{"id":324535,"date":"2022-10-06T01:00:00","date_gmt":"2022-10-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/para-las-heridas-que-no-cicatrizan-considere-tambien-las-causas-poco-frecuentes\/"},"modified":"2022-10-06T01:00:00","modified_gmt":"2022-10-05T23:00:00","slug":"para-las-heridas-que-no-cicatrizan-considere-tambien-las-causas-poco-frecuentes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/para-las-heridas-que-no-cicatrizan-considere-tambien-las-causas-poco-frecuentes\/","title":{"rendered":"Para las heridas que no cicatrizan, considere tambi\u00e9n las causas poco frecuentes"},"content":{"rendered":"

Existen muchas causas diferentes y a veces raras de las heridas cr\u00f3nicas. Un diagn\u00f3stico correcto es crucial para un tratamiento adecuado. Una biopsia suele ser \u00fatil para las causas raras y poco claras. El diagn\u00f3stico y la terapia de las heridas deben llevarse a cabo como parte de una atenci\u00f3n colaborativa multimodal. <\/strong><\/p>\n

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Si no se identifican las causas de los pacientes con heridas que no cicatrizan, esto puede tener consecuencias muy graves, explic\u00f3 el Prof. Dr. med. Joachim Dissemond, del Hospital Universitario de Essen (D), en la conferencia anual de la Asociaci\u00f3n Austriaca de Heridas<\/em> (AWA). “Definitivamente, el diagn\u00f3stico y la terapia deben llevarse a cabo de forma interdisciplinar e interprofesional”, apela el ponente y subraya que la biopsia tiene un significado muy importante para el diagn\u00f3stico de las causas raras de las heridas [1]. Para determinar los factores desencadenantes o la afectaci\u00f3n extracut\u00e1nea, tambi\u00e9n forman parte del procedimiento de aclaraci\u00f3n diagn\u00f3stica una historia cl\u00ednica completa y pruebas de laboratorio seleccionadas. Las enfermedades hu\u00e9rfanas se describen en la base de datos Orphanet [2].<\/p>\n

Para mejorar la calidad de vida de los pacientes con heridas cr\u00f3nicas y contrarrestar las complicaciones de las heridas que no cicatrizan, est\u00e1n indicados como medidas de acompa\u00f1amiento un tratamiento moderno de las heridas y, en caso necesario, una terapia contra el dolor. <\/p>\n

Angiitis leucocitocl\u00e1stica cut\u00e1nea – p\u00farpura palpable como s\u00edntoma principal<\/h2>\n

La angiitis leucocitocl\u00e1stica cut\u00e1nea es la forma m\u00e1s com\u00fan de vasculitis cut\u00e1nea. La enfermedad puede aparecer a cualquier edad y se manifiesta t\u00edpicamente como p\u00farpura palpable y\/o petequias en las extremidades inferiores con distribuci\u00f3n unifocal o multifocal. La vasculitis se asocia a una inflamaci\u00f3n neutrof\u00edlica predominantemente confinada a las v\u00e9nulas postcapilares cut\u00e1neas superficiales, sin vasculitis sist\u00e9mica ni glomerulonefritis.<\/p>\n

A menudo se produce un eritema l\u00edvido, que es un indicio de que hay inflamaci\u00f3n, explica el Prof. Dissemond. Se produce necrosis y, por lo general, \u00falceras m\u00faltiples. Suelen verse afectadas ambas piernas. “Una angiitis leucocitocl\u00e1stica cut\u00e1nea puramente unilateral ser\u00eda extremadamente inusual”, dijo el ponente [1]. <\/p>\n

El diagn\u00f3stico de angiitis leucocitocl\u00e1stica cut\u00e1nea es un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n. En general, las muestras de biopsia de piel de lesiones que tengan entre 24 y 48 horas de antig\u00fcedad deben examinarse con microscop\u00eda \u00f3ptica e inmunofluorescencia directa. Las causas comunes de esta rara afecci\u00f3n son las infecciones y\/o los f\u00e1rmacos, y hasta el 50% de los casos son idiop\u00e1ticos. Como opci\u00f3n de tratamiento cl\u00e1sico, el Prof. Dissemond menciona los corticosteroides sist\u00e9micos, por ejemplo la prednisolona 1 mg por kg\/KG.<\/p>\n

Pioderma gangraenosum – La puntuaci\u00f3n de Paracelsus facilita el diagn\u00f3stico<\/h2>\n

El pioderma gangraenosum se caracteriza por \u00falceras cut\u00e1neas recurrentes con exudado muco-purulento o hemorr\u00e1gico. A menudo comienza con una p\u00fastula est\u00e9ril. El pus es est\u00e9ril porque se trata de granulocitos neutr\u00f3filos, explica el Prof. Dissemond [1]. La incidencia es mayor en el grupo de edad de 20 a 50 a\u00f1os, y las mujeres se ven afectadas con m\u00e1s frecuencia que los hombres. Son t\u00edpicos de esta dermatosis neutrof\u00edlica los m\u00e1rgenes socavados y el eritema sombr\u00edo-l\u00edvido. En aproximadamente el 70% de los pacientes, se ven afectados los lados extensores de las extremidades inferiores (espinilla), pero tambi\u00e9n son posibles otras localizaciones. Las comorbilidades m\u00e1s comunes son las enfermedades intestinales inflamatorias cr\u00f3nicas (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), pero las neoplasias tampoco son infrecuentes en estos pacientes. “Es una enfermedad potencialmente paraneopl\u00e1sica”, dijo el ponente [1]. Por lo tanto, los pacientes con pioderma gangraenoso, sobre todo si tienen un curso refractario a la terapia, deben ser examinados especialmente para detectar neoplasias hematol\u00f3gicas (por ejemplo, s\u00edndrome mielodispl\u00e1sico). \u00bfC\u00f3mo se diagnostica el pioderma gangraenoso? La clasificaci\u00f3n como diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n ya no es actual, subraya el Prof. Dissemond y a\u00f1ade: “Hoy en d\u00eda, se puede hacer el diagn\u00f3stico con relativamente pocas medidas” [1]. Es \u00fatil utilizar la puntuaci\u00f3n Paracelsus recomendada en las directrices alemanas (Tab. 1)<\/strong>. El ponente menciona la inmunosupresi\u00f3n como la medida terap\u00e9utica m\u00e1s importante. El tratamiento mejor documentado es el sist\u00e9mico con corticosteroides y ciclosporina A.<\/p>\n

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Necrobiosis lipoidea – las ulceraciones son extremadamente dolorosas<\/h2>\n

La necrobiosis lipo\u00eddica (Fig. 1) <\/strong>es una enfermedad granulomatosa rara, cuya etiolog\u00eda a\u00fan se conoce mal. Los lados extensores de las extremidades inferiores son tambi\u00e9n el lugar de predilecci\u00f3n de esta enfermedad hu\u00e9rfana: hasta en el 90% de los casos, las manifestaciones de la enfermedad se localizan en esta zona. Un signo cl\u00ednico t\u00edpico es la placa amarillo-anaranjada con atrofia y telangiectasia. “No se ulcera necesariamente, pero cuando lo hace, duele much\u00edsimo”, dice el Prof. Dissemond [1]. Sin embargo, si no hay ulceraciones, la necrobiosis lipo\u00eddica apenas es perceptible para los pacientes. Suele comenzar con una pierna y la segunda le sigue al cabo de unos meses o a\u00f1os. Una biopsia es muy importante para el diagn\u00f3stico. El nombre anterior era necrobiosis lipoidica diabeticorum. Sin embargo, como sabemos hoy en d\u00eda, s\u00f3lo el 50% de los casos est\u00e1n asociados a la diabetes mellitus, explic\u00f3 el ponente. Sin embargo, los afectados tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes.<\/p>\n

Las opciones de tratamiento se encuentran en el \u00e1rea no indicada. “No existe ninguna terapia aprobada”, dijo el ponente [1]. El tratamiento con cortisona aplicada sist\u00e9micamente es delicado en los diab\u00e9ticos. En la literatura, se encuentran descripciones del uso de \u00e1cido fum\u00e1rico y, a veces, tambi\u00e9n se utilizan productos biol\u00f3gicos (por ejemplo, inhibidores del TNF-alfa), a\u00f1ade el Prof. Dissemond.<\/p>\n

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Livedovasculopat\u00eda – asociada a par\u00e1metros procoagulantes<\/h2>\n

La livedovasculopat\u00eda (Fig. 2)<\/strong>es una enfermedad vascular cr\u00f3nica recurrente. La trombosis en la microcirculaci\u00f3n provoca una reducci\u00f3n de la perfusi\u00f3n y la posterior ulceraci\u00f3n de la piel. Las ulceraciones afectan exclusivamente a la extremidad inferior, sobre todo a la regi\u00f3n maleolar. La directriz S1 sobre el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la livedovasculopat\u00eda publicada en 2021 se\u00f1ala que la confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica del diagn\u00f3stico s\u00f3lo es posible en la fase aguda de la enfermedad, la fase de isquemia [3]. Se recomienda tomar una muestra suficientemente grande (preferiblemente una biopsia fusiforme) de la zona marginal del \u00e1rea afectada. Son caracter\u00edsticos los dep\u00f3sitos de fibrina a menudo dif\u00edciles de reconocer en las paredes de los vasos, as\u00ed como los trombos de fibrina, que se encuentran principalmente en los vasos de la dermis superior y media. Se han descrito varios par\u00e1metros procoagulatorios en la livedovasculopat\u00eda. Entre ellos se incluyen defectos en la activaci\u00f3n del plasmin\u00f3geno endotelial, disfunci\u00f3n plaquetaria y aumento de la formaci\u00f3n de fibrina. La deposici\u00f3n de fibrina y la formaci\u00f3n de trombos conducen a la isquemia tisular y, posteriormente, a la ulceraci\u00f3n. La atrofia blanca puede desarrollarse como manifestaci\u00f3n cr\u00f3nica y punto final de los procesos de remodelaci\u00f3n cicatricial. Se trata de una cicatriz en forma de rayo o estrella, parecida a la porcelana.<\/p>\n

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Para prevenir la progresi\u00f3n del infarto cut\u00e1neo cr\u00f3nico recurrente con transformaci\u00f3n cicatricial del lugar de manifestaci\u00f3n, es necesario iniciar precozmente la terapia farmacol\u00f3gica. La estrategia de tratamiento ha cambiado en comparaci\u00f3n con el pasado. “Hoy en d\u00eda, los pacientes son tratados reol\u00f3gicamente, lo que significa heparina de bajo peso molecular”, explica el ponente. A los pocos d\u00edas, los pacientes tienen mucho menos dolor. Los DOAK (anticoagulantes orales directos) son otra opci\u00f3n de tratamiento. En el mejor de los casos, puede a\u00f1adirse cortisona en los primeros d\u00edas, informa el Prof. Dissemond.<\/p>\n

Calcifilaxis – potencialmente mortal si no se trata<\/h2>\n

En el 90-95% de los casos de esta vasculopat\u00eda, tambi\u00e9n llamada “arteriolopat\u00eda ur\u00e9mica calcificante”, afecta a pacientes con insuficiencia renal terminal. El lugar de predilecci\u00f3n son las extremidades inferiores, las manifestaciones t\u00edpicas son la necrosis y el eritema l\u00edvido. La fase inicial se caracteriza por una induraci\u00f3n dolorosa de la piel, que puede parecerse a la neuralgia zoster [4]. La piel es a menudo rojiza l\u00edvida, con un patr\u00f3n reticular descolorido. Es t\u00edpico el desarrollo de un hallazgo a la palpaci\u00f3n correoso y en forma de placa. El cuadro completo se caracteriza por ulceraciones profundas que sobrepasan claramente la dermis. La mayor\u00eda de las veces, el borde tiene una textura irregular, parecida a un mapa. Se trata de una afecci\u00f3n m\u00e9dica grave. Terap\u00e9uticamente, puede ser \u00fatil un intento de tratamiento con tiosulfato s\u00f3dico. En dos series de casos no controladas con pacientes con calcifilaxis (n=199), se utiliz\u00f3 el tiosulfato s\u00f3dico como parte de un enfoque terap\u00e9utico multimodal [5,6]. Se administr\u00f3 una dosis de 25 g de tiosulfato de sodio en forma de infusi\u00f3n al final \/ hacia el final de cada hemodi\u00e1lisis. La duraci\u00f3n del tratamiento puede ser de semanas o meses [4].<\/p>\n

S\u00edndrome de Klinefelter: mayor riesgo de flebotrombosis<\/h2>\n

Tambi\u00e9n existen causas gen\u00e9ticas de trastornos graves en la cicatrizaci\u00f3n de heridas. Se requiere un an\u00e1lisis gen\u00e9tico para el diagn\u00f3stico. En el s\u00edndrome de Klinefelter existe una aberraci\u00f3n cromos\u00f3mica num\u00e9rica en forma de trisom\u00eda (47, XXY). La incidencia de la flebotrombosis es hasta 20 veces superior a la de la poblaci\u00f3n normal debido a diversos factores trombog\u00e9nicos. Las heridas cr\u00f3nicas suelen corresponder a una \u00falcera postromb\u00f3tica de la pierna.<\/p>\n

Congreso: Asociaci\u00f3n Austriaca de Heridas <\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Dissemond J: Causas raras de heridas cr\u00f3nicas (“enfermedades hu\u00e9rfanas”). Prof. Dr. med. Joachim Dissemond, Asociaci\u00f3n Austriaca de Heridas, 25.03.2022<\/li>\n
  2. Orphanet, www.orpha.net (\u00faltimo acceso 17.08.2022)<\/li>\n
  3. G\u00f6rge T, et al: S1-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Livedovaskulopathie, 2021; 013-098.<\/li>\n
  4. Brandenburg VM, et al: Calcifilaxis. Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 347-351.<\/li>\n
  5. Nigwekar SU, et al: Terapia con tiosulfato s\u00f3dico para la arteriolopat\u00eda ur\u00e9mica calcificada. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: 1162-1170.<\/li>\n
  6. Zitt E, et al: Uso del tiosulfato s\u00f3dico en un entorno multiintervencional para el tratamiento de la calcifilaxis en pacientes en di\u00e1lisis. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 1232-1240.<\/li>\n
  7. Hobbs MM, Ortega-Loayza AG: Pioderma gangrenoso: de las perspectivas hist\u00f3ricas a las investigaciones emergentes. Int Wound J 2020; 17(5): 1255-1265.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2022; 32(4): 40-41
    \nPR\u00c1CTICA GP 2022; 17(9): 16-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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