{"id":324523,"date":"2022-10-10T01:00:00","date_gmt":"2022-10-09T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estrategia-de-tratamiento-orientada-a-los-sintomas-la-paciencia-da-sus-frutos\/"},"modified":"2022-10-10T01:00:00","modified_gmt":"2022-10-09T23:00:00","slug":"estrategia-de-tratamiento-orientada-a-los-sintomas-la-paciencia-da-sus-frutos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estrategia-de-tratamiento-orientada-a-los-sintomas-la-paciencia-da-sus-frutos\/","title":{"rendered":"Estrategia de tratamiento orientada a los s\u00edntomas: la paciencia da sus frutos"},"content":{"rendered":"

En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, se ha puesto de manifiesto que la clasificaci\u00f3n de subtipos utilizada anteriormente no refleja adecuadamente el colectivo de pacientes con ros\u00e1cea. Esto se debe a que los diferentes s\u00edntomas a menudo se solapan y las transiciones son fluidas. Esto se refleja mejor en el enfoque basado en el fenotipo, con importantes implicaciones para el tratamiento dirigido. Adem\u00e1s del principio activo adecuado, el cumplimiento terap\u00e9utico y las expectativas del paciente tambi\u00e9n son factores decisivos. El \u00e9xito visible del tratamiento no suele aparecer hasta pasados unos meses. <\/strong><\/p>\n

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Los s\u00edntomas caracter\u00edsticos de la ros\u00e1cea son eritema transitorio o persistente con telangiectasia; en el curso posterior, suelen formarse p\u00e1pulas y p\u00fastulas y puede producirse linfoedema. Adem\u00e1s, pueden aparecer placas, sequedad cut\u00e1nea, fimosis de los acos faciales y afectaci\u00f3n ocular. Los pacientes de ros\u00e1cea tambi\u00e9n sufren s\u00edntomas como ardor, tirantez, escozor y sensaci\u00f3n de calor [1]. Dado que la clasificaci\u00f3n en subtipos (eritema, papulopustular, phyma, ocular) que era com\u00fan hasta hace unos a\u00f1os no refleja suficientemente las manifestaciones observadas en la pr\u00e1ctica, el panel ROSCO (ROSazea COsensus) ha propuesto en su lugar un diagn\u00f3stico basado en el fenotipo [2\u20134]. Es cierto que hay pacientes que s\u00f3lo muestran eritema o telangiectasia o s\u00f3lo p\u00e1pulas o p\u00fastulas. “Pero mucho m\u00e1s frecuente es la superposici\u00f3n de estos s\u00edntomas”, explica el Prof. Dr. med. Martin Schaller, de la Cl\u00ednica Universitaria de la Piel de Tubinga (D) [5]. A menudo coexisten diferentes signos cl\u00ednicos. En el contexto de estos hallazgos, expertos nacionales e internacionales han definido un algoritmo terap\u00e9utico basado en el fenotipo, que propugna esencialmente un enfoque de tratamiento orientado a los s\u00edntomas. Esto se describe detalladamente, por ejemplo, en la versi\u00f3n actualizada de la directriz s2k publicada en 2022 [1]. El espectro de opciones de tratamiento farmacol\u00f3gico incluye preparados t\u00f3picos y terapias sist\u00e9micas, siendo tambi\u00e9n posibles las terapias combinadas, especialmente en los casos graves (Fig. 1, recuadro) <\/strong>. El ponente se\u00f1ala que a menudo pasa mucho tiempo antes de que una terapia tenga \u00e9xito. “La terapia de la ros\u00e1cea es un marat\u00f3n”, afirma el Prof. Schaller y explica: “Hay que tratar durante meses para llevar a los pacientes a una terapia exitosa” [5]. Es importante informar de ello a los pacientes antes de la terapia.<\/p>\n

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Contrarrestar p\u00e1pulas, p\u00fastulas y eritema con t\u00f3picos<\/h2>\n

El metronidazol es uno de los tratamientos terap\u00e9uticos locales m\u00e1s utilizados para la ros\u00e1cea [1]. Se ha demostrado que esta sustancia antibi\u00f3tica y antiparasitaria reduce las p\u00e1pulas y p\u00fastulas inflamatorias. Se recomienda el vasoconstrictor t\u00f3pico brimonidina (gel al 0,33%) para el tratamiento del eritema centrofacial persistente. La brimonidina es un agonista altamente selectivo del receptor alfa-2 adren\u00e9rgico. En la piel facial de los pacientes con ros\u00e1cea, su actividad vasoconstrictora directa provoca una fuerte constricci\u00f3n temporal de las arteriolas d\u00e9rmicas dilatadas y, por tanto, un desvanecimiento del eritema. Este efecto comienza tan pronto como 20-30 minutos despu\u00e9s de la aplicaci\u00f3n t\u00f3pica de un gel de brimonidina al 0,33%, alcanza su m\u00e1ximo despu\u00e9s de 3-6 horas y dura un total de 8-10 horas [1]. A medida que disminuye la uni\u00f3n de la brimonidina al receptor alfa-2 y se descompone la sustancia, se reanuda la vasodilataci\u00f3n y vuelve el eritema. La eficacia y la tolerabilidad se confirmaron en dos estudios cl\u00ednicos aleatorizados, controlados y paralelos y en un estudio a largo plazo [6\u20138]. Adem\u00e1s de su efecto vasoconstrictor, la brimonidina tambi\u00e9n tiene un efecto antiinflamatorio [9].<\/p>\n

Betabloqueantes: eficaces contra el enrojecimiento adicional<\/h2>\n

El carvedilol es un  bloqueante no selectivo de los receptores \u03b2 con actividad antagonista \u03b11 que puede considerarse para la terapia sist\u00e9mica del eritema persistente y los s\u00edntomas de rubor de la ros\u00e1cea. El efecto se basa en varios factores. El bloqueo de los receptores \u03b2-adren\u00e9rgicos en el m\u00fasculo liso de los vasos sangu\u00edneos cut\u00e1neos provoca vasoconstricci\u00f3n. La ansiedad y la taquicardia, que pueden desencadenar una exacerbaci\u00f3n de los s\u00edntomas de rubor, tambi\u00e9n se aten\u00faan. El carvedilol tambi\u00e9n tiene propiedades antioxidantes y antiinflamatorias. La dosis est\u00e1ndar es de 2\u00d7 25 mg al d\u00eda [5]. Para el eritema persistente, 6,25 mg dos veces al d\u00eda gradualmente, despu\u00e9s hasta 12,5 mg tres veces. “Con muchos pacientes se observa una clara mejor\u00eda al cabo de 2-3 semanas”, afirma el Prof. Schaller [5].<\/p>\n

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\u00bfTratamiento t\u00f3pico, sist\u00e9mico o ambos?<\/strong>
\n Seg\u00fan la directriz, la terapia t\u00f3pica es suficiente en muchos casos para el tratamiento del eritema transitorio o persistente, as\u00ed como de p\u00e1pulas y p\u00fastulas de gravedad leve a moderada [1]. Pero tambi\u00e9n las formas graves y muy inflamatorias de la ros\u00e1cea se tratan por v\u00eda t\u00f3pica en combinaci\u00f3n con terapias sist\u00e9micas. Para el tratamiento t\u00f3pico de la ros\u00e1cea, se dispone de pruebas de medicamentos que contienen metronidazol (gel, crema), gel de brimonidina y crema de ivermectina basadas en estudios doble ciego aleatorizados y controlados con veh\u00edculo o en estudios cara a cara [11]. Otros t\u00f3picos se utilizan fuera de etiqueta para la ros\u00e1cea, incluido el \u00e1cido azelaico en Suiza. La elecci\u00f3n del principio activo respectivo y de su concentraci\u00f3n se realiza de forma individual en funci\u00f3n de las caracter\u00edsticas fenot\u00edpicas de la ros\u00e1cea presentes en cada caso, as\u00ed como de la naturaleza aguda de la enfermedad y del tipo de piel del paciente [1]. En las formas graves, muy inflamatorias, la terapia t\u00f3pica se combina con el tratamiento sist\u00e9mico [1].<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Con la isotretino\u00edna, aseg\u00farese de utilizar una dosis baja.<\/h2>\n

En varios estudios, el derivado \u00e1cido de la vitamina A, la isotretino\u00edna, consigui\u00f3 mejorar la ros\u00e1cea [1]. Es importante utilizar una dosis baja. En contraste con la dosis habitual de 0,5-1,0 mg\/kg de peso corporal (pc) al d\u00eda, una dosis inferior como 10-20 mg diarios puede tratarse con \u00e9xito con un perfil de efectos secundarios mucho menor. El Prof. Schaller ha tenido muy buenas experiencias con 10 mg de isotretino\u00edna al d\u00eda, y dependiendo del curso de la enfermedad, el intervalo de dosificaci\u00f3n puede ampliarse a cada segundo o tercer d\u00eda [5]. Los pacientes con ros\u00e1cea extrafacial o con un componente granulomatoso tambi\u00e9n responden muy bien a este tratamiento. En la ros\u00e1cea ocular, el tratamiento con dosis bajas de isotretino\u00edna de 10 mg diarios no est\u00e1 contraindicado, pero a menudo produce una mejor\u00eda de los s\u00edntomas oculares. En pacientes con enfermedad de Morbihan, la combinaci\u00f3n de dosis bajas de isotretino\u00edna (10 mg\/d\u00eda) con un antihistam\u00ednico (por ejemplo, desloratadina 5 mg\/d\u00eda) ha demostrado ser eficaz, pero debe informarse a los pacientes de que se trata de una terapia a largo plazo. La experiencia demuestra que los s\u00edntomas mejoran significativamente tras 1-2 a\u00f1os de tratamiento. La raz\u00f3n por la que la isotretino\u00edna es una terapia no indicada en la etiqueta a pesar de las buenas pruebas se explica por el hecho de que en los estudios de registro se produjo dermatitis inducida por isotretino\u00edna a una dosis alta y esto se interpret\u00f3 como un empeoramiento de la ros\u00e1cea, explic\u00f3 el ponente [5].<\/p>\n

La azitromicina puede considerarse un tratamiento de segunda l\u00ednea<\/h2>\n

El nivel de evidencia de la azitromicina en la ros\u00e1cea es bajo en una revisi\u00f3n Cochrane, pero la azitromicina es uno de los macr\u00f3lidos que pueden utilizarse, especialmente en casos de intolerancia a las tetraciclinas o contraindicaciones [1,10]. El Prof. Schaller tambi\u00e9n ha tenido buena experiencia con pacientes con ros\u00e1cea fulminans, una forma muy debilitante de ros\u00e1cea [5]. La azitromicina es un macr\u00f3lido con un fuerte efecto antiinflamatorio y una larga vida media de 2-4 d\u00edas. Tras su administraci\u00f3n oral, se absorbe r\u00e1pidamente en la circulaci\u00f3n, se almacena en el espacio intracelular y se libera lentamente de all\u00ed. El Prof. Schaller recomienda una dosis de 500 mg 3\u00d7\/semana durante cuatro semanas, seguida de 2\u00d7\/semana y 1\u00d7\/semana durante cuatro semanas m\u00e1s [5]. Si es necesario, tambi\u00e9n puede realizarse una terapia de mantenimiento de administraci\u00f3n de azitromicina una vez a la semana.<\/p>\n

Busque tambi\u00e9n el alivio de los s\u00edntomas invisibles<\/h2>\n

No s\u00f3lo las manifestaciones cl\u00ednicas visibles de la ros\u00e1cea, sino tambi\u00e9n los s\u00edntomas invisibles pueden provocar un alto nivel de sufrimiento. “Los pacientes suelen tener tambi\u00e9n escozor, ardor, sequedad y picor”, afirma el profesor Schaller [5]. En un estudio con 25 pacientes de ros\u00e1cea, se demostr\u00f3 que estas molestias subjetivas se aliviaban significativamente con el tratamiento con crema de ivermectina. Al inicio, el 50% de los pacientes presentaba escozor y ardor moderados o graves; en la semana 16, el 80% estaba libre de s\u00edntomas. Se observaron resultados similares para la sequedad y el picor.<\/p>\n

\nCongreso: Inflammation Update L\u00fcbeck<\/em><\/p>\n

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\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Directriz S2k: “Ros\u00e1cea”, 2022, n\u00famero de registro AWMF 013-065.<\/li>\n
  2. Wilkin J, et al: Clasificaci\u00f3n est\u00e1ndar de la ros\u00e1cea: Informe del Comit\u00e9 de Expertos de la Sociedad Nacional de la Ros\u00e1cea sobre la clasificaci\u00f3n y estadificaci\u00f3n de la ros\u00e1cea. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 584-587.<\/li>\n
  3. Tan J, et al: Actualizaci\u00f3n del diagn\u00f3stico, la clasificaci\u00f3n y la evaluaci\u00f3n de la ros\u00e1cea: recomendaciones del panel mundial ROSacea COnsensus (ROSCO). Br J Dermatol 2017; 176(2): 431-438.<\/li>\n
  4. Schaller M, et al: Recomendaciones para el diagn\u00f3stico, la clasificaci\u00f3n y el tratamiento de la ros\u00e1cea: actualizaci\u00f3n del panel mundial ROSacea COnsensus 2019. Br J Dermatol 2020; 182(5): 1269-1276.<\/li>\n
  5. “Criterios de diagn\u00f3stico, clasificaci\u00f3n y algoritmo terap\u00e9utico de la ros\u00e1cea”, Prof. Dr. med. Martin Schaller, Inflammation Update L\u00fcbeck, 05.03.2022.<\/li>\n
  6. Fowler J, et al: El gel t\u00f3pico de tartrato de brimonidina al 0,5% una vez al d\u00eda es un tratamiento novedoso para el eritema facial de moderado a grave de la ros\u00e1cea: resultados de dos estudios multic\u00e9ntricos, aleatorizados y controlados con veh\u00edculo. Br J Dermatol 2012; 166(3): 633-641.<\/li>\n
  7. Fowler J, Jr, et al: Eficacia y seguridad del gel t\u00f3pico de tartrato de brimonidina al 0,5% una vez al d\u00eda para el tratamiento del eritema facial de moderado a grave de la ros\u00e1cea: resultados de dos estudios pivotales aleatorizados, doble ciego y controlados con veh\u00edculo. J Drugs Dermatol 2013; 12(6): 650-656.<\/li>\n
  8. Moore A, et al: Seguridad y eficacia a largo plazo del gel t\u00f3pico de tartrato de brimonidina al 0,5% una vez al d\u00eda para el tratamiento del eritema facial de moderado a grave de la ros\u00e1cea: resultados de un estudio abierto de 1 a\u00f1o. J Drugs Dermatol 2014; 13(1): 56-61.<\/li>\n
  9. Piwnica D, et al.: Vasoconstricci\u00f3n y propiedades antiinflamatorias del agonista selectivo del receptor \u03b1-adren\u00e9rgico brimonidina. J Dermatol Sci 2014; 75(1): 49-54.<\/li>\n
  10. van Zuuren EJ, et al: Intervenciones para la ros\u00e1cea. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015(4): Cd003262.<\/li>\n
  11. Gollnick H, et al: Isotretino\u00edna sist\u00e9mica en el tratamiento de la ros\u00e1cea – estudio cl\u00ednico aleatorizado controlado con doxiciclina y placebo. JDDG 2010; 8(7): 505-515.<\/li>\n
  12. Schaller M, et al: Tratamiento de la ros\u00e1cea: actualizaci\u00f3n sobre medidas generales y opciones de tratamiento t\u00f3pico. JDDG 2016; 14 Suppl 6: 17-27.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2022; 32(4): 46-48<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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