{"id":324429,"date":"2022-10-23T19:00:00","date_gmt":"2022-10-23T17:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-reto-diagnostico\/"},"modified":"2022-10-23T19:00:00","modified_gmt":"2022-10-23T17:00:00","slug":"un-reto-diagnostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-reto-diagnostico\/","title":{"rendered":"Un reto diagn\u00f3stico"},"content":{"rendered":"

La psoriasis ungueal es la dermatosis inflamatoria m\u00e1s com\u00fan del aparato ungueal. La mayor\u00eda de las veces, pero no siempre, la infestaci\u00f3n de las u\u00f1as se produce junto con la psoriasis cut\u00e1nea.  Los cambios psoriasiformes t\u00edpicos de las u\u00f1as son u\u00f1as manchadas, manchas de aceite, onic\u00f3lisis, hiperqueratosis y surcos longitudinales y transversales. La mayor\u00eda de las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas son visibles a simple vista; en los casos poco claros, el “recorte ungueal” y los estudios de imagen pueden ayudar a mejorar la evaluaci\u00f3n morfol\u00f3gica. Dado que la psoriasis ungueal es un factor predictivo de la artritis psori\u00e1sica, la detecci\u00f3n de la afectaci\u00f3n articular es muy importante.<\/strong><\/p>\n

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Con motivo de la reuni\u00f3n anual de este a\u00f1o de la Academia Europea de Dermatolog\u00eda y Veneorolog\u00eda<\/em> (EADV) en Mil\u00e1n, el Prof. Bertrand Richert, de la Universidad Libre de Bruselas (B\u00e9lgica), habl\u00f3 sobre la preparaci\u00f3n diagn\u00f3stica en pacientes con sospecha de psoriasis ungueal. La infestaci\u00f3n de las u\u00f1as (psoriasis unguium) suele darse en combinaci\u00f3n con lesiones de la piel, pero en un 6-10% es un s\u00edntoma aislado [1]. La psoriasis ungueal se asocia a una mayor gravedad en la psoriasis en placas concurrente, pero la infestaci\u00f3n ungueal tambi\u00e9n puede producirse en la psoriasis leve [2,3]. Si se sospecha una psoriasis ungueal aislada, primero hay que descartar las onicomicosis (alrededor del 50% de las distrofias ungueales son infecciones f\u00fangicas). La onic\u00f3lisis e hiperqueratosis alrededor de las u\u00f1as es m\u00e1s sugestiva de psoriasis, mientras que la onicomicosis es algo m\u00e1s probable si est\u00e1n afectados los dedos de los pies [1]. Sin embargo, la detecci\u00f3n de hongos no descarta la psoriasis ungueal subyacente, ya que las infecciones f\u00fangicas o bacterianas se manifiestan en el 4,6-30% de los pacientes con psoriasis ungueal [4,5]. Adem\u00e1s de las onicomicosis, las distrofias ungueales tambi\u00e9n pueden ser manifestaciones de liquen ruber del \u00f3rgano ungueal o de eccema paraungueal. Sin embargo, en el diagn\u00f3stico diferencial tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta los tumores (por ejemplo, el melanoma subungueal), as\u00ed como las distrofias ungueales cong\u00e9nitas y adquiridas.<\/p>\n

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Aspecto cl\u00ednico<\/h2>\n

Las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de la psoriasis ungueal var\u00edan en funci\u00f3n de la estructura del aparato ungueal afectada (Fig. 1) <\/span>[6]. La afectaci\u00f3n de la matriz ungueal suele dar lugar a u\u00f1as manchadas (el hallazgo m\u00e1s com\u00fan en la psoriasis ungueal) (Fig. 2A)<\/span>. Se trata de peque\u00f1os focos de paraqueratosis en la superficie ungueal [7]. Cuando estalla la paraqueratosis suelta, aparecen hoyuelos, que son peque\u00f1as depresiones regulares de la superficie de la placa ungueal [7]. Otras formas de manifestaci\u00f3n en la zona de la matriz ungueal son las onicodistrofias y la leuconiquia (Fig. 2D)<\/span>. Las “gotas de aceite” (Fig. 2B)<\/span>, por su parte, representan lesiones psori\u00e1sicas en la matriz distal y en el lecho ungueal [6,8]. El epitelio se caracteriza por una marcada paraqueratosis y capilares dilatados en las papilas [7]. Las inclusiones sangu\u00edneas circunscritas en las alturas de la queratosis subungueal directamente bajo la l\u00e1mina ungueal son visibles macrosc\u00f3picamente como hemorragias en astilla (l\u00edneas negras estrechas desde la punta hasta la cut\u00edcula) (Fig. 2C) <\/span>[7]. La paroniquia psori\u00e1sica (inflamaci\u00f3n del lecho ungueal) es posible con psoriasis en la regi\u00f3n periungueal [6]. En las lesiones inflamatorias graves, puede desarrollarse una psoriasis combinada de la matriz ungueal y el lecho ungueal, formando una  “u\u00f1a migajosa psori\u00e1sica” (Fig. 2B)<\/span> [8]. Dermatosc\u00f3picamente, en la psoriasis ungueal suelen observarse capilares distribuidos irregularmente, dilatados, tortuosos y alargados en el hiponiquio.<\/p>\n

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Hallazgos cl\u00ednicos poco claros: \u00bfy ahora qu\u00e9?<\/h2>\n

Las t\u00e9cnicas de imagen no invasivas pueden revelar rasgos morfol\u00f3gicos caracter\u00edsticos que complementan la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica [1]. Adem\u00e1s de la onicoscopia y la videodermatoscopia, el examen ecogr\u00e1fico del aparato ungueal tambi\u00e9n proporciona informaci\u00f3n \u00fatil para la evaluaci\u00f3n morfol\u00f3gica (Fig. 3)<\/span> [9]. Adem\u00e1s, algunos estudios han hallado rasgos ecogr\u00e1ficos de entesopat\u00eda del tend\u00f3n extensor del dedo en la base de la falange distal en m\u00e1s de la mitad de los pacientes con artritis psori\u00e1sica y psoriasis ungueal [9]. Un hallazgo t\u00edpico de la psoriasis ungueal en la videodermatoscopia son los capilares dilatados en la zona del hiponiquio. [10]. En los casos cl\u00ednicamente poco claros, la toma de una muestra de u\u00f1a mediante “recorte ungueal” con posterior examen histopatol\u00f3gico e inmunohistoqu\u00edmico tambi\u00e9n puede ser informativa. La tinci\u00f3n inmunohistoqu\u00edmica (por ejemplo, Giemsa o azul de toluidina) puede hacer f\u00e1cilmente visibles la hiperqueratosis y la paraqueratosis.<\/p>\n

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Evaluaci\u00f3n de la gravedad<\/h2>\n

La psoriasis ungueal puede ser aguda o cr\u00f3nica y presentar distintos grados de gravedad. La infestaci\u00f3n de las u\u00f1as puede producirse en uno o en todos los dedos de manos y pies y puede provocar la p\u00e9rdida de la u\u00f1a [11]. Para la valoraci\u00f3n objetiva de la gravedad de la psoriasis ungueal y la evaluaci\u00f3n del curso de la enfermedad, se ha establecido en estudios cl\u00ednicos el \u00cdndice de Gravedad de la Psoriasis Ungueal (NAPSI) [12]. La puntuaci\u00f3n NAPSI eval\u00faa los cuadrantes de las u\u00f1as, y los cambios en el lecho ungueal y la matriz ungueal se eval\u00faan de forma independiente [6]. Los valores individuales de 0 a 4 se suman para cada clavo. As\u00ed, cada mano y cada pie alcanzan una puntuaci\u00f3n m\u00e1xima de 40. En total, el NAPSI de todos los clavos juntos se sit\u00faa entre 0 y 160. Cuanto mayor sea el valor de la puntuaci\u00f3n NAPSI, m\u00e1s gravemente afectadas estar\u00e1n las u\u00f1as por la psoriasis. Como alternativa, puede utilizarse la puntuaci\u00f3n NAPPA (Evaluaci\u00f3n ungueal en la psoriasis y la artritis psori\u00e1sica) [13]. Este procedimiento registra, por un lado, los cambios patol\u00f3gicos de las u\u00f1as y, por otro, las quejas concomitantes f\u00edsicas, psicol\u00f3gicas y sociales del paciente.<\/p>\n

La detecci\u00f3n de la infestaci\u00f3n articular es crucial<\/h2>\n

La psoriasis ungueal no es s\u00f3lo un problema est\u00e9tico, tambi\u00e9n puede provocar limitaciones funcionales de las manos. Adem\u00e1s, la psoriasis ungueal (al igual que la psoriasis del cuero cabelludo y la afectaci\u00f3n perianal) est\u00e1 asociada a la artritis psori\u00e1sica [14]. En los pacientes con psoriasis ungueal, especialmente con cambios onicol\u00edticos en las u\u00f1as, el riesgo de desarrollar afectaci\u00f3n articular es tres veces mayor en comparaci\u00f3n con los pacientes con psoriasis sin afectaci\u00f3n ungueal, subray\u00f3 el Prof. Richert [1]. Por ello, especialmente a los pacientes con onicolisis debe pregunt\u00e1rseles siempre por el dolor articular, que se produce preferentemente por la ma\u00f1ana [1,15]. El ponente recomienda iniciar la derivaci\u00f3n al reumat\u00f3logo al menor indicio de afectaci\u00f3n articular. La afectaci\u00f3n articular puede detectarse en una fase temprana mediante procedimientos de diagn\u00f3stico por imagen (resonancia magn\u00e9tica, ecograf\u00eda) [16]. La existencia o no de una implicaci\u00f3n conjunta tiene implicaciones para la terapia. Se encuentran antecedentes familiares positivos de artritis psori\u00e1sica en aproximadamente la mitad de los pacientes con psoriasis cut\u00e1nea e infestaci\u00f3n ungueal [17].<\/p>\n

Congreso: Reuni\u00f3n anual de la EADV<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. “Psoriasis ungueal: c\u00f3mo hacer un diagn\u00f3stico”, Prof. Bertrand Richert, MD, Presentaci\u00f3n ID D3T11.1C, Reuni\u00f3n anual de la EADV, 07-10.09.22,<\/li>\n
  2. Augustin M, et al: Gravedad de la enfermedad, calidad de vida y asistencia sanitaria en la psoriasis en placas: un estudio transversal multic\u00e9ntrico en Alemania, Dermatology 2008; 216(4): 366-372.<\/li>\n
  3. Augustin M, et al: Br J Dermatol 2010; 163(3): 580-585.<\/li>\n
  4. Nenoff P, et al. Directriz S1 Onicomicosis (Registro AWMF n\u00ba 013-003), 2022, www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/ll\/013-003.html, \u00faltimo acceso 20.09.2022<\/li>\n
  5. Natarajan V, et al: Indian J Dermatol Venereol Leprol 2010; 76(6): 723.<\/li>\n
  6. Painsi C: Opciones terap\u00e9uticas para la psoriasis ungueal, estudio bibliogr\u00e1fico DFP, www.oeadf.at\/files\/E-Learning\/ClinicumDerma_11_052017.pdf, (\u00faltima consulta: 20.09.2022).<\/li>\n
  7. e.Medpedia: Histopatolog\u00eda de la piel: Enfermedades de las u\u00f1as, www.springermedizin.de\/emedpedia\/histopathologie-der-haut\/krankheiten-der-naegel?epediaDoi=10.1007%2F978-3-662-44367-5_21. (\u00faltima consulta: 20.09.22)<\/li>\n
  8. Oram Y, Akkaya AD. Dermatol Res Pract 2013; 2013: 180496.<\/li>\n
  9. Krajewska-Wlodarczyk M, Owczarczyk-Saczonek A: Int J Environ Res Publich Health 2022; 19: 5611.<\/li>\n
  10. Iorizzo M, et al: JAAD 2008; 58(4): 714-715.<\/li>\n
  11. OMS: Informe mundial sobre la psoriasis, 2016, http:\/\/apps.who.int,(\u00faltima consulta: 20.09.2022)<\/li>\n
  12. Rich P, Scher RK: JAAD 2003; 49(2): 206-212.<\/li>\n
  13. Augustin M, et al:. Br J Dermatol. 2014; 170: 591-598.<\/li>\n
  14. Wilson FC, et al: Arthritis Rheum 2009; 61: 233-239<\/li>\n
  15. Love TJ, et al: J Rheumatol 2012; 39: 1441-1444.<\/li>\n
  16. Bagel J, Schwartzman S: Am J Clin Dermatol 2018; 19(6): 839-852.<\/li>\n
  17. Armesto S, et al: Actas Dermosifiliogr 2011; 102: 365-372.<\/li>\n
  18. Christophers E, Mrowietz U, Sterry W: Psoriasis. 2\u00aa edici\u00f3n actualizada y ampliada de . 2002. Thieme: Stuttgart.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2022; 32(5): 49-50<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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