{"id":324871,"date":"2022-09-02T17:03:25","date_gmt":"2022-09-02T15:03:25","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/los-nuevos-datos-no-justifican-una-exclusion-general\/"},"modified":"2022-09-02T17:03:25","modified_gmt":"2022-09-02T15:03:25","slug":"los-nuevos-datos-no-justifican-una-exclusion-general","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/los-nuevos-datos-no-justifican-una-exclusion-general\/","title":{"rendered":"Los nuevos datos no justifican una exclusi\u00f3n general"},"content":{"rendered":"

Los pacientes con AIT e ictus con estenosis intracraneales avanzadas no deben someterse en general a una endopr\u00f3tesis, seg\u00fan una decisi\u00f3n de la G-BA de 2016. Un reciente estudio aleatorizado [1] muestra: Los pacientes cl\u00ednicamente estables no se benefician de la intervenci\u00f3n. Sin embargo, a\u00fan est\u00e1 por ver qu\u00e9 beneficios tiene la colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis vasculares en los pacientes de alto riesgo. Seg\u00fan la G-BA, los enfermos “cumplen los requisitos” para el uso de stents al sufrir un segundo evento. Seg\u00fan los expertos de la DGN, a veces puede ser demasiado tarde: es necesaria una selecci\u00f3n m\u00e1s precisa de los pacientes para poder administrar a tiempo a los afectados una terapia preventiva.<\/strong><\/p>\n

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Una posible causa de los ictus isqu\u00e9micos son las llamadas estenosis intracraneales ateroscler\u00f3ticas. Se trata de estrechamientos de los vasos del interior del cr\u00e1neo debidos a dep\u00f3sitos de grasas como el colesterol en la capa interna de las paredes de los vasos. Coloquialmente, se suele utilizar el t\u00e9rmino “calcificaci\u00f3n vascular”. El almacenamiento de grasas y otras sustancias en las paredes vasculares estrecha los vasos, hasta llegar a la oclusi\u00f3n. En la “gente de color” y en las personas de origen asi\u00e1tico, un tercio de todos los ictus isqu\u00e9micos se deben a aterosclerosis localizada aqu\u00ed. En la poblaci\u00f3n cauc\u00e1sica, se han encontrado estenosis ateroscler\u00f3ticas en el cerebro en el 12% de todas las personas que han sufrido un ictus isqu\u00e9mico o un “mini-ictus isqu\u00e9mico”, el llamado accidente isqu\u00e9mico transitorio (AIT), especialmente en las personas mayores.<\/span><\/p>\n

La consideraci\u00f3n de proporcionar a estos pacientes stents adem\u00e1s de la profilaxis farmacol\u00f3gica (inhibici\u00f3n plaquetaria dual) para prevenir los ictus secundarios, con el fin de mantener los vasos permanentemente abiertos incluso despu\u00e9s de un ictus isqu\u00e9mico agudo, ten\u00eda as\u00ed una l\u00f3gica comprensible. Sin embargo, en 2014\/2015, varios ensayos aleatorizados, entre ellos SAMMPRIS [2] y VISSIT [3], suscitaron dudas sobre la eficacia de los stents intracraneales para la prevenci\u00f3n secundaria del ictus en la estenosis intracraneal sintom\u00e1tica. Los pacientes tratados con endopr\u00f3tesis tuvieron un peor resultado. La Sociedad Alemana de Accidentes Cerebrovasculares, la Asociaci\u00f3n Profesional de Neurorradi\u00f3logos Alemanes (BDNR), la Sociedad Alemana de Neurorradiolog\u00eda (DGNR) y la DGN criticaron estos estudios en su momento [4]: Se excluyeron expl\u00edcitamente las personas afectadas con un estado neurol\u00f3gico inestable, que pudieran requerir una intervenci\u00f3n aguda. Tampoco se tuvo en cuenta la relevancia hemodin\u00e1mica de la vasoconstricci\u00f3n. Las sociedades profesionales adoptaron la postura de que la situaci\u00f3n de los datos habla en contra de una no selectiva, pero no en general en contra del uso de este m\u00e9todo de tratamiento. En 2016, el Comit\u00e9 Mixto Federal (G-BA) decidi\u00f3 excluir en gran medida el uso de endopr\u00f3tesis en el tratamiento de pacientes con estenosis intracraneal [5]. <\/span><\/p>\n

En el estudio del que se informa aqu\u00ed [1], s\u00f3lo se incluyeron pacientes con AIT e ictus con estenosis intracraneales avanzadas (estrechamiento de la luz de 70-99). Pero, de nuevo, se trataba de personas en las que el ictus isqu\u00e9mico no hab\u00eda provocado deterioros cl\u00ednicos relevantes (puntuaci\u00f3n de Rankin modificada de 0-2). Adem\u00e1s, los estudios antiguos s\u00f3lo inclu\u00edan a pacientes cl\u00ednicamente estables.<\/span><\/p>\n

En el estudio actual, 358 afectados fueron asignados aleatoriamente a recibir un tratamiento antiagregante plaquetario dual o, adem\u00e1s de este tratamiento farmacol\u00f3gico, un tratamiento intervencionista con endopr\u00f3tesis por neurorradi\u00f3logos. El criterio de valoraci\u00f3n primario inclu\u00eda el riesgo de ictus y\/o muerte posteriores y no hubo diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento a este respecto (8,0% frente a 7,2%; p= 0,80). Los grupos de estudio tampoco difirieron en cuanto a los criterios de valoraci\u00f3n secundarios, incluida la aparici\u00f3n de accidentes cerebrovasculares secundarios en la zona de la estenosis. Tambi\u00e9n se observ\u00f3 una tendencia al aumento de la mortalidad en el grupo de intervenci\u00f3n. La mortalidad a 3 a\u00f1os fue del 4,4% en el grupo tratado con stent y del 3,2% en el tratado convencionalmente (p=0,08).<\/span><\/p>\n

“El resultado confirma el de los estudios que ya aparecieron hace ocho a\u00f1os y muestra: En los pacientes con estenosis intracraneales que se encuentran en un estado cl\u00ednicamente estable y cuyas estenosis, por tanto, no tienen relevancia hemodin\u00e1mica, los stents no aportan ning\u00fan beneficio adicional, y de nuevo podemos concluir que el procedimiento intervencionista no debe realizarse de forma no seleccionada. Sin embargo, como entonces, tenemos que afirmar una vez m\u00e1s: Existen indicios en los que, no obstante, la intervenci\u00f3n puede estar justificada”, explica el profesor Dr. Hans-Christoph Diener, portavoz de prensa de la DGN. Como explica adem\u00e1s el experto, es el caso, por ejemplo, de los accidentes cerebrovasculares desencadenados por estenosis hemodin\u00e1micamente relevantes que resultan resistentes al tratamiento con medicaci\u00f3n. Esto significa que, a pesar de la terapia antitromb\u00f3tica, se producir\u00e1n nuevos AIT o un nuevo ictus isqu\u00e9mico. La G-BA tambi\u00e9n ve una indicaci\u00f3n para la implantaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis principalmente en pacientes con una estenosis intracraneal con un grado de estenosis de al menos el 70% que hayan sufrido al menos un nuevo infarto tras un infarto relacionado con la estenosis a pesar de la terapia farmacol\u00f3gica intensiva posterior.<\/span><\/p>\n

“Por supuesto, es deseable que se realicen estudios que examinen los beneficios y los riesgos de la implantaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis con m\u00e1s detalle, pero no tratar en absoluto a las personas afectadas con s\u00edntomas neurol\u00f3gicos progresivos por falta de datos y esperar hasta que se produzca un acontecimiento posterior nos sigue pareciendo cuestionable”, afirma Diener. “Por lo tanto, necesitamos una selecci\u00f3n de pacientes m\u00e1s precisa para poder llevar a terapia a los afectados a tiempo”.<\/span><\/p>\n

El secretario general de la DGN, el profesor Dr. Peter Berlit, a\u00f1ade: “El presente estudio ha confirmado lo que sabemos, pero no ha investigado la cuesti\u00f3n abierta de hasta qu\u00e9 punto los pacientes de alto riesgo se benefician de una intervenci\u00f3n precoz. Un segundo acontecimiento debe prevenirse y no esperarse como criterio de indicaci\u00f3n. Lo que tambi\u00e9n es cierto es que los datos no apoyan en absoluto la exclusi\u00f3n general del uso de endopr\u00f3tesis en pacientes hospitalizados con estenosis intracraneal.”<\/span><\/p>\n

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Literatura<\/span>
\n[1] Gao P, Wang T, Wang D, et al. Effect of Stenting Plus Medical Therapy vs Medical Therapy Alone on Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Intracranial Stenosis: The CASSISS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;328(6):534-542. doi:10.1001\/jama.2022.12000 <\/span>
\n[2] Derdeyn C, Chimowitz M, Lynn M et al. Tratamiento m\u00e9dico agresivo con o sin colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis en pacientes de alto riesgo con estenosis arterial intracraneal (SAMMPRIS): resultados finales de un ensayo aleatorizado. Lancet 2014; 383: 333-341<\/span>
\n[3] Zaidat O, Fitzsimmons B, Woodward B et al. Effect of a balloon-expandable intracranial stent vs. medical therapy on risk of stroke in patients with symptomatic intracranial stenosis – rhe VISSIT randomized clinical trial. JAMA 2015; 3013: 1240-1248<\/span>
\n[4] Evaluaci\u00f3n del beneficio de las endopr\u00f3tesis para el tratamiento de las estenosis intracraneales sintom\u00e1ticas<\/span>
\nComentario sobre el Informe R\u00e1pido del Instituto para la Calidad y la Eficiencia en la Asistencia Sanitaria (IQWiG) por BDNR, DGNR, DGN y DSG. Disponible en <\/span>https:\/\/www.dsg-info.de\/nachrichten\/stellungnahmen-der-dsg\/421-nutzenbewertung-v…<\/a> <\/span>
\n[5] G-BA-Beschluss: Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung:Einsatz von Stents zur Behandlung intrakranieller arterieller Stenosen. Fecha de la decisi\u00f3n: 15.09.2016, disponible en <\/span>https:\/\/www.g-ba.de\/beschluesse\/2718\/<\/a><\/p>\n

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Publicaci\u00f3n original:<\/span><\/h5>\n

doi:10.1001\/jama.2022.12000<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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