{"id":324956,"date":"2022-08-25T01:00:00","date_gmt":"2022-08-24T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/antifibroticos-y-biologicos-como-alternativas-a-los-esteroides\/"},"modified":"2022-08-25T01:00:00","modified_gmt":"2022-08-24T23:00:00","slug":"antifibroticos-y-biologicos-como-alternativas-a-los-esteroides","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/antifibroticos-y-biologicos-como-alternativas-a-los-esteroides\/","title":{"rendered":"Antifibr\u00f3ticos y biol\u00f3gicos como alternativas a los esteroides"},"content":{"rendered":"

La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) puede producirse como complicaci\u00f3n de varias enfermedades del tejido conectivo, y sus consecuencias son una mayor mortalidad y morbilidad. Se cree que la enfermedad pulmonar intersticial est\u00e1 provocada por una inflamaci\u00f3n mediada por el sistema inmunitario y el consiguiente da\u00f1o arquitect\u00f3nico de los pulmones. Investigadores brit\u00e1nicos han centrado su atenci\u00f3n en las opciones de tratamiento para pacientes con esclerosis sist\u00e9mica, artritis reumatoide y miopat\u00edas inflamatorias.<\/strong><\/p>\n

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Las opciones farmacoterap\u00e9uticas se dirigen principalmente a la inmunosupresi\u00f3n, pero la terapia antifibr\u00f3tica tambi\u00e9n se ha mostrado prometedora recientemente. Tambi\u00e9n se utilizan los glucocorticoides, pero s\u00f3lo deben administrarse en dosis bajas y durante el menor tiempo posible debido a los perfiles de efectos secundarios, escriben el Dr. Zhe Wu y el Dr. Philip Molyneaux, ambos del Instituto Nacional del Coraz\u00f3n y el Pulm\u00f3n, el Imperial College de Londres y los Hospitales Royal Brompton y Harefield de Londres [1].<\/p>\n

Esclerosis sist\u00e9mica<\/h2>\n

De todas las enfermedades del tejido conectivo, la EPI se da con mayor frecuencia en la esclerosis sist\u00e9mica (SSc) (70-90%) y es la causa m\u00e1s com\u00fan de muerte en ella.  El diagn\u00f3stico por imagen revela a menudo un patr\u00f3n inespec\u00edfico de neumon\u00eda intersticial (NSIP), con una proporci\u00f3n significativa de pacientes que desarrollan hipertensi\u00f3n pulmonar.<\/p>\n

En la SSc, la extensi\u00f3n de la fibrosis determina el pron\u00f3stico, y s\u00f3lo los pacientes con enfermedad de moderada a grave requieren tratamiento. Si la tomograf\u00eda computarizada de alta resoluci\u00f3n (TCAR) muestra una extensi\u00f3n de la enfermedad superior al 30% del pulm\u00f3n o una afectaci\u00f3n entre el 10-30% con una capacidad vital forzada (CVF) <70%, el m\u00e9dico debe tomar medidas terap\u00e9uticas. En el pasado, aqu\u00ed se utilizaban sobre todo los glucocorticoides. Sin embargo, el uso prolongado de esteroides en dosis superiores a 10 mg de prednisolona al d\u00eda se asocia a un mayor riesgo de crisis renal y debe evitarse.<\/p>\n

Varios ensayos controlados aleatorizados han abordado el enfoque del tratamiento con agentes ahorradores de esteroides: el estudio multic\u00e9ntrico Scleroderma Lung Study I (SLS I) demostr\u00f3 que la ciclofosfamida oral (CYC) era eficaz en 1-2 mg por kgKG\/d\u00eda tuvo un impacto modesto pero estad\u00edsticamente significativo en la CVF y la capacidad pulmonar total (CPT) tras un a\u00f1o de tratamiento en comparaci\u00f3n con el placebo (mejora media del 2,5% y el 4,1%, respectivamente). Tambi\u00e9n se observaron mejoras cl\u00ednicamente relevantes con respecto a la disnea, los cambios cut\u00e1neos y el estado funcional. Adem\u00e1s, las tomograf\u00edas computarizadas de los pacientes del brazo placebo ten\u00edan m\u00e1s probabilidades de mostrar fibrosis progresiva. Sin embargo, el beneficio de la CVF no persisti\u00f3 un a\u00f1o despu\u00e9s de finalizar el tratamiento.<\/p>\n

El posterior ensayo SLS-II compar\u00f3 el tratamiento con CYC oral durante 12 meses con 24 meses de micofenolato mofetil (MMF). La dosis diaria objetivo de MMF fue de 3 g. Con la misma eficacia, el MMF fue mucho mejor tolerado, con un riesgo significativamente menor de desarrollar leucopenia y trombocitopenia.<\/p>\n

EULAR recomienda el CYC<\/h2>\n

El ensayo FAST utiliz\u00f3 dosis bajas de esteroides en combinaci\u00f3n con seis infusiones intravenosas de CYC (con una dosis de 600 mg\/m2<\/sup> al mes), seguido de una terapia de mantenimiento con azatioprina (2,5 mg\/kgKG al d\u00eda), y mostraron efectos positivos sobre la CVF y la extensi\u00f3n radiol\u00f3gica de la enfermedad, aunque estos resultados no alcanzaron significaci\u00f3n estad\u00edstica, posiblemente debido al peque\u00f1o tama\u00f1o de la muestra, escriben los autores. Adem\u00e1s, la cohorte estudiada mostr\u00f3 una menor disfunci\u00f3n pulmonar en comparaci\u00f3n con el grupo SLS-I. Sorprendentemente, seg\u00fan el Dr. Wu y el Dr. Molyneaux, el perfil de efectos secundarios del r\u00e9gimen intravenoso de CYC parec\u00eda ser m\u00e1s favorable que el de la administraci\u00f3n oral. El impacto de esto es importante en el entorno del mundo real, donde el cumplimiento variable o incluso la interrupci\u00f3n del tratamiento son habituales. Como resultado de estos estudios, la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) recomienda el uso de CYC en pacientes con empeoramiento de la enfermedad pulmonar.<\/p>\n

En cuanto al uso de antifibr\u00f3ticos en la fibrosis pulmonar, el ensayo SENSCIS investig\u00f3 la eficacia y seguridad del nintedanib en la SSc-ILD en comparaci\u00f3n con la terapia est\u00e1ndar. En el estudio participaron 576 sujetos con m\u00e1s de un 10% de fibrosis, de los que aproximadamente la mitad recibieron micofenolato mofetilo al inicio del estudio. La reducci\u00f3n relativa del descenso de la CVF con nintedanib fue del 44%, similar a los \u00edndices observados previamente en ensayos de FPI. Sin embargo, no se observ\u00f3 ning\u00fan efecto del tratamiento sobre la disnea, la calidad de vida o las manifestaciones cut\u00e1neas. El nintedanib fue bien tolerado, y m\u00e1s de cuatro quintas partes de los pacientes del brazo activo completaron toda la duraci\u00f3n del tratamiento. Posteriormente, un an\u00e1lisis post hoc demostr\u00f3 que el nintedanib ten\u00eda efectos similares sobre la reducci\u00f3n relativa del descenso de la CVF tanto en el grupo de MMF como en el de no MMF (40% y 46%, respectivamente). Sin embargo, el momento \u00f3ptimo para la introducci\u00f3n de la terapia antifibr\u00f3tica sigue siendo cuestionable. Ensayos m\u00e1s peque\u00f1os de fase temprana de pirfenidona en SSc-ILD han mostrado ahora una seguridad y tolerabilidad favorables, lo que ha conducido al ensayo SLS-III actualmente en curso, que evaluar\u00e1 el efecto de una combinaci\u00f3n de MMF y pirfenidona en comparaci\u00f3n con la monoterapia con MMF.<\/p>\n

Entre los biol\u00f3gicos, el rituximab (RTX) se ha mostrado prometedor en varios ensayos peque\u00f1os. El ECA multic\u00e9ntrico RECITAL compar\u00f3 el RTX (dos dosis con 14,5 d\u00edas de intervalo) con infusiones mensuales intravenosas de CYC (seis dosis) para el tratamiento de una serie de CTD, incluida la SSc. Se esperan los resultados al respecto. El agente anti-interleucina (IL)-6 tocilizumab ha demostrado un efecto estabilizador potencial sobre la CVF en dos ECA (faSScinate y focuSSced), aunque en la inscripci\u00f3n no se examin\u00f3 la presencia de EPI al inicio del estudio. Por lo tanto, los participantes presentaban un deterioro m\u00ednimo de la funci\u00f3n pulmonar, y la eficacia de los f\u00e1rmacos anti-IL-6 en pacientes con EPI de moderada a grave requiere una evaluaci\u00f3n adicional, se\u00f1alaron los autores.<\/p>\n

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Artritis reumatoide<\/h2>\n

Se calcula que la prevalencia de la enfermedad pulmonar intersticial en la artritis reumatoide (AR) es del 5-10%, y que la cifra aumenta a medida que aumenta el cribado de pacientes con AR. El patr\u00f3n de TC predominante es la neumon\u00eda intersticial habitual (NIU), seguida de la NSIP, siendo la primera la que ofrece un peor pron\u00f3stico. Existe un consenso general en que los esteroides deben ser los f\u00e1rmacos de primera elecci\u00f3n. La literatura actual no aporta pruebas concluyentes sobre la terapia ahorradora de esteroides, aunque el RTX ha mostrado algunos resultados prometedores, escriben Wu y Molyneaux.<\/p>\n

El estudio INBUILD investig\u00f3 la eficacia del nintedanib en varios subtipos de EPI con fenotipo progresivo. Aunque el estudio no se dise\u00f1\u00f3 para analizar espec\u00edficamente el efecto en pacientes con AR, la se\u00f1al general fue positiva. Por lo tanto, parece probable que los pacientes con AR y un cuadro UIP m\u00e1s fibr\u00f3tico reciban en el futuro un tratamiento antifibr\u00f3tico en una fase m\u00e1s temprana de la evoluci\u00f3n de su enfermedad.<\/p>\n

Una controversia ya hist\u00f3rica en el tratamiento de la CTD-ILD es la relaci\u00f3n entre el metotrexato (MTX) y la EPI en pacientes con AR: Algunas publicaciones antiguas de baja calidad sugieren que el MTX est\u00e1 asociado a la EPI fibr\u00f3tica, pero estos estudios se realizaron antes del uso de la tomograf\u00eda computarizada. Estudios mucho m\u00e1s amplios y s\u00f3lidos han refutado recientemente esta asociaci\u00f3n y sugieren que el uso de MTX puede retrasar la aparici\u00f3n de la enfermedad pulmonar intersticial. Un estudio contrast\u00f3 la exposici\u00f3n al MTX en pacientes con AR con EPI (n=410) frente a pacientes sin EPI (n=673) y demostr\u00f3 que el uso de MTX se asociaba a un menor riesgo de desarrollar AR-ILD (OR 0,43; IC del 95%: 0,26-0,69). Este hallazgo se confirm\u00f3 en un estudio de cohortes prospectivo multic\u00e9ntrico de m\u00e1s de 2000 pacientes con AR reci\u00e9n diagnosticada. Otros estudios han corroborado estos hallazgos, por lo que el MTX ya no deber\u00eda suspenderse de forma rutinaria en pacientes con artritis reumatoide con enfermedad articular bien controlada que desarrollen EPI, concluyen los autores.<\/p>\n

Miopat\u00edas inflamatorias idiop\u00e1ticas<\/h2>\n

Las miopat\u00edas inflamatorias idiop\u00e1ticas (MII) son un grupo de trastornos que incluyen la polimiositis, la dermatomiositis y el s\u00edndrome antisintetasa (SAS). Los patrones de EPI m\u00e1s comunes son la NSIP y la neumon\u00eda organizativa, que a menudo pueden darse simult\u00e1neamente. Los pacientes con el subtipo de anticuerpos anti-MDA5 suelen desarrollar un fenotipo cl\u00ednicamente amiop\u00e1tico y r\u00e1pidamente progresivo parecido a la neumon\u00eda intersticial aguda. A menudo requieren un enfoque terap\u00e9utico agresivo y combinado similar al tratamiento de la neumon\u00eda intersticial aguda.<\/p>\n

Como en otros CTD-ILD, los esteroides son la terapia de primera l\u00ednea, pero las reca\u00eddas son frecuentes y a menudo es necesario a\u00f1adir una terapia de segunda l\u00ednea para lograr la remisi\u00f3n. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica concluy\u00f3 que la administraci\u00f3n intravenosa de CYC durante 6-12 meses mejoraba la funci\u00f3n pulmonar y el aspecto del TAC en m\u00e1s de la mitad de los pacientes y restablec\u00eda la fuerza muscular en cuatro quintas partes. El rituximab se ha mostrado prometedor en un peque\u00f1o estudio piloto de 10 sujetos con TEA que recayeron tras la terapia inmunosupresora inicial: En la mayor\u00eda de los pacientes (9 de cada 10), el rituximab estabiliz\u00f3 o mejor\u00f3 la funci\u00f3n pulmonar. Otra serie de casos retrospectiva monoc\u00e9ntrica que examin\u00f3 la eficacia a largo plazo del RTX en 34 pacientes con ASA (seguimiento medio de 52 meses) inform\u00f3 de una mejora del 24% en la mediana de la CVF y del 17% en la capacidad de difusi\u00f3n del pulm\u00f3n para el mon\u00f3xido de carbono.<\/p>\n

El inhibidor de la calcineurina tacrolimus ha demostrado su eficacia como terapia a\u00f1adida a los esteroides y tambi\u00e9n en combinaci\u00f3n con otros inmunosupresores. Sin embargo, las pruebas no son claras y, dada la elevada mortalidad, existe una necesidad urgente de descubrir tratamientos para esta cohorte, afirman los autores. Concluye que, en general, es esencial un seguimiento estrecho de la funci\u00f3n pulmonar para guiar el inicio del tratamiento y evaluar la respuesta. El uso de antifibr\u00f3ticos es un campo prometedor, pero plantea m\u00e1s preguntas sobre el momento de inicio del tratamiento y si se utiliza con inmunosupresi\u00f3n concurrente o como terapia independiente.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Wu Z, Molyneaux PL: Elecci\u00f3n de la farmacoterapia para la EPI en pacientes con enfermedad del tejido conectivo. Breathe 2021; 17: 210114; doi: 10.1183\/20734735.0114-2021.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo DOLOR Y GERIATURA 2022; 4(1-2): 26-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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