{"id":324528,"date":"2022-10-08T01:00:00","date_gmt":"2022-10-07T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/revascularizacion-y-terapia-farmacologica\/"},"modified":"2022-10-08T01:00:00","modified_gmt":"2022-10-07T23:00:00","slug":"revascularizacion-y-terapia-farmacologica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/revascularizacion-y-terapia-farmacologica\/","title":{"rendered":"Revascularizaci\u00f3n y terapia farmacol\u00f3gica"},"content":{"rendered":"

Por primera vez, las directrices actuales se centran en el s\u00edndrome coronario cr\u00f3nico, en lugar del t\u00e9rmino enfermedad coronaria estable utilizado hasta ahora. Adem\u00e1s, los nuevos datos respaldan una vez m\u00e1s la importancia del estilo de vida como base para el \u00e9xito de la terapia farmacol\u00f3gica. Sin embargo, adem\u00e1s de la terapia b\u00e1sica, en el tratamiento tambi\u00e9n pueden tenerse en cuenta enfoques terap\u00e9uticos novedosos. \u00c9stas pueden desempe\u00f1ar un papel central junto a la revascularizaci\u00f3n mioc\u00e1rdica.<\/strong><\/p>\n

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La pr\u00e1ctica cl\u00ednica ha demostrado que la enfermedad arterial coronaria (EAC) “estable” es a menudo una enfermedad progresiva con eventos cardiovasculares recurrentes. Por ello, se ha introducido oficialmente una nueva terminolog\u00eda en las directrices actualizadas de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda: S\u00edndrome coronario cr\u00f3nico (SCC). El CCS es un proceso din\u00e1mico que consiste en el dep\u00f3sito creciente de placas ateroscler\u00f3ticas y cambios funcionales en la circulaci\u00f3n coronaria. Ambos aspectos pueden verse influidos por cambios en el estilo de vida, la terapia farmacol\u00f3gica o la revascularizaci\u00f3n, de modo que se consiga la estabilizaci\u00f3n o la regresi\u00f3n de la enfermedad [2].<\/p>\n

Indicaciones de revascularizaci\u00f3n<\/h2>\n

La decisi\u00f3n de revascularizaci\u00f3n mediante intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea (ICP) o bypass coronario se basa en el cuadro cl\u00ednico (control de los s\u00edntomas) y la documentaci\u00f3n previa de isquemia (miocardiopat\u00eda isqu\u00e9mica con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo (FEVI) <35%). En ausencia de isquemia, la indicaci\u00f3n de revascularizaci\u00f3n depende de la evaluaci\u00f3n invasiva del grado de estenosis o de indicaciones pron\u00f3sticas, incluida la estenosis >90% o la evidencia de reserva fraccional de flujo (RFF) <0,8. Se ha demostrado que la realizaci\u00f3n de la RFF en pacientes con s\u00edndrome coronario cr\u00f3nico proporciona una ventaja pron\u00f3stica y determina el pron\u00f3stico y el efecto de la ICP [3,4].<\/p>\n

Terapia m\u00e9dica \u00f3ptima<\/h2>\n

Un estilo de vida sano (dieta y peso saludables, actividad f\u00edsica, as\u00ed como dejar de fumar) es la base de una terapia exitosa del s\u00edndrome coronario cr\u00f3nico. La terapia farmacol\u00f3gica tiene como objetivo minimizar la tasa de eventos y la progresi\u00f3n de los s\u00edntomas. Los principales pilares de esta terapia incluyen las estatinas, el \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, as\u00ed como los inhibidores de la ECA y los antagonistas AT1. Los datos actuales sobre el s\u00edndrome coronario cr\u00f3nico muestran que el efecto de los inhibidores de la ECA se correlaciona con la funci\u00f3n del VI, es decir, cuanto peor es el ventr\u00edculo, mejor es la reducci\u00f3n de la mortalidad por la inhibici\u00f3n del SRA en el s\u00edndrome coronario agudo. Con los betabloqueantes, en cambio, hay una reevaluaci\u00f3n. Al igual que en la hipertensi\u00f3n, los betabloqueantes siempre est\u00e1n indicados en el s\u00edndrome coronario cr\u00f3nico cuando no hay s\u00edntomas pero s\u00ed problemas con el ventr\u00edculo izquierdo, por ejemplo en pacientes con insuficiencia cardiaca o tras un infarto de miocardio. Si el ventr\u00edculo no presenta complicaciones y no hay infarto de miocardio, los estudios no han demostrado ning\u00fan efecto pron\u00f3stico para el betabloqueante. Adem\u00e1s, no existe ning\u00fan efecto pron\u00f3stico para las estrategias terap\u00e9uticas antianginosas como los nitratos, la ranolazina o la ivabradina en la indicaci\u00f3n del s\u00edndrome coronario cr\u00f3nico.<\/p>\n

Nuevos enfoques terap\u00e9uticos<\/h2>\n

Seg\u00fan el Prof. Dr. Ulrich Laufs, Facultad de Medicina y Hospital Universitario de Leipzig (D), Cl\u00ednica y Policl\u00ednica de Cardiolog\u00eda, adem\u00e1s de la terapia b\u00e1sica, los nuevos enfoques terap\u00e9uticos en el \u00e1mbito de la aterotrombosis, la inflamaci\u00f3n, el metabolismo y las lipoprote\u00ednas pueden reducir el riesgo cardiovascular y ayudar en el tratamiento del s\u00edndrome coronario cr\u00f3nico (Fig. 1) <\/span>[1,5].<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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Aterotrombosis: <\/span>En pacientes con un riesgo elevado de sufrir un acontecimiento isqu\u00e9mico y sin un riesgo elevado de hemorragia, debe considerarse un segundo f\u00e1rmaco trombol\u00edtico adem\u00e1s de la aspirina para la prevenci\u00f3n secundaria a largo plazo (por ejemplo, AAS + rivaroxaban 2,5 mg bid [6]).<\/p>\n

Inflamaci\u00f3n:<\/span> Independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular, la inflamaci\u00f3n es un factor pron\u00f3stico con la estrategia adecuada. La interleucina-6 (IL-6), por ejemplo, es predictiva y espec\u00edfica adem\u00e1s de otros factores de riesgo. Actualmente, el estudio ZEUS est\u00e1 probando la inhibici\u00f3n espec\u00edfica de la interleucina-6 en pacientes en prevenci\u00f3n secundaria con insuficiencia renal.<\/p>\n

Metabolismo:<\/span> En pacientes con diabetes y aterosclerosis manifiesta, se recomienda empezar con un inhibidor de SGLT2 o un GLP1-RA y no con metformina, ya que no existen metaan\u00e1lisis positivos ni estudios positivos controlados con placebo sobre la metformina para esta poblaci\u00f3n. Desde el punto de vista de la prevenci\u00f3n secundaria, la obesidad tambi\u00e9n podr\u00eda convertirse en una nueva diana terap\u00e9utica en los pr\u00f3ximos dos o tres a\u00f1os.<\/p>\n

Lipoprote\u00ednas:<\/span> Los niveles de colesterol LDL para la prevenci\u00f3n de enfermedades cardiovasculares deben ser <1,4 mmol\/L (<55 mg\/dL). El colesterol no-HDL y la apo B son objetivos secundarios porque las pruebas de los ensayos aleatorios son m\u00e1s d\u00e9biles que para el colesterol LDL. En los pacientes con “enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica” (ECVA) que sufren un segundo acontecimiento vascular (no necesariamente del mismo tipo que el primero) en un plazo de dos a\u00f1os mientras reciben un tratamiento basado en estatinas tolerado al m\u00e1ximo, se recomienda reducir el colesterol LDL a <1,0 mmol\/L (40 mg\/dL) [7].<\/p>\n

Tesis de mejora<\/h2>\n

Un estudio ha demostrado que las lipoprote\u00ednas de baja densidad (LDL) causan enfermedades cardiovasculares ateroscler\u00f3ticas (ASCVD). La aterosclerosis es una de las enfermedades que pueden prevenirse. Por lo tanto, si se reduce el LDL en un 50% de por vida, se podr\u00eda prevenir una gran parte de la aterosclerosis [8]. La primera sugerencia de mejora de Lauf es, por tanto, introducir el cribado infantil de LDL-C en la U9. En primer lugar, cada 250. Descubrir a un ni\u00f1o homocigoto para la hipercolesterolemia familiar e invertir la identificaci\u00f3n de la familia de ese ni\u00f1o. Y en segundo lugar, para concienciarnos a todos sobre la LDL. La segunda sugerencia de Lauf es utilizar una terapia combinada temprana [9] y una dosis fija de f\u00e1rmacos combinados [10]. La tercera y \u00faltima propuesta implica considerar nuevas pol\u00edticas sanitarias. Por ejemplo, el sistema sanitario brit\u00e1nico y el fabricante de Inclisiran (ALN-PCSsc), una terapia de ARN de interferencia (ARNi) de acci\u00f3n prolongada que inhibe la s\u00edntesis de la proprote\u00edna convertasa subtilisina kexina tipo 9 (PCSK9), han llegado a un acuerdo l\u00edder mundial, permitir el uso de Inclisiran a un precio asequible y rentable, de modo que 300.000 pacientes con colesterol alto y antecedentes de enfermedad cardiovascular puedan beneficiarse del medicamento que salva vidas en los pr\u00f3ximos tres a\u00f1os [11].<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n

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  • Indicaci\u00f3n de revascularizaci\u00f3n:<\/span> angina, estenosis hemodin\u00e1micamente relevantes, MCI<\/li>\n
  • Terapia b\u00e1sica: <\/span>estilo de vida saludable; pron\u00f3stica: ASS, estatinas, IECA\/ARB en HTA; sintom\u00e1tica: BB, nitratos, ranolazina, ivabradina<\/li>\n
  • Nuevas dianas terap\u00e9uticas:<\/span> Aterotrombosis, inflamaci\u00f3n, metabolismo, lipoprote\u00ednas<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Prof. Dr. Ulrich Laufs: Terapia farmacol\u00f3gica y revascularizaci\u00f3n en el s\u00edndrome coronario cr\u00f3nico, DGIM Management des chronischen Koronarsyndroms, 30.04.2022.<\/li>\n
    2. Knuuti J, et al.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Revista Europea del Coraz\u00f3n 2020; https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehz425.<\/li>\n
    3. V\u00f6lz S, et al: Supervivencia de los pacientes con angina de pecho sometidos a intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea con gu\u00eda de cable de presi\u00f3n intracoronaria. JACC 2020; doi: 10.1016\/j.jacc.2020.04.018.<\/li>\n
    4. Sud M, et al: Asociaci\u00f3n entre el cumplimiento de los umbrales de tratamiento de la reserva de flujo fraccional y los principales acontecimientos card\u00edacos adversos en pacientes con enfermedad arterial coronaria. JAMA 2020; doi: 10.1001\/jama.2020.22708.<\/li>\n
    5. Reiner Z, et al.: El a\u00f1o en cardiolog\u00eda 2018: prevenci\u00f3n. Revista Europea del Coraz\u00f3n 2021; https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehy894.<\/li>\n
    6. Eikelboom JW, et al: Rivaroxaban con o sin aspirina en la enfermedad cardiovascular estable. N Engl J Med 2017; doi: 10.1056\/NEJMoa1709118.<\/li>\n
    7. Mach F, et al.: 2019 ESC\/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Revista Europea del Coraz\u00f3n 2019; https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehz455.<\/li>\n
    8. Ference BA, et al: Las lipoprote\u00ednas de baja densidad causan la enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica. Pruebas de estudios gen\u00e9ticos, epidemiol\u00f3gicos y cl\u00ednicos. Una declaraci\u00f3n de consenso del Panel de Consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis. Revista Europea del Coraz\u00f3n 2017; https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehx144.<\/li>\n
    9. Ray KK, et al: Terapia combinada hipolipemiante como estrategia de primera l\u00ednea en pacientes de muy alto riesgo. Revista Europea del Coraz\u00f3n 2022; https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehab718.<\/li>\n
    10. Katzmann JL, et al: Tratamiento hipolipemiante sin estatinas a lo largo del tiempo en pacientes de muy alto riesgo: eficacia de la dosis fija de estatina\/ezetimiba en comparaci\u00f3n con la combinaci\u00f3n de pastillas por separado sobre el LDL-C. Clin Res Cardiol 2022; doi: 10.1007\/s00392-020-01740-8.<\/li>\n
    11. El pinchazo contra el colesterol del NHS salvar\u00e1 miles de vidas. NHS Inglaterra 2021. www.england.nhs.uk\/2021\/09\/nhs-cholesterol-busting-jab-to-save-thousands-of-lives<\/li>\n<\/ol>\n

      \nCongreso: DGIM Manejo del s\u00edndrome coronario cr\u00f3nico<\/em><\/p>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2022; 21(3): 20-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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