{"id":324602,"date":"2022-09-29T16:00:00","date_gmt":"2022-09-29T14:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tos-cronica-inexplicable-o-refractaria-una-actualizacion\/"},"modified":"2022-09-29T16:00:00","modified_gmt":"2022-09-29T14:00:00","slug":"tos-cronica-inexplicable-o-refractaria-una-actualizacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tos-cronica-inexplicable-o-refractaria-una-actualizacion\/","title":{"rendered":"Tos cr\u00f3nica inexplicable o refractaria – una actualizaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

La tos es uno de los motivos de consulta m\u00e1s frecuentes en la consulta del m\u00e9dico generalista. Cuando se eval\u00faa a pacientes con tos cr\u00f3nica, es crucial realizar una historia cl\u00ednica y una evaluaci\u00f3n cuidadosas. Sin embargo, en un 10-40% de los casos, la causa sigue sin estar clara tras la evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica diferencial. Se recomienda una estrategia de tratamiento multimodal para esta clientela. Hay novedades interesantes en el campo de las opciones de terapia farmacol\u00f3gica.<\/strong><\/p>\n

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Las recomendaciones DEGAM* para el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la tos sin causas explicables o de la tos refractaria a la terapia, actualizadas en 2021, pretenden ofrecer una ayuda para la toma de decisiones mediante un procedimiento estructurado y transparente para los pacientes [1]. Esto corresponde a una necesidad actual. En una encuesta europea por Internet sobre la tos cr\u00f3nica, s\u00f3lo un tercio de los pacientes se sintieron examinados a fondo y menos del 10% estaban satisfechos con el resultado del tratamiento farmacol\u00f3gico. M\u00e1s del 90% de los pacientes dijeron que a menudo se sent\u00edan deprimidos y sin alegr\u00eda a causa de la tos. La mayor\u00eda de los encuestados quer\u00edan m\u00e1s informaci\u00f3n, especialmente sobre las causas y los enfoques terap\u00e9uticos [2].<\/p>\n

* DEGAM=Sociedad Alemana de Medicina General y de Familia<\/em><\/span><\/p>\n

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\u00bfSe han excluido todos los diagn\u00f3sticos diferenciales y las “banderas rojas”?<\/h2>\n

Seg\u00fan la nomenclatura actual, la tos que persiste durante al menos 8 semanas se define como “tos cr\u00f3nica” [1]. Las causas m\u00e1s comunes son el asma, el UACS (s\u00edndrome de tos de las v\u00edas respiratorias superiores), la ERGE (reflujo gastroesof\u00e1gico) o las bronquiectasias [3]. Si no se encuentra una causa para la tos a pesar de un enfoque diagn\u00f3stico estructurado, se denomina tos cr\u00f3nica inexplicada (TCI) [4]. Se dice que una tos es refractaria cuando el tratamiento de una o m\u00e1s causas sospechosas de la tos no ha producido mejor\u00eda. Dado que las terapias de prueba forman parte de los algoritmos de clarificaci\u00f3n comunes, es dif\u00edcil hacer una distinci\u00f3n clara.<\/p>\n

Los antecedentes de tabaquismo para excluir la bronquitis cr\u00f3nica (obstructiva) o el carcinoma bronquial deben incluir tambi\u00e9n los cigarrillos electr\u00f3nicos\/nebulizadores, ya que tambi\u00e9n se sospecha que irritan los receptores de la tos y la inducen [5]. El consumo de cannabis tambi\u00e9n debe cuestionarse: a diferencia del tabaco, el cannabis tiene un efecto broncodilatador, pero los fumadores de cannabis tosen con m\u00e1s frecuencia y a menudo se quejan de falta de aire, sibilancias y dolor en el pecho [6,7].<\/p>\n

Otras preguntas anamn\u00e9sicas importantes se refieren a la ingesta de medicamentos (especialmente inhibidores de la ECA), alergias conocidas o exposiciones a al\u00e9rgenos y viajes [4]. Una vez excluidas las “banderas rojas” (tab. 1)<\/span> o los indicios de un curso peligroso evitable, se recomienda realizar una radiograf\u00eda de t\u00f3rax en dos planos para profundizar en el diagn\u00f3stico tras el examen f\u00edsico [1,8]. En pacientes que toman inhibidores de la ECA y con tos de bajo riesgo de enfermedad pulmonar causante, la interrupci\u00f3n\/conversi\u00f3n del inhibidor de la ECA puede realizarse antes de un examen radiogr\u00e1fico. Dependiendo de la sospecha diagn\u00f3stica, deber\u00e1 considerarse la realizaci\u00f3n de otras investigaciones diagn\u00f3sticas (por ejemplo, TAC, espirometr\u00eda, broncoscopia).<\/p>\n

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Si la tos persiste durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo, existe un peligro especial de que se pasen por alto enfermedades que deben aclararse con prontitud. Deben reconocerse o excluirse los siguientes cursos peligrosos [1].<\/p>\n

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  • Peque\u00f1as embolias pulmonares recurrentes: <\/em>a veces dif\u00edciles de reconocer, m\u00e1s frecuentes en pacientes con enfermedades del sistema de coagulaci\u00f3n y enfermedades malignas, el s\u00edntoma dominante es la disnea de esfuerzo y el agotamiento r\u00e1pido.<\/li>\n
  • Insuficiencia cardiaca izquierda: <\/em>la enfermedad cardiaca conocida es un factor de riesgo, lo caracter\u00edstico es la disnea de esfuerzo hasta la ortopnea, las personas afectadas suelen tener edemas en las piernas.<\/li>\n
  • Neoplasia:<\/em> especialmente en fumadores, a menudo acompa\u00f1ada de p\u00e9rdida de peso no deseada, sudores nocturnos, disminuci\u00f3n del rendimiento, hemoptisis, dolor tor\u00e1cico, ronquera.<\/li>\n
  • Aspiraci\u00f3n de cuerpos extra\u00f1os: <\/em>posible causa de tos prolongada, especialmente en ni\u00f1os y ancianos.<\/li>\n
  • Infecciones del tracto respiratorio inferior debidas a la aspiraci\u00f3n cr\u00f3nica: <\/em>especialmente los pacientes tras un ictus o con enfermedades neurol\u00f3gicas cr\u00f3nicas est\u00e1n en riesgo, caracterizadas por la microaspiraci\u00f3n cr\u00f3nica de saliva y alimentos,<\/li>\n<\/ul>\n

    Se recomienda un concepto de tratamiento interdisciplinar y multimodal<\/h2>\n

    En hasta un 40% de los pacientes con tos cr\u00f3nica, la causa sigue sin estar clara [3]. Debe informarse a los pacientes afectados de que una tos improductiva y cr\u00f3nica es fisiol\u00f3gicamente innecesaria y provoca una mayor irritaci\u00f3n de la tos, por lo que deben evitarse los factores desencadenantes (por ejemplo, el aire seco, el humo u otros irritantes). Para reducir el aumento de las ganas de toser y la compulsi\u00f3n por aclarar la garganta, puede ser \u00fatil un tratamiento fisioterap\u00e9utico y logop\u00e9dico de acompa\u00f1amiento, en el que se ense\u00f1en t\u00e9cnicas de supresi\u00f3n de la tos y ejercicios respiratorios [88]. Inhalar agua salada tambi\u00e9n puede reducir la tos y el carraspeo al disminuir la sequedad de las v\u00edas respiratorias [9,10]. Dado que los pacientes con tos inexplicable o refractaria presentan con mayor frecuencia un elevado malestar psicol\u00f3gico, mayor nerviosismo y s\u00edntomas de depresi\u00f3n, el tratamiento psicoterap\u00e9utico complementario puede ser \u00fatil en casos individuales [9,11,12].<\/p>\n

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    Antitusivo reci\u00e9n aprobado: perfil beneficio-riesgo favorable<\/h2>\n

    En cuanto a la farmacoterapia, las directrices recomiendan un tratamiento de prueba con dosis bajas de morfina, gabapentina, pregabalina o amitriptilina. Sin embargo, estas opciones de tratamiento no suelen funcionar satisfactoriamente. Las sustancias code\u00edna y noscapina no se han estudiado para la tos refractaria [1].<\/p>\n

    El gefapixant (Lyfnua\u00ae), un nuevo antitusivo del grupo de los antagonistas de los receptores P2X3, ha sido aprobado recientemente en Suiza [2,13]. El gefapixant (45 mg, 2\u00d7\/d) est\u00e1 disponible en forma oral (comprimido) y es el primer agente que ha demostrado una alta eficacia y un perfil de seguridad aceptable en ensayos cl\u00ednicos de fase III en tos cr\u00f3nica refractaria o tos cr\u00f3nica inexplicable [14]. El n\u00famero de ataques de tos podr\u00eda reducirse de forma demostrable. Los resultados de los estudios aleatorizados, controlados, doble ciego y de grupos paralelos COUGH-1 y COUGH-2 se publicaron en la revista Lancet Respiratory Medicine <\/em>. El COUGH-1 se llev\u00f3 a cabo en 156 centros de 17 pa\u00edses y el COUGH-2 en 175 centros de 20 pa\u00edses. Los participantes eran mayores de 18 a\u00f1os a los que se les hab\u00eda diagnosticado tos cr\u00f3nica refractaria o tos cr\u00f3nica inexplicable de al menos un a\u00f1o de duraci\u00f3n. Ambos estudios cumplieron el criterio de valoraci\u00f3n primario de reducci\u00f3n significativa de la frecuencia de la tos a las 24 horas.<\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Directriz DEGAM-S3 “Tos aguda y cr\u00f3nica”, 2021, (DEGAM) www.awmf.org\/uploads\/tx_szleitlinien\/053-013l_S3_akuter-und-chronischer-Husten_2022-01.pdf, (\u00faltima consulta 22.07.2022)<\/li>\n
    2. Chamberlain SA, et al: El impacto de la tos cr\u00f3nica: una encuesta europea transversal. Pulm\u00f3n 2015; 193(3): 401-408.<\/li>\n
    3. B\u00fcrgi U: Tos en adultos, 2021, www.luks.ch, (\u00faltima consulta: 22.07.2022).<\/li>\n
    4. Gibson P, et al: Tratamiento de la tos cr\u00f3nica inexplicada: Directrices CHEST e informe del grupo de expertos. Chest 2016; 149(1): 27-44.<\/li>\n
    5. Chung S, et al: El vapor de los cigarrillos electr\u00f3nicos con nicotina provoca una disfunci\u00f3n mucociliar de las v\u00edas respiratorias preferentemente a trav\u00e9s de los receptores TRPA1. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200(9): 1134-1145.<\/li>\n
    6. Ribeiro LI, Ind PW: Efecto de fumar cannabis sobre la funci\u00f3n pulmonar y los s\u00edntomas respiratorios: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica estructurada. NPJ Prim Care Respir Med 2016; 26(1): 1-8.<\/li>\n
    7. Davis GP, Gunderson E: La evaluaci\u00f3n de la tos cr\u00f3nica debe considerar el consumo de cannabis. Am Fam Physician 2012; 85(7): 680.<\/li>\n
    8. Irwin RS, et al; CHEST Expert Cough Panel: Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2018; 153(1): 196-209.<\/li>\n
    9. Vertigan AE, et al: Eficacia del tratamiento logop\u00e9dico de la tos cr\u00f3nica: ensayo aleatorio controlado con placebo de la eficacia del tratamiento. Thorax 2006; 61(12): 1065-1069.<\/li>\n
    10. Patel AS, et al: Mejora del estado de salud tras la fisioterapia para la supresi\u00f3n de la tos en pacientes con tos cr\u00f3nica. Chron Respir Dis 2011; 8(4): 253-258.<\/li>\n
    11. Birring SS: Controversias en la evaluaci\u00f3n y el tratamiento de la tos cr\u00f3nica. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183(6): 708-715.<\/li>\n
    12. Hulme K, et al: Perfil psicol\u00f3gico de las personas que presentan tos cr\u00f3nica. ERJ Open Res 2017; 3(1).<\/li>\n
    13. Autorizaci\u00f3n de un medicamento con un nuevo principio activo: Lyfnua\u00ae, comprimidos recubiertos con pel\u00edcula (Gefapixantum), Swissmedic Journal 5\/2022<\/li>\n
    14. McGarvey LP; Investigadores de COUGH-1 y COUGH-2. Eficacia y seguridad del gefapixant, un antagonista del receptor P2X3, en la tos cr\u00f3nica refractaria y la tos cr\u00f3nica inexplicada (COUGH-1 y COUGH-2): resultados de dos ensayos doble ciego, aleatorizados, de grupos paralelos, controlados con placebo, de fase 3. Lancet 2022; 399(10328): 909-923.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2022; 17(8): 36-37<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La tos es uno de los motivos de consulta m\u00e1s frecuentes en la consulta del m\u00e9dico generalista. Cuando se eval\u00faa a pacientes con tos cr\u00f3nica, es crucial realizar una historia…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":124299,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Enfermedades respiratorias","footnotes":""},"category":[11475,11478,11372,11288,11424,11552],"tags":[13787,13786,13790],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-324602","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudios","category-formacion-continua","category-infectologia","category-medicina-interna-general","category-neumologia","category-rx-es","tag-enfermedades-respiratorias","tag-tos","tag-tos-cronica","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-12 10:29:59","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324602","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=324602"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324602\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/124299"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=324602"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=324602"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=324602"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=324602"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}