{"id":324836,"date":"2022-09-03T01:00:00","date_gmt":"2022-09-02T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/llegar-al-diagnostico-con-banderas-rojas\/"},"modified":"2022-09-03T01:00:00","modified_gmt":"2022-09-02T23:00:00","slug":"llegar-al-diagnostico-con-banderas-rojas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/llegar-al-diagnostico-con-banderas-rojas\/","title":{"rendered":"Llegar al diagn\u00f3stico con “Banderas Rojas"},"content":{"rendered":"

Las cefaleas son la segunda causa m\u00e1s com\u00fan de dolor en todo el mundo [1]. Tres mil millones de personas se ven afectadas cada a\u00f1o y, a menudo, el diagn\u00f3stico de los distintos tipos de cefalea es un quebradero de cabeza incluso para los terapeutas. El Dr. Uwe Pohl, m\u00e9dico jefe del Centro Neuromuscular del Hospital Universitario de Z\u00farich y responsable de la consulta de cefaleas de dicho centro, explica c\u00f3mo localizar el dolor [2].<\/strong><\/p>\n

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A la hora de diagnosticar las cefaleas, ha resultado \u00fatil dividirlas en primarias y secundarias, ya que las terapias tambi\u00e9n son muy diferentes. La cefalea primaria es la expresi\u00f3n de una tendencia persistente a la cefalea del mismo fenotipo o similar, incluso sin un desencadenante y, por tanto, generalmente recurrente. Factores desencadenantes como el estr\u00e9s, la falta de sue\u00f1o o la luz brillante pueden influir en la propensi\u00f3n al dolor, pero no lo desencadenan por s\u00ed mismos. Suelen ocupar a los terapeutas durante un largo periodo de tiempo. El reto con este tipo de dolor de cabeza es evitar que el dolor se repita.<\/p>\n

Las cefaleas secundarias, en cambio, tienen una condici\u00f3n sine qua non: una causa potencialmente evitable sin la cual el dolor nunca se habr\u00eda producido. Los desencadenantes de este tipo de dolor de cabeza act\u00faan directamente sobre los receptores y desencadenan el propio dolor. \u00c9stos remiten r\u00e1pidamente cuando la causa ya no existe. Por lo tanto, la primera prioridad en este caso es encontrar la causa del dolor. Sin embargo, esto no siempre puede solicitarse al paciente. Por lo tanto, tiene sentido otra clasificaci\u00f3n en causas investigables y no investigables (Tab. 1)<\/span>.<\/p>\n

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Paso a paso hacia el diagn\u00f3stico correcto<\/h2>\n

El Dr. Pohl recomienda un enfoque sistem\u00e1tico en 4-5 pasos:<\/p>\n

    \n
  1. Pregunte por el fenotipo, porque as\u00ed es como se distinguen las cefaleas primarias.<\/li>\n
  2. Pregunte por los posibles desencadenantes de cefaleas secundarias, ya que \u00e9stas se diferencian seg\u00fan su causa.<\/li>\n
  3. Consulte las banderas rojas para encontrar pruebas de una cefalea secundaria que el paciente no pueda reconocer como tal.<\/li>\n
  4. Compruebe el estado neurol\u00f3gico. S\u00f3lo cuando uno de los cuatro puntos indica que podr\u00eda tratarse de una cefalea secundaria, se da el \u00faltimo paso:<\/li>\n
  5. Organice ex\u00e1menes adicionales. B\u00e1sicamente, el experto anima a realizar una “anamnesis basada en hip\u00f3tesis”: en cuanto sospeche de un determinado tipo de dolor de cabeza, debe preguntar espec\u00edficamente en esta direcci\u00f3n. Es responsabilidad del terapeuta obtener la informaci\u00f3n necesaria. Se necesita bastante tiempo y asistencia para conseguir declaraciones importantes y correctas en la complicada comunicaci\u00f3n con los pacientes. El Dr. Pohl cit\u00f3 un caso ilustrativo de su cirug\u00eda:<\/li>\n<\/ol>\n

    Se pregunta al paciente si es especialmente sensible a la luz durante el dolor (“no”) y si prefiere estar en una habitaci\u00f3n iluminada o a oscuras (“por supuesto en una habitaci\u00f3n oscura”). Incluso la pregunta de qu\u00e9 hace el paciente durante un ataque (“tomar medicaci\u00f3n”) o si hay alg\u00fan comportamiento especial (“no”) s\u00f3lo obtiene la respuesta correcta mediante la asistencia posterior sobre si el paciente tal vez se tumba (“S\u00ed, por supuesto, todo el mundo lo hace, est\u00e1 claro”).<\/p>\n

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    \u00bfDolores de cabeza tras la vacunaci\u00f3n con ARNm?<\/strong><\/p>\n

    Para el tratamiento de la cefalea tensional asociada a las vacunas, el Dr. Pohl aconseja distinguir entre lo siguiente: El dolor de cabeza asociado a la vacuna suele producirse directamente el d\u00eda de la vacunaci\u00f3n o el d\u00eda siguiente y, como respuesta inflamatoria del organismo a la vacunaci\u00f3n, puede tratarse bien con AINE como el ibuprofeno. Si el dolor aparece entre 5 y 7 d\u00edas despu\u00e9s de la vacunaci\u00f3n, se aconseja realizar pruebas de imagen para descartar una trombosis venosa cerebral. Si el dolor persiste, la cortisona podr\u00eda ayudar, de lo contrario se clasificar\u00eda m\u00e1s a trav\u00e9s de los fenotipos.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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    Reconocer los fenotipos m\u00e1s comunes de la cefalea primaria<\/h2>\n

    Migra\u00f1a: <\/span>Afecta a un 20% de la poblaci\u00f3n femenina y a un 10% de la masculina. Se caracteriza por sus cinco s\u00edntomas principales sensibilidad a la luz y al sonido, n\u00e1useas\/v\u00f3mitos, fatiga, m\u00e1s a menudo: necesidad de retirarse, y por una secuencia repetitiva: s\u00edntomas prodr\u00f3micos con ansia de comer (de ah\u00ed la mala fama del chocolate como desencadenante de migra\u00f1as), fatiga, aparici\u00f3n de sensibilidad a la luz, el sonido y el olor, a veces seguida de urgencia o retenci\u00f3n urinaria. En algunos pacientes, a esto le sigue el aura, tras la cual aparece la fase de dolor con los s\u00edntomas principales pronunciados. La migra\u00f1a no tratada suele sumirse despu\u00e9s en un profundo sue\u00f1o y el dolor remite. Pero: en esta \u00faltima fase siguen presentes s\u00edntomas que a menudo no son percibidos o reconocidos como tales por los pacientes. Pregunte por el cansancio, la fatiga, la irritabilidad, pero tambi\u00e9n por la euforia o el aumento de la micci\u00f3n tras el dolor de cabeza [3].<\/p>\n

    El aura dura un m\u00ednimo de 5 y un m\u00e1ximo de 60 minutos. Se desencadena por una onda de despolarizaci\u00f3n que se propaga por el c\u00f3rtex y provoca alteraciones perceptivas diferentes y, lo que es m\u00e1s importante, cambiantes, como fortificaciones, parestesias por hormigueo, trastornos del habla o mareos a medida que se producen [4].<\/p>\n

    Cefalea en racimos: <\/span>El segundo fenotipo afecta a entre el 0,04% y el 0,4% de la poblaci\u00f3n, los hombres dos veces m\u00e1s que las mujeres. Se caracteriza por su extrema intensidad de dolor (“cefalea suicida”) y siempre se produce estrictamente en un lado. Los lados pueden cambiar, pero nunca se ven afectados al mismo tiempo. Los ataques se producen epis\u00f3dicamente a lo largo de 6-8 semanas, hasta 7-8 veces al d\u00eda con una duraci\u00f3n de 15-180 minutos, 1-1,5 horas de media si no se trata. Se producen principalmente por la noche, alcanzando su punto m\u00e1ximo a la 1 de la madrugada, un poco antes en las mujeres. Tras un episodio de este tipo, se produce una larga pausa que puede durar un a\u00f1o, pero tambi\u00e9n toda la vida. Puede observarse una acumulaci\u00f3n en primavera y oto\u00f1o.<\/p>\n

    Una caracter\u00edstica especial son los fen\u00f3menos auton\u00f3micos (tambi\u00e9n estrictamente unilaterales): lagrimeo y moqueo, detr\u00e1s de los cuales est\u00e1 el reflejo trig\u00e9mino-auton\u00f3mico, conocido por ejemplo por depilarse las cejas. Es posible que se pueda influir terap\u00e9uticamente con triptanos y ox\u00edgeno, lo m\u00e1s probable es que \u00e9stos ralenticen el reflejo. Esto se debe a que se supone que el reflejo, una vez desencadenado, hace que el umbral del dolor descienda cada vez m\u00e1s, lo que hace que el dolor sea cada vez m\u00e1s fuerte. En consecuencia, los pacientes refieren ataques de dolor que se hacen m\u00e1s intensos durante 6-8 minutos y luego alcanzan una meseta en la que permanecen por el momento. Otra indicaci\u00f3n es el s\u00edndrome de Horner, presumiblemente desencadenado por la presi\u00f3n sobre la arteria oft\u00e1lmica y posiblemente sobre la arteria car\u00f3tida interna , que provoca una lesi\u00f3n de las fibras auton\u00f3micas y causa miosis y\/o ptosis temporal o permanente. Tambi\u00e9n se producen lipoedema y sudoraci\u00f3n unilateral de la frente.<\/p>\n

    Lo que distingue claramente a los afectados de los pacientes de migra\u00f1a es su fuerte inquietud. Esto puede manifestarse en movimientos repetitivos, agresividad o autolesiones masivas. Un grupo excepcional de pacientes se tumba a pesar de la inquietud. A menudo responden especialmente bien a la indometacina.<\/p>\n

    Cefalea tensional: <\/span>La mayor\u00eda de la gente est\u00e1 familiarizada con este dolor, que se denomina “cefalea sin rasgos distintivos” por su falta de s\u00edntomas acompa\u00f1antes. La cabeza da la sensaci\u00f3n de estar sujeta en un tornillo de banco. El dolor es puls\u00e1til, no puls\u00e1til, de leve a moderadamente intenso y no aumenta con la actividad f\u00edsica. La fotofobia o la fonofobia s\u00f3lo se dan de forma aislada, si es que se dan. El diagn\u00f3stico diferencial debe incluir la disfunci\u00f3n craneomandibular (rechinar de dientes), que puede reconocerse, por ejemplo, por marcas de dientes claramente visibles en el borde de la lengua.<\/p>\n

    Reducir a\u00fan m\u00e1s los dolores de cabeza secundarios con las Banderas Rojas<\/h2>\n

    Si, tras una cuidadosa anamnesis y exploraci\u00f3n, sigue sin estar claro si se trata de una cefalea secundaria, se recurre a las denominadas banderas rojas. Al igual que una prueba de cribado, proporcionan informaci\u00f3n sobre si existe una alta probabilidad de una cefalea secundaria y si son necesarios ex\u00e1menes adicionales. En pacientes con cefalea de causa desconocida, un signo o s\u00edntoma es una se\u00f1al de alarma si la cefalea secundaria es m\u00e1s probable con esa se\u00f1al de alarma que sin ella [5].<\/p>\n

    Sin embargo, seg\u00fan el Dr. Pohl, la lista de banderas rojas (resumen 1)<\/span> debe utilizarse con precauci\u00f3n; hay muy pocos estudios al respecto y la mayor\u00eda de los puntos son meramente eminentes. Los factores de riesgo como los puntos 2, 5, 11 o 14 s\u00f3lo nos dicen algo sobre la probabilidad pretest pero nada sobre el dolor de cabeza que se busca y, por lo tanto, son los menos importantes. Sin embargo, los s\u00edntomas de las enfermedades que desencadenan las cefaleas secundarias son diferentes: \u00e9stos son los que hay que vigilar. Se trata de los puntos 1, 7, 8, 9 y 12.<\/p>\n

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    \"\"<\/p>\n

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    Los s\u00edntomas sist\u00e9micos (1) incluyen principalmente fiebre, tambi\u00e9n un d\u00e9ficit neurol\u00f3gico, especialmente si \u00e9ste es reciente. La cefalea posicional (7) puede deberse a una sobrepresi\u00f3n o infrapresi\u00f3n del LCR. Las cefaleas (8) desencadenadas por estornudos, tos o esfuerzos pueden tener su causa en patolog\u00edas de la fosa posterior. En caso de dolor ocular repetido con s\u00edntomas auton\u00f3micos (12), con raz\u00f3n debe pensar tambi\u00e9n en la cefalea en racimos, pero a la primera tambi\u00e9n en el glaucoma. Suele presentar una pupila dilatada cuando es dolorosa y una pupila contra\u00edda en la cefalea en racimos (Horner). Si no siente dolor durante la consulta, debe pedir al oftalm\u00f3logo que le aclare la presi\u00f3n. El uso excesivo de medicamentos (15), la cefalea novedosa (6) o at\u00edpica (10) no ayudan a seleccionar las investigaciones adicionales necesarias.<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
      \n
    • Siempre que encuentre un s\u00edntoma que no pueda explicarse por el dolor de cabeza, solicite pruebas adicionales.<\/li>\n
    • La anamnesis es de la mayor importancia en las cefaleas.<\/li>\n
    • Las cefaleas primarias se diferencian seg\u00fan su fenotipo.<\/li>\n
    • Las cefaleas secundarias se deben a una causa distinta.<\/li>\n
    • Recuerde que los pacientes no siempre conocen estas causas. En estos casos, las Banderas Rojas pueden ayudar.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

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      1. Colaboradores de Incidencia y Prevalencia de Enfermedades y Lesiones del GBD 2017: Incidencia, prevalencia y a\u00f1os vividos con discapacidad a nivel mundial, regional y nacional de 354 enfermedades y lesiones para 195 pa\u00edses y territorios, 1990-2017: un an\u00e1lisis sistem\u00e1tico para el Estudio de la Carga Mundial de Morbilidad 2017. Lancet 2018; 392: 1789-1858; doi: 10.1016\/S0140-6736(18)32279-7.<\/li>\n
      2. Foro de expertos WebUp “Neurolog\u00eda al d\u00eda”, 06.04.2022.<\/li>\n
      3. Blau JN: Migra\u00f1a: teor\u00edas de la patog\u00e9nesis. Lancet 1992; 339: 1202-1207; doi: 10.1016\/0140-6736(92)91140-4.<\/li>\n
      4. Pietrobon D, Moskowitz MA: Fisiopatolog\u00eda de la migra\u00f1a. Annu Rev Physiol 2013; 75: 365-391; doi: 10.1146\/annurev-physiol-030212-183717.<\/li>\n
      5. Pohl H: Banderas rojas en el cuidado de las cefaleas. Dolor de cabeza 2022; doi: 10. 1111\/head.14273.<\/li>\n
      6. Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al: Banderas rojas y naranjas para las cefaleas secundarias en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica: lista SNNOOP10. Neurolog\u00eda 2019; 92(3): 134-144; doi: 10.1212\/WNL.0000000000006697.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo DOLOR Y GERIATURA 2022; 4(1-2): 30-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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