{"id":325057,"date":"2022-08-18T14:00:00","date_gmt":"2022-08-18T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/recomendaciones-actualizadas-de-los-expertos\/"},"modified":"2022-08-18T14:00:00","modified_gmt":"2022-08-18T12:00:00","slug":"recomendaciones-actualizadas-de-los-expertos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/recomendaciones-actualizadas-de-los-expertos\/","title":{"rendered":"Recomendaciones actualizadas de los expertos"},"content":{"rendered":"

Seg\u00fan las directrices de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda<\/em> (ESC), actualizadas el a\u00f1o pasado, la insuficiencia card\u00edaca se clasifica seg\u00fan la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo en ICrEF, ICmrEF e ICpEF. En cuanto a la terapia farmacol\u00f3gica, recientemente se ha recomendado para todos los pacientes una terapia combinada precoz con IECA, ARA, ARN y SGLT-2-i. El hecho de que los pacientes con IC-FEM tambi\u00e9n puedan beneficiarse de la terapia con inhibidores de SGLT-2 queda demostrado en particular por los nuevos datos de ensayos cl\u00ednicos publicados poco despu\u00e9s de la publicaci\u00f3n de la directriz.<\/strong><\/p>\n

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La insuficiencia cardiaca es un s\u00edndrome cl\u00ednico causado por cambios cardiacos estructurales y funcionales y se asocia a una reducci\u00f3n de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n o a un aumento de las presiones de llenado, tanto en reposo como en ejercicio. El diagn\u00f3stico de insuficiencia cardiaca requiere la presencia de s\u00edntomas, as\u00ed como pruebas objetivas de disfunci\u00f3n cardiaca (Fig. 1)<\/span>. Los signos cl\u00ednicos t\u00edpicos son dificultad respiratoria, fatiga e hinchaz\u00f3n de tobillos. Tras el diagn\u00f3stico inicial, los pacientes con insuficiencia cardiaca son hospitalizados una media de una vez al a\u00f1o [9]. En relaci\u00f3n con la evoluci\u00f3n demogr\u00e1fica y el aumento de las comorbilidades, los expertos suponen que el n\u00famero de ingresos hospitalarios podr\u00eda aumentar significativamente [7,8]. La fibrilaci\u00f3n auricular, un IMC elevado y unos niveles elevados de HbA1c o una tasa de filtraci\u00f3n glomerular (TFGe) baja son fuertes predictores de hospitalizaci\u00f3n [10]. “Nuestro objetivo debe ser identificar a los pacientes en una fase temprana para poder prevenir la progresi\u00f3n a una insuficiencia cardiaca grave”, explic\u00f3 la Dra. Sabine Genth-Zotz, m\u00e9dico jefe de la Marienhaus Klinikum Mainz [1].<\/p>\n

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\u00bfCu\u00e1l es el algoritmo de diagn\u00f3stico recomendado?<\/h2>\n

En primer lugar, debe elaborarse un cuidadoso historial m\u00e9dico. La directriz actual de la ESC indica que la presencia de insuficiencia cardiaca es m\u00e1s probable en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, o en aquellos con hipertensi\u00f3n arterial, cardiopat\u00eda coronaria, diabetes mellitus, abuso de alcohol o enfermedad renal cr\u00f3nica. Es esencial preguntar sobre la resistencia f\u00edsica y cualquier episodio de disnea. En el examen cl\u00ednico que sigue a la anamnesis, debe prestarse especial atenci\u00f3n a los edemas y a la auscultaci\u00f3n del coraz\u00f3n y los pulmones (\u00bfritmo de galope? \u00bfsignos de congesti\u00f3n?), como subraya el Prof. Genth-Zotz. El siguiente paso en el algoritmo de diagn\u00f3stico de la ESC es un electrocardiograma (ECG). Un ECG anodino hace improbable la presencia de insuficiencia cardiaca [5]. Por otro lado, las anomal\u00edas normales como la fibrilaci\u00f3n auricular, las ondas Q, la hipertrofia ventricular izquierda y un complejo QRS dilatado aumentan la probabilidad de la presencia de insuficiencia cardiaca. En este caso, est\u00e1 indicado seguir investigando, como se muestra en la figura 1 <\/span>. \u00bfQu\u00e9 deben registrar los diagn\u00f3sticos de laboratorio? La directriz recomienda electrolitos, urea s\u00e9rica, creatinina y un hemograma completo. A efectos de diagn\u00f3stico diferencial, tambi\u00e9n pueden ser \u00fatiles las pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica y tiroidea. Seg\u00fan la directriz actual de la ESC, los p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos desempe\u00f1an un papel muy importante [2]. Si el valor de NT-proBNP es superior a 125 pg\/ml, deben realizarse otros diagn\u00f3sticos; lo mismo se aplica a BNP \u226535 pg\/ml. Si los valores medidos est\u00e1n por debajo, la probabilidad de insuficiencia cardiaca es baja, a\u00f1ade el Prof. Genth-Zotz. Si no es posible medir los p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos, el ponente recomienda proceder directamente a la ecocardiograf\u00eda [1].<\/p>\n

\u00bfEs HFrEF, HFmrEF o HFpEF?<\/h2>\n

Seg\u00fan la ESC, si la ecocardiograf\u00eda revela hallazgos patol\u00f3gicos, la insuficiencia cardiaca (IC) puede dividirse en estas tres entidades seg\u00fan la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n:<\/p>\n

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  • ICrEF (“IC con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida”): FEVI \u226440<\/li>\n
  • ICmrEF (“IC con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n levemente reducida”): FEVI 41-49<\/li>\n
  • ICFpEF (“IC con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n preservada”): FEVI \u226550%.<\/li>\n<\/ul>\n

    Los an\u00e1lisis del registro a largo plazo de la ESC de pacientes ambulatorios con insuficiencia card\u00edaca muestran que el 60% est\u00e1n afectados por ICrEF, el 24% por ICmrEF y el 16% por ICpEF [6]. Entre los pacientes con IC-FEM suelen encontrarse varones j\u00f3venes. La enfermedad coronaria est\u00e1 presente en cerca de la mitad de los casos, pero las comorbilidades no cardiacas son raras. El tratamiento de los pacientes con HFmrEF se estructura de forma muy similar al de los enfermos de HFrEF. Por otro lado, la insuficiencia cardiaca pulmonar suele ser una poblaci\u00f3n de pacientes especial, en su mayor\u00eda pacientes de edad avanzada, a menudo mujeres, y a menudo con comorbilidades no cardiovasculares (por ejemplo, diabetes, insuficiencia renal).<\/p>\n

    Cambio de paradigma: cuatro pilares de la farmacoterapia<\/h2>\n

    El tratamiento farmacol\u00f3gico sugerido por la directriz se basa en la clasificaci\u00f3n terminol\u00f3gica de HFrEF, HFmrEF o HFpEF [2]. Una nueva recomendaci\u00f3n es que todos los pacientes con insuficiencia cardiaca reciban inicialmente un inhibidor de la ECA (IECA), un inhibidor de la neprilisina de los receptores de angiotensina (IRA), un betabloqueante, un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (ARM) y un inhibidor de SGLT2 (SGLT2-i) (Fig. 2)<\/span>. Lo ideal es que todos estos f\u00e1rmacos se administren en un plazo de cuatro semanas. Sin embargo, como el periodo de hospitalizaci\u00f3n suele ser de s\u00f3lo 4-5 d\u00edas, los m\u00e9dicos suelen dar una recomendaci\u00f3n a los m\u00e9dicos encargados del tratamiento de seguimiento ambulatorio sobre qu\u00e9 se debe titular y a qu\u00e9 dosis, explica el ponente. En pacientes tras una descompensaci\u00f3n cardiaca, hay que tener especial cuidado con la titulaci\u00f3n y en presencia de comorbilidades, es muy importante una estrecha vigilancia.<\/p>\n

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    SGLT-2-i: adecuado para la mayor\u00eda de los pacientes – tambi\u00e9n en la IC-FEp<\/h2>\n

    Lo que hay que tener en cuenta en pacientes con hipotensi\u00f3n fue formulado por McMurray y Packer en un art\u00edculo publicado en 2021 [3]. En consecuencia, los pacientes con una presi\u00f3n arterial<100 mmHg, pueden empezar a recibir un bloqueante de los receptores de angiotensina. Adem\u00e1s, el uso de inhibidores de SGLT-2 es inocuo en este sentido. “Hemos visto en varios estudios que la reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial con el inicio de un inhibidor de SGLT-2 es s\u00f3lo muy marginal”, explica el Prof. Genth-Zotz [1]. Que los pacientes con IC-FEM tambi\u00e9n se benefician de esta opci\u00f3n terap\u00e9utica lo demuestran los resultados del estudio EMPEROR-Preserved, publicado poco despu\u00e9s de la publicaci\u00f3n de la directriz de la ESC [4]. Esto demuestra que la empagliflozina puede reducir eficazmente el riesgo de hospitalizaci\u00f3n relacionada con la insuficiencia cardiaca en pacientes con IC-FEM. “En la insuficiencia cardiaca, independientemente de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n de la que estemos hablando, podemos utilizar la empagliflozina: muy sencillamente en una dosis de 10 mg una vez al d\u00eda”, resume el ponente [1].<\/p>\n

    Lo que siempre hay que tener en cuenta, independientemente de esto, son los diur\u00e9ticos, que desempe\u00f1an un papel en la mayor\u00eda de los pacientes, especialmente en la descompensaci\u00f3n, pero: “Si el paciente se recompensa, siempre hay que asegurarse de reducir los diur\u00e9ticos, incluso en la consulta”, subraya el Prof. Genth-Zotz [1]. Adem\u00e1s, no debe descuidarse la cuesti\u00f3n de si existen otros cambios fisiopatol\u00f3gicos que puedan abordarse, como el bloqueo de rama izquierda del haz de His. Y si los pacientes tienen una insuficiencia de alto grado de la v\u00e1lvula mitral o una estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, tambi\u00e9n deben tratarse, y lo mismo se aplica a la revascularizaci\u00f3n en la enfermedad coronaria grave, explica el ponente.<\/p>\n

    \nCongreso: DGIM Internistenkongress<\/em><\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. “Actualizaci\u00f3n de las directrices: novedades en insuficiencia cardiaca”, Prof. Dra. med. Sabine Genth-Zotz, 128. Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna (DGIM), 30.04.2022<\/li>\n
    2. McDonagh TA, et al.: Grupo de documentos cient\u00edficos de la ESC: Directrices 2021 de la ESC para el diagn\u00f3stico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y cr\u00f3nica: Elaboradas por el Grupo de Trabajo para el diagn\u00f3stico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y cr\u00f3nica de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC). Con la contribuci\u00f3n especial de la Asociaci\u00f3n de Insuficiencia Cardiaca (HFA) de la ESC. Eur J Heart Fail 2022; 24(1): 4-131.<\/li>\n
    3. McMurray JJV, Packer M: C\u00f3mo debemos secuenciar los tratamientos para la insuficiencia cardiaca y una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida: una redefinici\u00f3n de la medicina basada en la evidencia. Circulation 2021; 143(9): 875-877.<\/li>\n
    4. Anker SD, et al; Investigadores del ensayo EMPEROR-Preserved. Empagliflozina en la Insuficiencia Cardiaca con Fracci\u00f3n de Eyecci\u00f3n Preservada. N Engl J Med 2021; 385(16): 1451-1461.<\/li>\n
    5. Mant J, et al: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de datos de pacientes individuales sobre el diagn\u00f3stico de la insuficiencia cardiaca, con modelizaci\u00f3n de las implicaciones de las diferentes estrategias de diagn\u00f3stico en atenci\u00f3n primaria. Health Technol Assess 2009; 13:1-207, iii.<\/li>\n
    6. Chioncel O, et al: Epidemiolog\u00eda y resultados a un a\u00f1o en pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica y fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n preservada, media y reducida: un an\u00e1lisis del Registro a Largo Plazo de Insuficiencia Cardiaca de la ESC. Eur J Heart Fail 2017; 19: 1574-1585.<\/li>\n
    7. Savarese G, Lund LH: Carga sanitaria p\u00fablica mundial de la insuficiencia cardiaca. Card Fail Rev 2017; 3: 7-11.<\/li>\n
    8. Al-Mohammad A, et al: Grupo de desarrollo de directrices sobre insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica. Diagn\u00f3stico y tratamiento de adultos con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica: resumen de las orientaciones actualizadas del NICE. BMJ 2010; 341: c4130.<\/li>\n
    9. Barasa A, et al: Insuficiencia cardiaca en adultos j\u00f3venes: tendencias de 20 a\u00f1os en hospitalizaci\u00f3n, etiolog\u00eda y letalidad en Suecia. Eur Heart J 2014; 35: 25-32.<\/li>\n
    10. Mosterd A, Hoes AW: Epidemiolog\u00eda cl\u00ednica de la insuficiencia cardiaca. Coraz\u00f3n 2007; 93: 1137-1146.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2022; 17(7): 30-32<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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