborative Group. Lancet 2014; 384(9958): 1929-1935.<\/li>\n
  7. “Ictus: tenemos una mayor ventana de oportunidad y m\u00e1s opciones de tratamiento”, DGN, 27.09.2019.<\/li>\n
  8. Thomalla G, et al: N Engl J Med 2018; 379(7): 611-622.<\/li>\n
  9. Ma H, et al: Investigadores de EXTEND. N Engl J Med 2019; 380(19): 1795-1803.<\/li>\n
  10. Campbell BCV, et al; Investigadores de EXTEND, ECASS-4 y EPITHET. Lancet 2019; 394 (10193): 139-147.<\/li>\n
  11. “La trombolisis en el ictus tambi\u00e9n es eficaz en las microhemorragias cerebrales”, DGN, 29.11.2021.<\/li>\n
  12. “Nueva directriz completamente revisada sobre la terapia del ictus isqu\u00e9mico”, DGN, 21.05.2021.<\/li>\n
  13. “Directriz S2e sobre el tratamiento agudo del ictus isqu\u00e9mico”, n\u00famero de registro AWMF 030-046, versi\u00f3n 2021, www.awmf.org\/uploads\/tx_szleitlinien\/030-046k_S2e_Akuttherapie-des-ischaemischen-Schlaganfalls_2021-05.pdf, (\u00faltima consulta: 30.08.2022).<\/li>\n
  14. “Nueva directriz de la DGN y la DSG sobre la prevenci\u00f3n secundaria del ictus”, DGN, 04.07.2022.<\/li>\n
  15. Compendio suizo de medicamentos, https:\/\/compendium.ch, (\u00faltima consulta: 30.08.2022)<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2022; 20(5): 28-29
    \nPR\u00c1CTICA GP 2022; 17(11): 27-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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