{"id":325019,"date":"2022-08-21T01:00:00","date_gmt":"2022-08-20T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/directriz-actualizada-informacion-util-para-la-practica-clinica-diaria\/"},"modified":"2022-08-21T01:00:00","modified_gmt":"2022-08-20T23:00:00","slug":"directriz-actualizada-informacion-util-para-la-practica-clinica-diaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/directriz-actualizada-informacion-util-para-la-practica-clinica-diaria\/","title":{"rendered":"Directriz actualizada: informaci\u00f3n \u00fatil para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria"},"content":{"rendered":"<p><strong>El diagn\u00f3stico correcto y precoz de la pancreatitis aguda es crucial para el enfoque terap\u00e9utico. Aunque cabe esperar un curso leve de la enfermedad en la mayor\u00eda de los afectados, la pancreatitis aguda grave puede asociarse a una morbilidad considerable. La necrosis infecciosa se asocia a un mayor riesgo de mortalidad. La evaluaci\u00f3n de la gravedad y la predicci\u00f3n del curso de la enfermedad son una base importante para la elecci\u00f3n orientada al paciente del tratamiento adecuado.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La directriz actualizada S3 publicada bajo los auspicios de la Sociedad Alemana de Gastroenterolog\u00eda y Enfermedades Digestivas y Metab\u00f3licas (DGVS) resume el estado de los conocimientos sobre la pancreatitis aguda y cr\u00f3nica, que evoluciona r\u00e1pidamente [1]. &#8220;La pancreatitis aguda se define fisiopatol\u00f3gicamente como una inflamaci\u00f3n principalmente est\u00e9ril del p\u00e1ncreas, caracterizada por una activaci\u00f3n enzim\u00e1tica no fisiol\u00f3gica que conduce a una reacci\u00f3n inflamatoria con edema, da\u00f1o vascular y muerte celular&#8221;, explica el autor principal de la directriz, el PD Dr med Georg Beyer, LMU Klinikum M\u00fcnchen [2]. El diagn\u00f3stico de pancreatitis aguda puede realizarse si se dan al menos dos de los siguientes criterios [1]:<\/p>\n<ul>\n<li>Dolor abdominal t\u00edpico (aparici\u00f3n aguda, dolor abdominal superior persistente, a menudo con irradiaci\u00f3n en forma de cintur\u00f3n hacia la espalda)<\/li>\n<li>Aumento de la lipasa s\u00e9rica hasta al menos tres veces el valor l\u00edmite superior<\/li>\n<li>hallazgos morfol\u00f3gicos caracter\u00edsticos<\/li>\n<\/ul>\n<p>La pancreatitis aguda recurrente se define como dos o m\u00e1s ataques de pancreatitis aguda con intervalos libres de s\u00edntomas sin evidencia de la presencia de pancreatitis cr\u00f3nica. Hay que distinguirla de la pancreatitis cr\u00f3nica, en la que el par\u00e9nquima pancre\u00e1tico es sustituido por tejido conjuntivo fibr\u00f3tico debido a episodios recurrentes de inflamaci\u00f3n.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-19518\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/08\/tab1-hp7_s34.png\" style=\"height:229px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"420\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"evaluar-la-gravedad-y-el-curso-de-la-enfermedad\">Evaluar la gravedad y el curso de la enfermedad<\/h2>\n<p>Los factores determinantes de la gravedad de la pancreatitis aguda son el fallo org\u00e1nico transitorio (&lt;48 h) y persistente (&gt;48 h), as\u00ed como las complicaciones locales o sist\u00e9micas. Estos predictores pron\u00f3sticos se incorporan a los distintos niveles de gravedad de la clasificaci\u00f3n revisada de Atlanta <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">(Tab.&nbsp;1) <\/span>[3]. Los factores de riesgo espec\u00edficos de los pacientes incluyen la edad avanzada y ciertas comorbilidades. Los pacientes con un s\u00edndrome metab\u00f3lico tienen un mayor riesgo de sufrir un curso moderado, grave o letal. Esto parece deberse principalmente a la actividad inflamatoria de la grasa visceral. Lo mismo ocurre con los triglic\u00e9ridos, cuyo nivel se correlaciona proporcionalmente e independientemente de la causa de la pancreatitis con el fallo persistente del \u00f3rgano [4].<\/p>\n<p>La pancreatitis aguda desencadenada por el alcohol tiene una tasa especialmente alta de cursos necrotizantes que requieren cuidados m\u00e9dicos intensivos [5]. Se demostr\u00f3 que los sistemas de puntuaci\u00f3n pron\u00f3stica no tienen ninguna ventaja significativa sobre la determinaci\u00f3n de los criterios del s\u00edndrome de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica (SRIS), por lo que se recomienda el uso de los criterios del SRIS debido a su simplicidad <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">(Tab.&nbsp;2) <\/span>[1,3]. Si el SIRS est\u00e1 presente el d\u00eda del ingreso hospitalario, existe una probabilidad del 85-100% de que evolucione de forma grave. La ausencia de SIRS tiene un alto valor predictivo negativo (98-100%) [7].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-19519 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/08\/tab2-hp7_s35.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/435;height:237px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"435\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Si se sospechan cl\u00ednicamente complicaciones de pancreatitis aguda, debe realizarse una ecograf\u00eda transabdominal, seguida de una TC con contraste si los hallazgos no son concluyentes. La colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) no est\u00e1 indicada en la pancreatitis biliar leve. Seg\u00fan la directriz, se considera cuando hay colangitis concomitante, coledocolitiasis detectable y\/o obstrucci\u00f3n de la v\u00eda biliar. El estudio APEC no hab\u00eda demostrado ning\u00fan beneficio en cuanto a supervivencia o morbilidad de la CPRE precoz (&lt;24&nbsp;h) en pacientes con pancreatitis grave sin colangitis [8].<\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-19520 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/08\/abb1-hp7_s35.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/658;height:359px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"658\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"iniciar-la-terapia-apropiada-en-un-entorno-adecuado\">Iniciar la terapia apropiada en un entorno adecuado<\/h2>\n<p>Adem\u00e1s del diagn\u00f3stico correcto y la evaluaci\u00f3n de la gravedad, la terapia correcta de la pancreatitis en la fase inicial tiene una importancia decisiva. Una fluidoterapia adecuada desempe\u00f1a un papel especialmente importante en el pron\u00f3stico del paciente, ya que de ella depende el desarrollo y la extensi\u00f3n de la necrosis pancre\u00e1tica. La gravedad prevista es la base para elegir el nivel adecuado de cuidados, incluido el entorno apropiado (sala normal, cuidados intermedios o cuidados intensivos) para satisfacer las necesidades del paciente y los caprichos del curso de la enfermedad. Adem\u00e1s de la terapia del dolor, para la que no hay actualizaciones relevantes en la nueva directriz, la terapia del volumen y la nutrici\u00f3n son los componentes centrales de la terapia precoz.<\/p>\n<p><span style=\"font-family:franklin gothic demi\">Terapia de volumen con soluci\u00f3n de lactato de Ringer:<\/span> La terapia de volumen debe iniciarse pronto, es decir, si es posible en las 24 h siguientes a la confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico de pancreatitis aguda. &#8220;En comparaci\u00f3n con la soluci\u00f3n salina isot\u00f3nica, las soluciones electrol\u00edticas completas equilibradas parecen presentar ventajas, especialmente en la formaci\u00f3n de inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica&#8221;, subraya el Dr. Beyer [2]. La directriz recomienda utilizar predominantemente soluci\u00f3n de lactato de Ringer para la terapia inicial de volumen controlado. En las primeras 24 horas &#8211; si es necesario tras la administraci\u00f3n inicial en bolo &#8211; la velocidad de infusi\u00f3n debe ser de 200-250&nbsp;ml\/h. En pacientes con insuficiencia renal terminal o insuficiencia cardiaca grave, debe seleccionarse una tasa de sustituci\u00f3n m\u00e1s baja si es necesario. La administraci\u00f3n inicial de volumen se realiza siempre bajo vigilancia y reevaluaci\u00f3n de par\u00e1metros cl\u00ednicos importantes como la tensi\u00f3n arterial, la frecuencia cardiaca, la diuresis y la demanda de ox\u00edgeno\/frecuencia respiratoria. Posteriormente, debe administrarse una terapia de volumen dirigida, que en la pancreatitis aguda grave se basa en el &#8220;nitr\u00f3geno ureico en sangre&#8221; (o urea s\u00e9rica), el hematocrito y los par\u00e1metros de la monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica avanzada.<\/p>\n<p><span style=\"font-family:franklin gothic demi\">Terapia<\/span> nutricional: Se ha producido un cambio de paradigma en la terapia nutricional. Si es posible, debe administrarse nutrici\u00f3n oral o enteral lo antes posible, en el caso de un curso leve ya en el primer d\u00eda tras el ingreso. Por un lado, esto ayuda a detener el catabolismo y el agotamiento del ATP en el p\u00e1ncreas (y, por tanto, la necrosis pancre\u00e1tica) y, por otro, se mantiene la integridad de la mucosa intestinal al favorecer el flujo sangu\u00edneo, seg\u00fan el Dr. Beyer [2]. Para los pacientes con un curso grave previsto o manifiesto, la recomendaci\u00f3n es tambi\u00e9n iniciar la alimentaci\u00f3n oral o enteral por sonda en una fase temprana, si es posible. El antecedente es un metaan\u00e1lisis seg\u00fan el cual el inicio precoz de la nutrici\u00f3n enteral en comparaci\u00f3n con la parenteral reduce significativamente el riesgo de fallo org\u00e1nico y complicaciones [9].<\/p>\n<h2 id=\"-4\">&nbsp;<\/h2>\n<table border=\"1\" cellpadding=\"5\" cellspacing=\"1\" style=\"width:725px\">\n<tbody>\n<tr>\n<td style=\"width:709px\">\n<p><strong>Cuidados de seguimiento para evitar da\u00f1os indirectos<\/strong><\/p>\n<p>El riesgo de recurrencia, insuficiencia pancre\u00e1tica y pancreatitis cr\u00f3nica aumenta con la gravedad y depende de la etiolog\u00eda [1]. Por lo tanto, debe realizarse un seguimiento ambulatorio estructurado en los siguientes casos tras el primer episodio de pancreatitis aguda: gravedad no leve, pancreatitis inducida por el alcohol, etiolog\u00eda poco clara y edad superior a 40 a\u00f1os, falta de alivio de los s\u00edntomas tras el alta. Los datos emp\u00edricos muestran que el seguimiento ambulatorio estructurado tras el primer episodio de pancreatitis inducida por el alcohol con una intervenci\u00f3n conductual repetida reduce significativamente el riesgo de recurrencia [11]. En los dos primeros a\u00f1os, los pacientes sin s\u00edntomas deben someterse a un examen cl\u00ednico cada 6 meses y ser evaluados por un m\u00e9dico general, un internista en ejercicio o un gastroenter\u00f3logo para detectar una insuficiencia exocrina y endocrina. &#8220;Por supuesto, el factor de predicci\u00f3n m\u00e1s importante en esta situaci\u00f3n es la abstinencia del alcohol&#8221;, dijo el ponente. El objetivo es la abstinencia total de alcohol.<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n se recomienda un seguimiento estructurado de los pacientes mayores de 40 a\u00f1os tras una pancreatitis aguda idiop\u00e1tica. Las im\u00e1genes transversales con contraste o la endoscopia deben realizarse a m\u00e1s tardar tres meses despu\u00e9s de que la pancreatitis se haya curado. Despu\u00e9s de 12-24 meses, puede ser \u00fatil repetir el control por imagen debido al mayor riesgo de c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<h2 id=\"-5\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"pancreatitis-necrotizante-terapia-escalonada\">Pancreatitis necrotizante: terapia escalonada<\/h2>\n<p>&#8220;La necrosis pancre\u00e1tica infectada es una de las complicaciones m\u00e1s graves porque es un factor predictivo o una causa importante de fallo org\u00e1nico&#8221;, afirma el Dr. Beyer.&nbsp;  La necrosis (peri)pancre\u00e1tica infectada se produce en el 20-40% de las pancreatitis agudas graves. En estos casos, el objetivo principal del tratamiento es la prevenci\u00f3n o el control del fallo org\u00e1nico, no la eliminaci\u00f3n de la necrosis, subray\u00f3 el ponente. Por lo tanto, es conveniente cierta moderaci\u00f3n. Una nota importante de la directriz es que la indicaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n debe ser cl\u00ednica y no basada en im\u00e1genes. En primer lugar, debe buscarse siempre el procedimiento menos invasivo, como parte de un enfoque por etapas, comenzando con antibi\u00f3ticos, seguidos de cat\u00e9teres de peque\u00f1a y gran luz, y s\u00f3lo en un paso final realizar una necrosectom\u00eda. En un ensayo aleatorizado, el 39% de los pacientes no necesitaron una intervenci\u00f3n, sino s\u00f3lo antibi\u00f3ticos [10]. En caso de intervenci\u00f3n, la directriz recomienda principalmente el abordaje endosc\u00f3pico, ya que provoca menos f\u00edstulas y se asocia a una estancia hospitalaria m\u00e1s corta. En \u00faltima instancia, sin embargo, la experiencia local del centro tambi\u00e9n es un criterio importante para la elecci\u00f3n del acceso, subray\u00f3 el Dr. Beyer.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Beyer G, et al.: S3-Leitlinie Pankreatitis &#8211; Directriz de la Sociedad Alemana de Gastroenterolog\u00eda y Enfermedades Digestivas y Metab\u00f3licas (DGVS). 2020; registro AWMF n\u00famero 021-003.<\/li>\n<li>&#8220;Pancreatitis aguda y cr\u00f3nica&#8221;, Dr. Georg Beyer, 128. Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna, 03.05.2022.<\/li>\n<li>&nbsp;Banks PA, et al: Gut 2013; 62: 102-111.<\/li>\n<li>Nawaz H, et al: Am J Gastroenterol 2015; 110: 1497-1503.<\/li>\n<li>Lankisch PG, et al: Int J Pancreatol 1999; 26: 55-57.<\/li>\n<li>Mounzer R, et al: Gastroenterology 2012; 142: 1476-1482.<\/li>\n<li>Kumar A, Chari ST, Vege SS: P\u00e1ncreas 2014; 43: 1101-1110.<\/li>\n<li>Schepers NJ, et al: The Lancet 2020. DOI: 10.1016\/S0140-6736(20)30539-0.<\/li>\n<li>Bakker OJ, et al: Pancreatology 2014; DOI: 10.1016\/j.pan.2014.07.008.<\/li>\n<li>Boxhoorn L, et al.: New England Journal of Medicine. 2021 DOI: 10.1056\/NEJMoa2100826.<\/li>\n<li>Nordback I, et al. Gastroenterolog\u00eda 2009; 136(3): 848-855.<\/li>\n<li>Sternby H, et al: Ann Surg 2019; 270: 348-355.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1CTICA GP 2022; 17(7): 34-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>El diagn\u00f3stico correcto y precoz de la pancreatitis aguda es crucial para el enfoque terap\u00e9utico. 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