{"id":324869,"date":"2022-09-05T14:00:00","date_gmt":"2022-09-05T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-moderno-de-la-espondiloartritis-axial\/"},"modified":"2022-09-05T14:00:00","modified_gmt":"2022-09-05T12:00:00","slug":"tratamiento-moderno-de-la-espondiloartritis-axial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-moderno-de-la-espondiloartritis-axial\/","title":{"rendered":"Tratamiento moderno de la espondiloartritis axial"},"content":{"rendered":"

Para los pacientes con espondiloartritis axial (axSpA), en los que la terapia con antiinflamatorios no esteroideos no result\u00f3 eficaz, se dispone hoy en d\u00eda de varios principios activos de las clases de sustancias de los biol\u00f3gicos y los inhibidores de JAK. Adem\u00e1s de la eficacia, un criterio de selecci\u00f3n importante es el perfil de seguridad del FAME. Adem\u00e1s, deben tenerse en cuenta las preferencias del paciente. Las recomendaciones ASAS-EULAR tambi\u00e9n proporcionan orientaci\u00f3n sobre c\u00f3mo proceder al cambiar de terapia.<\/strong><\/p>\n

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En la Reuni\u00f3n Anual de EULAR<\/em> de este a\u00f1o, expertos de renombre debatieron los \u00faltimos hallazgos sobre el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la espondiloartritis axial (axSpA). La AxSpA es una enfermedad inflamatoria de la columna vertebral de tipo reum\u00e1tico que puede ir acompa\u00f1ada de diversas manifestaciones musculoesquel\u00e9ticas y extraesquel\u00e9ticas [1]. El s\u00edntoma cardinal del axSpA es el dolor de espalda inflamatorio. La exploraci\u00f3n diagn\u00f3stica incluye radiograf\u00edas y resonancias magn\u00e9ticas de la columna lumbar (CL) y las articulaciones sacroil\u00edacas, as\u00ed como un an\u00e1lisis de laboratorio que incluye marcadores inflamatorios (VSG, PCR) y pruebas para HLA-B27 [2]. Adem\u00e1s de las manifestaciones extraarticulares, la anamnesis tambi\u00e9n debe incluir la exploraci\u00f3n de las tensiones psicosociales\/tensiones relacionadas con el trabajo. Se establecieron los criterios de clasificaci\u00f3n ASAS (“Assessment of SpondyloArthritis International Society”) para confirmar el diagn\u00f3stico (Fig. 1)<\/span> [3]. \u00c9stos requieren obligatoriamente la prueba de HLA-B27; otro criterio es la sacroile\u00edtis detectable por imagen. Aquellos pacientes sin cambios estructurales se denominan EspA axial no radiogr\u00e1fica, mientras que los pacientes con cambios estructurales en las articulaciones sacroil\u00edacas se clasifican como espondiloartritis anquilosante (espondilitis anquilosante). Adem\u00e1s de los resultados del examen cl\u00ednico, los diagn\u00f3sticos por imagen y de laboratorio, para registrar la actividad de la enfermedad se dispone del BASDAI (\u00edndice de actividad de la enfermedad de la espondilitis anquilosante de Bath <\/em>) y del m\u00e1s reciente ASDAS (puntuaci\u00f3n de la actividad de la enfermedad de la espondilitis anquilosante<\/em> ), que se basa en algunas preguntas del BASDAI e incluye la PCR [4\u20137]. La actividad de la enfermedad debe comprobarse a intervalos regulares -normalmente cada 3 a 6 meses- utilizando las puntuaciones cl\u00ednicas compuestas [3,5].<\/p>\n

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Concepto de tratamiento multimodal<\/h2>\n

Para el tratamiento de los pacientes con axSpA, se recomienda una combinaci\u00f3n de medidas no farmacol\u00f3gicas (por ejemplo, terapia de ejercicio) y tratamiento farmacol\u00f3gico [1]. Adem\u00e1s de reducir el dolor, el objetivo es mantener el funcionamiento f\u00edsico y evitar lesiones estructurales [5,8,9]. Los objetivos del tratamiento farmacol\u00f3gico son principalmente la reducci\u00f3n de la actividad de la enfermedad y el logro de la remisi\u00f3n cl\u00ednica. Esto incluye la reducci\u00f3n del dolor, la disminuci\u00f3n de los procesos inflamatorios y la inhibici\u00f3n de la progresi\u00f3n radiogr\u00e1fica. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) siguen consider\u00e1ndose la terapia de primera l\u00ednea para la EAo axial [5]. Debido al perfil de seguridad de los preparados de AINE, la dosis y la duraci\u00f3n de la terapia deben revisarse continuamente. Los f\u00e1rmacos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad<\/em> (FAME) pueden utilizarse en pacientes que no consiguen una reducci\u00f3n suficiente de la actividad inflamatoria de la enfermedad con la terapia est\u00e1ndar con AINE.<\/p>\n

Biol\u00f3gicos e inhibidores de JAK: \u00bfcu\u00e1l es el estado actual de los conocimientos?<\/h2>\n

La Prof. Dra. D\u00e9sir\u00e9e van der Heijde, del Centro M\u00e9dico de la Universidad de Leiden (NL), ofreci\u00f3 una actualizaci\u00f3n sobre los bDMARD y los tsDMARD como opciones de tratamiento para la axSpA [10]. Una de las novedades de las recomendaciones ASAS-EULAR para el tratamiento de la axAspA, actualizadas en 2022, es que los criterios ASDAS (Fig. 1 <\/span>) se utilizan principalmente para evaluar la evoluci\u00f3n de la enfermedad; los criterios BASDAI han perdido importancia. Si persiste una actividad elevada de la enfermedad a pesar del tratamiento con AINE, con una puntuaci\u00f3n ASDAS \u22652,1, se sugiere iniciar un tratamiento con un inhibidor del TNF\u03b1 (TNF\u03b1-i), un inhibidor de la IL-17 (IL-17-i) o un inhibidor de la Janus quinasa (JAK-i). Aunque los datos de eficacia de los biol\u00f3gicos y los JAK-i son similares, se suele aconsejar probar primero con TNF\u03b1-i o IL-17-i. “Los aspectos de seguridad son predominantemente decisivos para la preferencia de los inhibidores del TNF\u03b1 y los inhibidores de la IL-17 sobre los inhibidores de la JAK”, explica el ponente.<\/p>\n

En cuanto al IL-17-i secukinumab, los datos de la fase de extensi\u00f3n de los ensayos controlados aleatorizados muestran una baja tasa de infecciones graves, neoplasias malignas y acontecimientos cardiovasculares. Los datos sobre el ixekizumab, tambi\u00e9n un IL-17-i, son limitados. Esto tambi\u00e9n se aplica al JAK-i, del que s\u00f3lo se dispone de datos de ECA a corto plazo.<\/p>\n

En pacientes con artritis reumatoide (AR) y determinados factores de riesgo, los datos del estudio de Vigilancia Oral<\/em> indican que las JAK-i se asocian a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (MACE) y neoplasias malignas. El ponente hizo hincapi\u00e9 en que la poblaci\u00f3n de pacientes con AR no es la misma que la de pacientes con axSpA [10,14]. No obstante, tambi\u00e9n insta a la cautela en pacientes con EspA axial y determinados factores de riesgo, dada la escasez de datos relativos a la JAK-i. En cualquier caso, los beneficios y los riesgos deben sopesarse cuidadosamente en cada caso concreto.<\/p>\n

La tabla 1<\/span> resume la eficacia de los bDMARD y los tsDMARD en las distintas manifestaciones de la axAspA. Los estudios observacionales indican que el adalimumab, el infliximab, el golimumab y el certolizumab pegol tienen mayor eficacia con respecto a la uve\u00edtis que el secukinumab y el etanercept [11]. No se dispone de datos sobre los inhibidores JAK tofacitinib y upadacitinib.<\/p>\n

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El intento de tratamiento con un DMARD fracas\u00f3 – \u00bfy ahora qu\u00e9?<\/h2>\n

Sobre qu\u00e9 hacer si el tratamiento con un bDMARD no ha sido eficaz, el Prof. van der Heijde aconseja: “Lo primero que hay que hacer es reconsiderar el diagn\u00f3stico”. Esto es especialmente cierto cuando los pacientes con dolor de espalda no han respondido a la terapia ni con TNF\u03b1-i ni con IL-17-i. Si la actividad de la enfermedad es elevada, hay que preguntarse si existen otras comorbilidades o caracter\u00edsticas del paciente que puedan influir en ello. En estos casos, se recomienda una resonancia magn\u00e9tica para determinar si hay indicios de inflamaci\u00f3n en la columna vertebral. \u00bfCu\u00e1l es la recomendaci\u00f3n espec\u00edfica de las recomendaciones ASAS-EULAR actualizadas al respecto? Esto establece que tras un primer intento de tratamiento fallido con bDMARD o tsDMARD, se debe cambiar a otro bDMARD (TNF\u03b1-i o IL-17-i) o a un JAK-i. En general, los datos sobre el cambio de terapia tras un intento fallido de tratamiento con uno o m\u00e1s bDMARDs o tsDMRADs son bastante limitados por el momento, afirm\u00f3 el ponente. Existen datos sobre secukinumab que demuestran que se consiguen buenas tasas de respuesta en pacientes que han tenido un intento fallido de tratamiento con TNF\u03b1-i, aunque las tasas de respuesta tendieron a ser mejores en pacientes sin tratamiento biol\u00f3gico [12]. El mismo patr\u00f3n se observ\u00f3 en los estudios correspondientes sobre el ixekizumab [13].<\/p>\n

El conferenciante hizo hincapi\u00e9 en que siempre es importante tener en cuenta los principios generales de la terapia cuando se trata a pacientes con axSpA. La toma de decisiones sobre la mejor opci\u00f3n de tratamiento posible debe realizarse junto con el paciente (“toma de decisiones compartida”). Tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta criterios individuales y sociales. Si es necesario, la forma de aplicaci\u00f3n (sc, iv, oral) puede ser un criterio para seleccionar el tratamiento m\u00e1s adecuado en cada caso, adem\u00e1s de la eficacia, la seguridad y el factor coste.<\/p>\n

Congreso: Reuni\u00f3n Anual de la EULAR<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Kiltz U, et al: Versi\u00f3n larga de la directriz S3 Espondiloartritis axial, incluidas la espondilitis anquilosante y las formas precoces, actualizaci\u00f3n, Z Rheumatol 2019(78): 3-64.<\/li>\n
  2. Rudwaleit M: Espondiloartritis. Z Rheumatol 2017; 76(10): 889-903.<\/li>\n
  3. Holak G: Diagn\u00f3stico y terapia de la espondiloartritis axial. DFP Estudios Literarios 2021, www.pains.at\/wp-content\/uploads\/SN-1-21-DFP-Diagnose-und-Therapie-der-axialen-Spondyloarthritis_komprimiert.pdf, (\u00faltima consulta: 14.07.2022)<\/li>\n
  4. Rudwaleit M, et al: El estadio inicial de la enfermedad en la espondiloartritis axial: resultados de la cohorte alemana de inicio de la espondiloartritis. Arthritis Rheum 2009; 60(3): 717-727.<\/li>\n
  5. Espondiloartritis axial incluida la espondilitis anquilosante y las formas precoces, Directrices de la AWMF N\u00famero de registro: 060\/003, Fase de desarrollo: S3 Versi\u00f3n: 2019.<\/li>\n
  6. Garrett S, et al: Un nuevo enfoque para definir el estado de la enfermedad en la espondilitis anquilosante: el \u00edndice de actividad de la enfermedad de la espondilitis anquilosante de Bath. J Rheumatol 1994; 21(12): 2286-2291.<\/li>\n
  7. van der Heijde D, et al: ASDAS, a highly discriminatory ASAS-endorsed disease activity score in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2009; 68(12): 1811-1818.<\/li>\n
  8. van der Heijde D, et al: Preliminary core sets for endpoints in ankylosing spondylitis. Grupo de trabajo sobre evaluaciones en la espondilitis anquilosante. J Rheumatol 1997; 24(11): 2225-2229; 321.<\/li>\n
  9. van der Heijde D, et al: Espondilitis anquilosante: debate plenario y resultados de la votaci\u00f3n sobre la selecci\u00f3n de dominios y algunos instrumentos espec\u00edficos. J Rheumatol 1999; 26(4): 1003-1005.<\/li>\n
  10. “DMARD sint\u00e9tico o biol\u00f3gico dirigido en la espondiloartritis axial”, Prof. D\u00e9sir\u00e9e van der Heijde, MD, EULAR, 04.06.2022<\/li>\n
  11. Lindstr\u00f6m U, et al: Uve\u00edtis anterior en pacientes con espondiloartritis tratados con secukinumab o inhibidores del factor de necrosis tumoral en la atenci\u00f3n habitual: \u00bfimporta la elecci\u00f3n de la terapia biol\u00f3gica? Ann Rheum Dis 2021; 80(11): 1445-1452.<\/li>\n
  12. Kivitz AJ, et al: Eficacia y seguridad de secukinumab 150 mg con y sin r\u00e9gimen de carga en la espondilitis anquilosante: resultados a las 104 semanas del estudio MEASURE 4. Reumatol Ther 2018; 5(2): 447-462.<\/li>\n
  13. Deodhar A: Grupo de estudio COAST-W. Eficacia y seguridad del ixekizumab en el tratamiento de la espondiloartritis axial radiogr\u00e1fica: resultados de diecis\u00e9is semanas de un ensayo de fase III aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en pacientes con respuesta previa inadecuada o intolerancia a los inhibidores del factor de necrosis tumoral. Arthritis Rheumatol 2019; 71(4): 599-611.<\/li>\n
  14. Kragstrup TW, et al: A la espera de los datos de seguridad de los inhibidores JAK. RMD Open 2022 Feb; 8(1): e002236.<\/li>\n
  15. Haller C: Espondiloartritis axial, www.kssg.ch\/system\/files\/media_document\/2022-05\/Axiale%20Spondyloarthritis.pdf, (\u00faltima consulta: 14.07.2022).<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA GP 2022; 17(8): 16-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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