{"id":324741,"date":"2022-09-20T01:00:00","date_gmt":"2022-09-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/evaluacion-del-riesgo-y-tratamiento-de-la-diseccion-aortica-de-tipo-b\/"},"modified":"2023-01-12T14:08:44","modified_gmt":"2023-01-12T13:08:44","slug":"evaluacion-del-riesgo-y-tratamiento-de-la-diseccion-aortica-de-tipo-b","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/evaluacion-del-riesgo-y-tratamiento-de-la-diseccion-aortica-de-tipo-b\/","title":{"rendered":"Evaluaci\u00f3n del riesgo y tratamiento de la disecci\u00f3n a\u00f3rtica de tipo B"},"content":{"rendered":"\n

En una disecci\u00f3n a\u00f3rtica aguda, la pared a\u00f3rtica se desgarra primero desde el interior, provocando la separaci\u00f3n de las capas de la pared. El resultado: se crea un lumen adicional. \u00bfQu\u00e9 hacer?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En una disecci\u00f3n a\u00f3rtica aguda, la pared a\u00f3rtica se desgarra primero desde el interior y la separaci\u00f3n resultante de las capas de la pared (\u00edntima-media de la adventicia) crea una luz adicional (que denominamos luz verdadera) adem\u00e1s de la luz original del vaso (que denominamos luz falsa). El correlato cl\u00ednico es el dolor tor\u00e1cico agudo, a menudo migratorio. La clasificaci\u00f3n cl\u00e1sica da una disecci\u00f3n que afecta a la aorta ascendente, la definici\u00f3n disecci\u00f3n de tipo A, una disecci\u00f3n que afecta al arco a\u00f3rtico sin la aorta ascendente, la definici\u00f3n disecci\u00f3n de tipo No-A-No-B y una disecci\u00f3n que afecta a la aorta descendente, la definici\u00f3n disecci\u00f3n de tipo B [1].<\/p>\n\n

La localizaci\u00f3n del desgarro primario (entrada) determina el curso cl\u00ednico de la disecci\u00f3n a\u00f3rtica aguda. El principio esencial de la enfermedad subyacente es que, tras desarrollarse la entrada primaria, se produce una propagaci\u00f3n en la pared a\u00f3rtica con y contra el flujo sangu\u00edneo, lo que conduce a un ensanchamiento de la disecci\u00f3n [2].<\/p>\n\n

La localizaci\u00f3n de la entrada primaria puede asignarse a menudo a un segmento a\u00f3rtico. Sin embargo, s\u00f3lo su extensi\u00f3n final a lo largo y en contra del flujo sangu\u00edneo determina el curso cl\u00ednico, nuestra definici\u00f3n de la enfermedad (tipo A, tipo no A-no B o tipo B) y la consiguiente medida terap\u00e9utica invasiva inmediata o retardada adem\u00e1s de la terapia farmacol\u00f3gica, que inicialmente consiste sobre todo en bajar la presi\u00f3n arterial [3,4].<\/p>\n\n

Propagaci\u00f3n contra el torrente sangu\u00edneo<\/h2>\n\n

La disecci\u00f3n aguda con entrada primaria en la aorta ascendente, independientemente de su propagaci\u00f3n y extensi\u00f3n, se denomina siempre disecci\u00f3n de tipo A y la reparaci\u00f3n quir\u00fargica aguda es el patr\u00f3n oro, ya que la propagaci\u00f3n retr\u00f3grada a la ra\u00edz a\u00f3rtica provoca una regurgitaci\u00f3n aguda de alto grado de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica debido al prolapso comisural y la transudaci\u00f3n a trav\u00e9s de la pared a\u00f3rtica provoca un taponamiento peric\u00e1rdico. En este caso, la rotura a\u00f3rtica es un proceso metacr\u00f3nico que puede producirse inmediatamente, con un retraso de tiempo o, en casos individuales, no producirse en absoluto [5].<\/p>\n\n

Una entrada primaria en la aorta descendente se denomina disecci\u00f3n de tipo B, pero de nuevo, la localizaci\u00f3n de la entrada primaria y la extensi\u00f3n marcan una diferencia significativa en el tratamiento, o si una disecci\u00f3n aguda de tipo B ya ha causado complicaciones, o se esperan complicaciones, o si es probable que la disecci\u00f3n no presente complicaciones. Definimos como “complicada” la aparici\u00f3n de una malperfusi\u00f3n de \u00f3rganos debida a una obstrucci\u00f3n din\u00e1mica o est\u00e1tica a trav\u00e9s de la membrana de disecci\u00f3n de las ramas laterales o terminales de la aorta (m\u00e9dula espinal, est\u00f3mago\/intestino, ri\u00f1\u00f3n y extremidades); pero tambi\u00e9n se califican como cursos “complicados” los s\u00edntomas de dolor persistente (el dolor es un biomarcador muy bueno en el curso de los primeros d\u00edas) y una diferencia de presi\u00f3n arterial entre las extremidades superiores e inferiores (en el sentido de una pseudocoartaci\u00f3n causada por la membrana de disecci\u00f3n). Cualquier forma de derrame pleural sanguinolento y, comprensiblemente, cualquier forma de rotura cubierta y descubierta tambi\u00e9n se punt\u00faan como “complicadas”. Si todos los s\u00edntomas mencionados anteriormente est\u00e1n ausentes, hablamos de una disecci\u00f3n de tipo B “no complicada”, siempre que el di\u00e1metro total de la aorta disecada no supere los 40 mm.<\/p>\n\n

Consideramos que las disecciones son “potencialmente complicadas” si cumplen criterios morfol\u00f3gicos que a menudo preceden a las complicaciones mencionadas anteriormente, los m\u00e1s importantes son la localizaci\u00f3n de la entrada primaria en la cara interna del arco a\u00f3rtico (porque en la propagaci\u00f3n retr\u00f3grada ninguna barrera anat\u00f3mica puede detener la progresi\u00f3n del proceso hacia el arco a\u00f3rtico y hacia la aorta ascendente, que a menudo se ve impedida en la cara externa del arco por los vasos de la cabeza y el cuello) y una distancia corta entre la entrada primaria y la arteria subclavia izquierda (aqu\u00ed se consideran cortas las distancias inferiores a 2 cm) [2,6,7].<\/p>\n\n

Propagaci\u00f3n a lo largo del torrente sangu\u00edneo<\/h2>\n\n

Durante muchos a\u00f1os nos hemos centrado casi exclusivamente en la propagaci\u00f3n a lo largo del torrente sangu\u00edneo, lo que es intuitivamente correcto, ya que una entrada primaria situada inmediatamente a nivel de la arteria subclavia izquierda s\u00f3lo muestra su efecto en los segmentos a\u00f3rticos descendentes, especialmente a nivel de los vasos viscerales y renales, a trav\u00e9s del colapso del lumen verdadero con una mala perfusi\u00f3n de los \u00f3rganos terminales afectados. [3,8].<\/p>\n\n

Mecanismos de la mala perfusi\u00f3n de \u00f3rganos<\/h2>\n\n

La causa principal es la compresi\u00f3n est\u00e1tica o din\u00e1mica del lumen verdadero. La presencia o ausencia de mala perfusi\u00f3n depende en gran medida de la localizaci\u00f3n de la entrada primaria y de la din\u00e1mica de la membrana disecante a lo largo del ciclo cardiaco, teniendo la localizaci\u00f3n de la entrada primaria en segmentos a\u00f3rticos angulados (como el arco a\u00f3rtico y la aorta descendente proximal) una mayor correlaci\u00f3n con la aparici\u00f3n de mala perfusi\u00f3n [2\u20135].<\/p>\n\n

Mecanismos de formaci\u00f3n del aneurisma<\/h2>\n\n

La raz\u00f3n principal de la formaci\u00f3n de aneurismas es la diferencia de presi\u00f3n sangu\u00ednea entre el lumen verdadero y el falso y el \u00e1ngulo en el que el flujo sangu\u00edneo golpea la pared a\u00f3rtica. Estos factores est\u00e1n determinados a su vez por la localizaci\u00f3n de la entrada primaria y tambi\u00e9n por el n\u00famero y el tama\u00f1o de las comunicaciones entre las luminarias (antes tambi\u00e9n denominadas entradas y reentradas m\u00faltiples). Otro factor importante es el tama\u00f1o de la comunicaci\u00f3n m\u00e1s distal entre las luces o tambi\u00e9n como desgarro m\u00e1s distal (reentrada), ya que -en el caso de una reentrada peque\u00f1a o ausente- la presi\u00f3n arterial media en la falsa luz puede ser significativamente mayor que en la verdadera luz, lo que provoca un aumento de la resistencia perif\u00e9rica [9,10].<\/p>\n\n

Estrategia terap\u00e9utica activa<\/h2>\n\n

El principio b\u00e1sico de cualquier estrategia terap\u00e9utica activa es siempre cerrar la entrada primaria, ya sea mediante resecci\u00f3n y sustituci\u00f3n del vaso en cirug\u00eda abierta o excluyendo la entrada primaria del torrente sangu\u00edneo mediante la inserci\u00f3n de un stent-injerto, ya sea como “reparaci\u00f3n a\u00f3rtica endovascular tor\u00e1cica (TEVAR)” o en cirug\u00eda abierta mediante la denominada t\u00e9cnica de la trompa de elefante congelada (FET). (Fig. 1).<\/span> La aproximaci\u00f3n resultante del cilindro \u00edntima-media y la adventicia conduce a una descompresi\u00f3n de la luz verdadera con el restablecimiento simult\u00e1neo de los di\u00e1metros transversales regulares de los segmentos a\u00f3rticos descendentes y, por tanto, a una estabilizaci\u00f3n de la membrana de la disecci\u00f3n, Sin embargo, el n\u00famero y el tama\u00f1o de la comunicaci\u00f3n entre las luces tambi\u00e9n influyen, por lo que siempre es necesario realizar un alargamiento de la endopr\u00f3tesis cubierta, ya que las grandes comunicaciones entre las luces pueden seguir provocando s\u00edndromes de mala perfusi\u00f3n persistentes a pesar del cierre satisfactorio de la entrada primaria. Por lo tanto, en casos individuales tambi\u00e9n es necesario colocar endopr\u00f3tesis no cubiertas (abiertas) sobre las salidas de los vasos viscerales y renales.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Salida de las grandes ramas laterales del lumen verdadero y\/o falso<\/h2>\n\n

En el transcurso del evento agudo, todas las ramas contin\u00faan inicialmente apart\u00e1ndose del lumen verdadero, y los cilindros \u00edntima\/media de las grandes ramas laterales se extienden inicialmente como tubos a trav\u00e9s del falso lumen reci\u00e9n creado hasta el \u00f3rgano terminal respectivo. Dado que estos cilindros de \u00edntima\/media son muy fr\u00e1giles, a menudo se desgarran tarde o temprano dentro de la falsa luz, lo que morfol\u00f3gicamente da lugar a la circunstancia de salida de la falsa luz. Es esencial ser consciente de que se trata de un efecto secundario y de que la comunicaci\u00f3n resultante entre las luminarias es siempre del tama\u00f1o del di\u00e1metro de salida de la rama lateral. Por este motivo, el flujo sangu\u00edneo a trav\u00e9s de esta comunicaci\u00f3n entre el lumen verdadero y el falso es suficiente para la perfusi\u00f3n de los \u00f3rganos finales en la mayor\u00eda de los casos, y la oclusi\u00f3n de la entrada primaria con la prevenci\u00f3n de la perfusi\u00f3n en el lumen falso no tiene ning\u00fan efecto adverso sobre el flujo sangu\u00edneo a los \u00f3rganos finales respectivos, independientemente de si se ha utilizado cirug\u00eda abierta, TEVAR o la t\u00e9cnica FET. [12].<\/p>\n\n

Resumen de la fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n\n

Siempre hay que ser consciente de que las definiciones actuales (disecci\u00f3n de tipo A, de tipo no A-no B, de tipo B) son s\u00f3lo aproximaciones para describir el mismo proceso fisiopatol\u00f3gico en el que el inicio (entrada primaria) y el final respectivo (a lo largo y en contra del flujo sangu\u00edneo) de la disecci\u00f3n marcan la diferencia fundamental en el curso cl\u00ednico y la necesidad de una estrategia de tratamiento activa.<\/p>\n\n

\u00bfCu\u00e1l es la mejor estrategia de tratamiento para la disecci\u00f3n de tipo B no complicada?<\/h2>\n\n

Durante muchos a\u00f1os, el curso cl\u00ednico de la disecci\u00f3n aguda de tipo B se interpret\u00f3 como la disecci\u00f3n a\u00f3rtica “inofensiva” (sobre todo en comparaci\u00f3n con la disecci\u00f3n de tipo A, a menudo dram\u00e1tica), ya que rara vez era necesario actuar en la situaci\u00f3n aguda [13]. Sin embargo, un examen m\u00e1s detallado de la historia natural de la enfermedad ha demostrado que un gran n\u00famero de pacientes desarrollan complicaciones en momentos determinados y necesitan entonces un tratamiento activo [14]. Se ha descubierto que las causas y el momento de aparici\u00f3n var\u00edan, predominando la mala perfusi\u00f3n de \u00f3rganos, la propagaci\u00f3n retr\u00f3grada al arco a\u00f3rtico y la aorta ascendente (disecci\u00f3n retr\u00f3grada de tipo A) en la fase aguda de la enfermedad y luego la formaci\u00f3n de aneurismas en las fases subaguda y cr\u00f3nica [15]. La respuesta a la pregunta de qu\u00e9 pacientes tomar\u00e1n qu\u00e9 curso primario y qui\u00e9nes desarrollar\u00e1n complicaciones secundarias se ha mostrado principalmente en par\u00e1metros morfol\u00f3gicos y funcionales y ha llevado a la definici\u00f3n de grupos de alto riesgo [16,17].<\/p>\n\n

Momento de la enfermedad<\/h2>\n\n

La fase aguda se define desde el inicio inmediato del episodio de dolor primario hasta el d\u00eda 14 posterior, entre el d\u00eda 15 y el 90 se habla de fase subaguda y a partir del d\u00eda 91 de fase cr\u00f3nica [13].<\/p>\n\n

EN VEZ DE JUICIO<\/h2>\n\n

El ensayo INSTEAD (Investigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection) y el seguimiento a largo plazo (ensayo INSTEAD-XL) compararon de forma prospectiva si la implantaci\u00f3n profil\u00e1ctica adicional de endopr\u00f3tesis cubierta (TEVAR) tiene alguna ventaja sobre el tratamiento farmacol\u00f3gico \u00f3ptimo solo en pacientes con disecci\u00f3n de tipo B no complicada entre 2 y 52 semanas despu\u00e9s del evento agudo. Despu\u00e9s de 5 a\u00f1os, los pacientes que recibieron TEVAR profil\u00e1ctica adicional mostraron un efecto positivo significativo en la supervivencia relacionada con la aorta y la progresi\u00f3n de la enfermedad subyacente [18,19].<\/p>\n\n

Ensayo ADSORB<\/h2>\n\n

El ensayo ADSORB (Acute Dissection Stent Grafting or Best Medical Treatment)<\/em> compar\u00f3 prospectivamente si la TEVAR adicional tiene una ventaja sobre la terapia m\u00e9dica \u00f3ptima sola en pacientes con disecci\u00f3n aguda de tipo B no complicada entre 0 y 2 semanas despu\u00e9s del evento agudo. El criterio de valoraci\u00f3n primario aqu\u00ed fue una combinaci\u00f3n del estado de trombosis del lumen verdadero y, dilataci\u00f3n a\u00f3rtica o acontecimientos a\u00f3rticos adversos (rotura) al a\u00f1o. La conclusi\u00f3n extra\u00edda fue que la TEVAR pod\u00eda lograr tanto una remodelaci\u00f3n a\u00f3rtica positiva como una reducci\u00f3n del di\u00e1metro con trombosis consecutiva (intencionada) de la falsa luz, pero que hab\u00eda que esperar a los resultados a largo plazo, que no est\u00e1n disponibles en este momento [20].<\/p>\n\n

Estos dos estudios representan el mayor nivel de evidencia disponible en este momento. El ensayo INSTEAD XL, en particular, ha dado lugar a una modificaci\u00f3n de las \u00faltimas directrices de la ESC sobre la aorta y ha elevado la TEVAR profil\u00e1ctica en la disecci\u00f3n de tipo B no complicada a una recomendaci\u00f3n de clase IIA, nivel B.<\/p>\n\n

Evoluci\u00f3n natural de la disecci\u00f3n tipo B no complicada<\/h2>\n\n

Tras la fase aguda, se produce la cronificaci\u00f3n y la membrana disecante se encuentra en una fase de transici\u00f3n entre el estado agudo, altamente el\u00e1stico y fr\u00e1gil, a un estado est\u00e1tico. El efecto de la reposici\u00f3n completa de las capas de la pared es mejor en las primeras semanas tras el acontecimiento agudo [21]. Es muy raro que complicaciones como la mala perfusi\u00f3n de \u00f3rganos o la propagaci\u00f3n retr\u00f3grada a la aorta ascendente (disecci\u00f3n retr\u00f3grada de tipo A) sigan produci\u00e9ndose en esta fase; sin embargo, siempre se produce un aumento del di\u00e1metro transversal m\u00e1ximo de la aorta. Esta circunstancia de aumento de di\u00e1metro puede anticiparse sobre la base de criterios morfol\u00f3gicos o rastrearse en controles de angiograf\u00eda por tomograf\u00eda computerizada (ATC<\/em> ) y puede detenerse mediante TEVAR en una fase temprana y, en el mejor de los casos, revertirse [16].<\/p>\n\n

Estrategia de tratamiento \u00f3ptimo para la disecci\u00f3n aguda no complicada de tipo B<\/h2>\n\n

Bas\u00e1ndonos en las pruebas actualmente disponibles, es correcto recomendar un tratamiento farmacol\u00f3gico \u00f3ptimo como base del tratamiento de cualquier disecci\u00f3n aguda de tipo B. Un an\u00e1lisis morfol\u00f3gico preciso permite identificar los subgrupos de alto riesgo que se benefician pron\u00f3sticamente de una TEVAR precoz. Se trata en definitiva de muchos pacientes, en algunos colectivos hasta el 80%. El ensayo INSTEAD y su seguimiento a 5 a\u00f1os (ensayo INSTEAD XL) nos proporcionan las mejores pruebas disponibles en la actualidad sobre el beneficio de una estrategia endovascular en pacientes con disecci\u00f3n de tipo B no complicada. Debe considerarse la TEVAR profil\u00e1ctica si la anatom\u00eda es adecuada [19]. En los \u00faltimos a\u00f1os, esta ampliaci\u00f3n de conocimientos ya se ha plasmado en directrices internacionales y documentos de consenso de expertos [22,23].<\/p>\n\n

\u00a0<\/h2>\n\n
\n

Caso pr\u00e1ctico 1 – Disecci\u00f3n aguda complicada de tipo B<\/strong><\/h3>\n

Un hombre de 57 a\u00f1os sufre un dolor tor\u00e1cico agudo y repentino que comienza entre los om\u00f3platos y se irradia a la ingle. Al cabo de 5 minutos, desarrolla primero alteraciones sensitivas y despu\u00e9s paraparesia y finalmente paraplejia de la extremidad inferior derecha; el m\u00e9dico de urgencias llamado al lugar detecta cl\u00ednicamente un d\u00e9ficit de pulso en la ingle derecha y sospecha una disecci\u00f3n a\u00f3rtica aguda a la vista de los s\u00edntomas de dolor errante y del d\u00e9ficit de pulso. Adem\u00e1s, el paciente desarrolla cl\u00ednicamente un abdomen agudo con dolor y guardias. Se le traslada al servicio de urgencias m\u00e1s cercano, donde se le realiza una ATC de toda la aorta seg\u00fan el diagn\u00f3stico sospechado.<\/p>\n

Resultado de la ATC:<\/span> La ATC muestra una disecci\u00f3n de tipo B con la entrada primaria en el arco a\u00f3rtico interno esencialmente sin distancia a la arteria subclavia izquierda. Hay colapso del lumen verdadero a nivel de los vasos viscerales y renales y la arteria il\u00edaca com\u00fan derecha tambi\u00e9n est\u00e1 ocluida funcionalmente.<\/p>\n

Curso cl\u00ednico: <\/span>El lactato s\u00e9rico sube a 10 mmol\/l y la diuresis se detiene. Existe una necesidad imperiosa de actuar para cerrar la entrada primaria con el fin de descomprimir el lumen verdadero y restablecer el flujo sangu\u00edneo a los segmentos a\u00f3rticos descendentes y a la extremidad inferior derecha.<\/p>\n

Constelaci\u00f3n favorable a una TEVAR primaria. <\/span>Como parte del diagn\u00f3stico de la ATC, tambi\u00e9n se examinaron los vasos de la cabeza y el cuello. La arteria vertebral izquierda es peque\u00f1a y no contribuye a la competencia del C\u00edrculo de Willisi. En esta constelaci\u00f3n, puede realizarse una TEVAR primaria con sobrepr\u00f3tesis de la salida de la arteria subclavia izquierda para resolver la situaci\u00f3n aguda, la probabilidad de desencadenar una isquemia aguda de las extremidades superiores es baja, pero debe realizarse una medici\u00f3n perif\u00e9rica de la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno en el brazo izquierdo y el procedimiento posterior debe depender adem\u00e1s de la evoluci\u00f3n cl\u00ednica (claudicaci\u00f3n de esfuerzo).<\/p>\n

Constelaci\u00f3n que favorece la TEVAR y la revascularizaci\u00f3n simult\u00e1nea de la arteria subclavia izquierda: <\/span>La arteria vertebral izquierda es un vaso muy grande y el c\u00edrculo de Willisi est\u00e1 interrumpido, lo que significa que en el caso de una arteria vertebral derecha hipopl\u00e1sica, la arteria izquierda tiene una importancia fundamental. Por lo tanto, se realiza un bypass car\u00f3tido-subclavio antes de la implantaci\u00f3n del stent-graft para preservar la circulaci\u00f3n cerebral posterior y conservar el flujo de entrada en la arteria espinal anterior (evitando la isquemia posterior de la m\u00e9dula).<\/p>\n

Constelaci\u00f3n que favorece la implantaci\u00f3n del FET primario:<\/span> La paciente tiene una aorta ascendente y un aneurisma del arco a\u00f3rtico con un di\u00e1metro transversal m\u00e1ximo de 5 cm, lo que significa que no se dispone de una zona de aterrizaje proximal adecuada y no se puede realizar una TEVAR.<\/p>\n<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

\u00a0<\/h2>\n\n

“Subgrupos de alto riesgo” con disecci\u00f3n aguda de tipo B- Localizaci\u00f3n de la entrada primaria<\/h2>\n\n

Se ha demostrado que la localizaci\u00f3n de la entrada primaria en la cara interna del arco a\u00f3rtico es uno de los factores morfol\u00f3gicos de riesgo m\u00e1s significativos para la presencia o aparici\u00f3n de complicaciones de la disecci\u00f3n aguda de tipo B, en particular la malperfusi\u00f3n de \u00f3rganos y la disecci\u00f3n retr\u00f3grada de tipo A en los primeros 14 d\u00edas tras el acontecimiento agudo [2,16,17].<\/p>\n\n

Distancia entre la entrada primaria y la salida de la arteria subclavia izquierda<\/h2>\n\n

La distancia entre la entrada primaria y la salida de la arteria subclavia izquierda tambi\u00e9n es un factor predictivo significativo, y el riesgo disminuye significativamente a mayor distancia [16, 24-26].<\/p>\n\n

Tama\u00f1o de la entrada primaria<\/h2>\n\n

El tama\u00f1o de la entrada primaria tambi\u00e9n es relevante desde el punto de vista pron\u00f3stico, sobre todo en relaci\u00f3n con el aumento precoz del di\u00e1metro transversal m\u00e1ximo de la aorta; a partir de 10 mm de di\u00e1metro transversal m\u00e1ximo, el riesgo aumenta significativamente de dilataci\u00f3n y rotura a\u00f3rtica precoz. El mejor m\u00e9todo, aunque por razones pragm\u00e1ticas rara vez se utiliza principalmente, es la ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica<\/em> (ETE) [25]. La raz\u00f3n tambi\u00e9n se debe a un pico de presi\u00f3n arterial asociado a menudo a la ETE, que generalmente se quiere evitar en la disecci\u00f3n a\u00f3rtica.<\/p>\n\n

Di\u00e1metro total de la aorta y di\u00e1metro del falso lumen<\/h2>\n\n

Tambi\u00e9n se ha demostrado que un di\u00e1metro global de 40 mm o superior medido inicialmente en el momento del diagn\u00f3stico de la ATC y un di\u00e1metro inicial de la luz fibrosa igual o superior a 22 mm son factores predictivos del aumento de tama\u00f1o con el tiempo y justifican la colocaci\u00f3n de un stent-graft endovascular [17,27,28].<\/p>\n\n

N\u00famero y tama\u00f1o de las comunicaciones entre las luminarias<\/h2>\n\n

Tambi\u00e9n se ha demostrado que el n\u00famero y el tama\u00f1o de las comunicaciones entre l\u00famenes a lo largo de la aorta toracoabdominal son factores que influyen significativamente en el aumento de tama\u00f1o con el paso del tiempo. Incluso despu\u00e9s de una TEVAR, las comunicaciones de gran calibre entre los l\u00famenes distales a la endopr\u00f3tesis cubierta pueden actuar funcionalmente como una nueva entrada primaria. Puede observarse un mecanismo similar cuando, tras una TEVAR, la membrana de disecci\u00f3n del extremo distal de la endopr\u00f3tesis cubierta se desgarra hacia el interior de la luz equivocada debido a unas fuerzas de cizallamiento excesivas (normalmente con una endopr\u00f3tesis cubierta<\/em> sobredimensionada), lo que se conoce como nueva entrada inducida por la endopr\u00f3tesis cubierta distal<\/em>(dSINE) [29,30].<\/p>\n\n

Trombosis del falso lumen en diversos grados<\/h2>\n\n

Tambi\u00e9n se ha demostrado que la trombosis parcial de la falsa luz es un sustituto pron\u00f3stico de un resultado desfavorable. La trombosis parcial puede caracterizarse a menudo como un fen\u00f3meno de flujo con im\u00e1genes m\u00e1s modernas, pero la hip\u00f3tesis del aumento de la presi\u00f3n arterial media en la falsa luz debido al retraso del flujo de salida (comunicaci\u00f3n interluminal distal m\u00e1s peque\u00f1a) sigue siendo la misma, ya que la resistencia perif\u00e9rica aumenta en la falsa luz [10].<\/p>\n\n

\u00bfTEVAR para todos los pacientes con disecci\u00f3n de tipo B no complicada?<\/h2>\n\n

El objetivo de la TEVAR profil\u00e1ctica sigue siendo evitar la formaci\u00f3n posterior de aneurismas y las complicaciones tard\u00edas asociadas, ya que la mala perfusi\u00f3n y la disecci\u00f3n retr\u00f3grada espont\u00e1nea de tipo A s\u00f3lo se producen durante la fase aguda. Sin embargo, la disecci\u00f3n retr\u00f3grada de tipo A tambi\u00e9n puede producirse durante la TEVAR y esto, combinado con otras complicaciones muy poco frecuentes pero comunes relacionadas con el procedimiento, como el ictus y la isquemia medular sintom\u00e1tica, son las razones por las que la indicaci\u00f3n debe seguir estando bien justificada. Una aorta ascendente ect\u00e1sica, un arco a\u00f3rtico ect\u00e1sico y extensos procedimientos de transposici\u00f3n para lograr una zona de aterrizaje proximal adecuada son otros factores de riesgo [31,32].<\/p>\n\n

\n

Caso pr\u00e1ctico 2 – Disecci\u00f3n aguda no complicada de tipo B<\/strong><\/h3>\n

Una mujer de 64 a\u00f1os sufre un dolor tor\u00e1cico agudo que comienza entre los om\u00f3platos y contin\u00faa hasta el nivel del diafragma. Pierde el conocimiento durante 30 segundos, luego el dolor mejora. El m\u00e9dico de urgencias hace un diagn\u00f3stico cl\u00ednico de sospecha de s\u00edndrome coronario agudo y remite al paciente al servicio de urgencias m\u00e1s cercano con una estaci\u00f3n de cateterismo para un diagn\u00f3stico m\u00e1s profundo.<\/p>\n

Otras investigaciones:<\/span> Se toma una muestra de sangre, las enzimas cardiacas son normales pero el d\u00edmero D est\u00e1 elevado. Se realiza una ATC para descartar una embolia pulmonar o una disecci\u00f3n a\u00f3rtica. La ATC muestra una disecci\u00f3n de tipo B con una entrada primaria en la cara externa del arco a\u00f3rtico sin evidencia de malperfusi\u00f3n.<\/p>\n

constelaci\u00f3n que favorece un enfoque principalmente conservador:<\/span> La distancia de la entrada primaria a la arteria subclavia izquierda es de 3 cm, el di\u00e1metro transversal m\u00e1ximo de la entrada primaria es de 5 mm, el di\u00e1metro total de la aorta es de 37 mm y el di\u00e1metro del falso lumen es de 16 mm. No hay signos cl\u00ednicos ni de imagen de mala perfusi\u00f3n. En esta constelaci\u00f3n, existe una situaci\u00f3n de bajo riesgo y se inicia un procedimiento principalmente conservador con un tratamiento farmacol\u00f3gico \u00f3ptimo y una ATC de control.<\/p>\n

Constelaci\u00f3n que favorece la TEVAR profil\u00e1ctica:<\/strong><\/p>\n

    \n
  • La entrada primaria est\u00e1 en la parte exterior del arco a\u00f3rtico, pero la distancia a la arteria subclavia izquierda es de s\u00f3lo 3 mm, el di\u00e1metro total de la aorta es de 47 mm con una r\u00e1pida progresi\u00f3n entre la ATC de diagn\u00f3stico y la de control de 8 mm en pocos d\u00edas. El di\u00e1metro del falso lumen es de 38 mm y el verdadero lumen a nivel de los vasos viscerales y renales es de 5 mm.<\/li>\n
  • La entrada primaria est\u00e1 en el arco a\u00f3rtico interno y la distancia entre la entrada primaria y la arteria subclavia izquierda es de 7 mm, el lumen verdadero tiene un di\u00e1metro transversal m\u00e1ximo de 10 mm.<\/li>\n<\/ul>\n

    A pesar de la disecci\u00f3n formal de tipo B “sin complicaciones”, estas dos constelaciones pueden considerarse de “alto riesgo” y debe realizarse una terapia TEVAR precoz para cerrar la entrada primaria. B\u00e1sicamente: si la TEVAR se realiza en circunstancias planificadas, debe colocarse un drenaje de LCR antes del procedimiento para proteger la m\u00e9dula espinal (el drenaje de LCR es la fasciotom\u00eda de la m\u00e9dula espinal).<\/p>\n<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

    Evaluaci\u00f3n del riesgo de posibles complicaciones asociadas a la terapia<\/h2>\n\n

    El riesgo residual de ictus se sit\u00faa en el rango porcentual bajo de un solo d\u00edgito. En este caso, es posible hacer una afirmaci\u00f3n precisa de antemano mediante la evaluaci\u00f3n de la ATC diagn\u00f3stica con respecto a las lesiones arterioscler\u00f3ticas en las proximidades de las salidas de las ramas supraa\u00f3rticas y, de este modo, comprender o excluir un riesgo potencial de embolia mediante la manipulaci\u00f3n del cat\u00e9ter.<\/p>\n\n

    Un problema importante sigue siendo la isquemia medular sintom\u00e1tica de diversos grados, que van desde las alteraciones sensoriales hasta la paraplejia completa. En los \u00faltimos a\u00f1os se ha producido un gran salto en el conocimiento de los mecanismos subyacentes y su prevenci\u00f3n. Cabe se\u00f1alar que la m\u00e9dula espinal, de forma an\u00e1loga a la arcada de Riolan de suministro arterial visceral, dispone de mecanismos de reserva extra e intraespinales que pueden compensar hasta cierto punto la p\u00e9rdida de sangre aguda y cr\u00f3nica. En primer lugar, hay que hablar aqu\u00ed del concepto de “cuatro territorios” [33]. Esto presupone la existencia anat\u00f3mica de cuatro afluentes arteriales de la m\u00e9dula espinal, de igual valor, a saber, la arteria subclavia (con su continuaci\u00f3n en la arteria vertebral y, por tanto, en la arteria espinal anterior, las arterias segmentarias tor\u00e1cicas (vasos intercostales), las arterias segmentarias lumbares (vasos lumbares) y la arteria iliacae internae, todas ellas tributarias de las arterias radiculomedulares anteriores y, por tanto, de la arteria espinal anterior. Si uno de estos afluentes arteriales est\u00e1 ocluido (por ejemplo, si varias arterias segmentarias tor\u00e1cicas est\u00e1n cubiertas por un stent-injerto), esto no tiene un impacto significativo en el riesgo de isquemia medular sintom\u00e1tica. Sin embargo, si se ocluyen dos afluentes al mismo tiempo (por ejemplo, una sobredentadura adicional de la arteria subclavia izquierda), aumenta significativamente el riesgo de paraplejia, ya que no se puede compensar esta extensi\u00f3n del flujo sangu\u00edneo reducido. Incluso una fase de hipotensi\u00f3n pronunciada por s\u00ed sola puede aumentar el riesgo de paraplejia (por ejemplo, TEVAR aguda en ruptura). La naturaleza tiene la posibilidad de compensar la reducci\u00f3n aguda del riego sangu\u00edneo, por ejemplo, de la secci\u00f3n tor\u00e1cica de la m\u00e9dula espinal, a trav\u00e9s de los m\u00fasculos aut\u00f3ctonos de la espalda e inducir un brote de vasos capilares en la zona insuficientemente irrigada [34]. Dentro de la m\u00e9dula espinal existen incluso vasos colaterales -preformados- que pueden intervenir en tales situaciones, pero la capacidad de esta red colateral es s\u00f3lo limitada y cualquier forma de hipotensi\u00f3n intra o postoperatoria contribuye al riesgo [35].<\/p>\n\n

    Una medida muy \u00fatil en la situaci\u00f3n electiva para prevenir la isquemia medular sintom\u00e1tica es la aplicaci\u00f3n de un drenaje de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo antes de la operaci\u00f3n. Todos los tejidos, incluida la m\u00e9dula espinal, reaccionan a la isquemia aguda con una hinchaz\u00f3n tisular, pero la m\u00e9dula espinal tiene una capacidad muy limitada para hincharse en el estrecho canal medular debido a la presencia de su l\u00edquido portador, es decir, el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, y -de forma an\u00e1loga a la isquemia de las extremidades sin fasciotom\u00eda- se produce un estrangulamiento del lecho capilar y, por tanto, un c\u00edrculo vicioso, que acaba con la p\u00e9rdida del \u00f3rgano; en este sentido, el drenaje del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo puede describirse como una fasciotom\u00eda de la m\u00e9dula espinal. [36]. Incluso en casos de isquemia medular secundaria sintom\u00e1tica, por ejemplo unos d\u00edas despu\u00e9s de la cirug\u00eda, la aplicaci\u00f3n de un drenaje de LCR suele asociarse a un \u00e9xito cl\u00ednico impresionante.<\/p>\n\n

    Otra medida de monitorizaci\u00f3n muy \u00fatil en la TEVAR es la medici\u00f3n de los potenciales evocados motores y somatosensoriales (MEPs\/ SSEPs) [37]. Esto permite detectar zonas funcionalmente isqu\u00e9micas en una fase temprana y contrarrestarlas en consecuencia, por ejemplo aumentando la presi\u00f3n arterial media o elevando el hematocrito; estas medidas tambi\u00e9n pueden ser muy \u00fatiles en la fase inicial de la isquemia medular aguda.<\/p>\n\n

    En los \u00faltimos a\u00f1os, la t\u00e9cnica FET se ha establecido en el tratamiento de diversas patolog\u00edas a\u00f3rticas tor\u00e1cicas agudas y cr\u00f3nicas, pero tambi\u00e9n en pacientes con disecci\u00f3n compleja de tipo B que no disponen de una zona de aterrizaje proximal adecuada para el anclaje del stent-graft. Esta indicaci\u00f3n, aunque poco frecuente, debe considerarse si el riesgo evaluado de disecci\u00f3n retr\u00f3grada de tipo A es elevado. Los resultados de este procedimiento para esta indicaci\u00f3n son muy buenos en los centros experimentados [33]. En cambio, la cirug\u00eda abierta cl\u00e1sica mediante toracotom\u00eda lateral izquierda ya no tiene importancia hoy en d\u00eda.<\/p>\n\n

    Las operaciones de fenestraci\u00f3n abierta, en las que se extirpa parcialmente la membrana de disecci\u00f3n, tambi\u00e9n han quedado obsoletas en la actualidad. Adem\u00e1s, el \u00fanico tratamiento intervencionista de un \u00f3rgano terminal malperfundido carece de valor, ya que la causa de la malperfusi\u00f3n seguir\u00eda existiendo a trav\u00e9s de la entrada primaria abierta y quedar\u00eda sin resolver.<\/p>\n\n

    \u00a0<\/h2>\n\n

    \"\"<\/h2>\n\n

    \u00a0<\/h2>\n\n

    Elegir el momento adecuado para el tratamiento<\/h2>\n\n

    Las pruebas actualmente disponibles sugieren que un intervalo de tiempo m\u00e1s largo entre el evento agudo y la TEVAR (m\u00e1s de 2 semanas) es favorable en t\u00e9rminos de complicaciones relacionadas con el procedimiento, asumiendo la estabilidad cl\u00ednica [38,39].<\/p>\n\n

    Algoritmo de diagn\u00f3stico y tratamiento recomendado<\/h2>\n\n

    El diagn\u00f3stico de la disecci\u00f3n aguda y subaguda no complicada de tipo B requiere un algoritmo de evaluaci\u00f3n complejo en el que deben evaluarse los par\u00e1metros sustitutos mencionados para las complicaciones tempranas y tard\u00edas antes de realizar el diagn\u00f3stico de disecci\u00f3n “no complicada” de tipo B. La figura 2<\/span> muestra el algoritmo de diagn\u00f3stico que tambi\u00e9n recomiendan las principales sociedades profesionales para definir estos subgrupos de alto riesgo y tomar despu\u00e9s la v\u00eda de tratamiento adecuada en cada caso.<\/p>\n\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n
      \n
    • La incidencia de la disecci\u00f3n de tipo B realmente no complicada es menor de lo que se pensaba.<\/li>\n\n\n\n
    • Debe aplicarse un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n escalonado para confirmar o excluir los sustitutos de “alto riesgo” mediante angiograf\u00eda por TC antes de establecer el diagn\u00f3stico de “sin complicaciones”.<\/li>\n\n\n\n
    • El potencial de remodelaci\u00f3n positiva de la aorta (reducci\u00f3n del di\u00e1metro, aproximaci\u00f3n de las capas de la pared) disminuye con el tiempo, y esto debe tenerse en cuenta a la hora de elegir el momento del tratamiento (“ventana de oportunidad de 90 d\u00edas”).<\/li>\n\n\n\n
    • La atenci\u00f3n al mantenimiento de la perfusi\u00f3n medular en la medida de lo posible a trav\u00e9s de los cuatro afluentes arteriales principales es un factor cr\u00edtico para reducir el riesgo residual de isquemia medular sintom\u00e1tica.<\/li>\n\n\n\n
    • El drenaje del LCR es una medida muy eficaz para la prevenci\u00f3n y tambi\u00e9n la terapia de la isquemia medular sintom\u00e1tica.<\/li>\n\n\n\n
    • En pacientes que requieren tratamiento pero presentan un alto riesgo de disecci\u00f3n retr\u00f3grada de tipo A, debe considerarse la t\u00e9cnica FET.<\/li>\n<\/ul>\n\n

      Literatura:<\/p>\n\n

        \n
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        CARDIOVASC 2022; 21(3): 6-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        En una disecci\u00f3n a\u00f3rtica aguda, la pared a\u00f3rtica se desgarra primero desde el interior, provocando la separaci\u00f3n de las capas de la pared. El resultado: se crea un lumen adicional.…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":124954,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Disecci\u00f3n a\u00f3rtica aguda","footnotes":""},"category":[11324,11493,11346,11296,11475,22619,11478,11552],"tags":[14024,14028,14031,11758],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-324741","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-casos","category-cirugia","category-contenido-para-socios","category-estudios","category-formacion-cme","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-cirugia-vascular","tag-diseccion-aortica","tag-evaluacion-de-riesgos","tag-formacion-cme","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-26 23:19:01","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324741","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=324741"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324741\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":324750,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324741\/revisions\/324750"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/124954"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=324741"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=324741"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=324741"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=324741"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}