{"id":325121,"date":"2022-07-25T14:00:00","date_gmt":"2022-07-25T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspirar-a-un-tratamiento-multifactorial-en-lugar-de-glucocentrico\/"},"modified":"2022-07-25T14:00:00","modified_gmt":"2022-07-25T12:00:00","slug":"aspirar-a-un-tratamiento-multifactorial-en-lugar-de-glucocentrico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aspirar-a-un-tratamiento-multifactorial-en-lugar-de-glucocentrico\/","title":{"rendered":"Aspirar a un tratamiento multifactorial en lugar de glucoc\u00e9ntrico"},"content":{"rendered":"

Para proteger el coraz\u00f3n y los ri\u00f1ones, se recomienda cada vez m\u00e1s combinar inicialmente la metformina con un inhibidor de SGLT-2 o un agonista del receptor de GLP-1. En cambio, las sulfonilureas y los inhibidores de la DPP-4 han perdido importancia. Sin embargo, no todos los pacientes de Suiza que podr\u00edan beneficiarse de las ventajas de los nuevos grupos de f\u00e1rmacos las reciben realmente. En este sentido, los expertos creen que es necesario ponerse al d\u00eda, y por buenas razones.<\/strong><\/p>\n

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Las recomendaciones actuales de la Sociedad Suiza de Endocrinolog\u00eda y Diabetolog\u00eda (SGED) para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2 constituyen una buena base para que el m\u00e9dico de cabecera elija la mejor estrategia terap\u00e9utica posible junto con el paciente, explica el Dr. Roger Lehmann, Jefe del Departamento de Endocrinolog\u00eda, Diabetolog\u00eda y Nutrici\u00f3n Cl\u00ednica del Hospital Universitario de Z\u00farich. [1,2]. En el contexto de la terapia moderna de la diabetes, el control gluc\u00e9mico es un objetivo terap\u00e9utico importante, pero se persigue una reducci\u00f3n multifactorial del riesgo m\u00e1s all\u00e1 de \u00e9ste (recuadro, Fig. 1)<\/span>. Los criterios m\u00e1s importantes para la decisi\u00f3n terap\u00e9utica pueden aclararse a partir de las cuatro preguntas siguientes:<\/p>\n

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  1. \u00bfNecesita insulina el paciente?<\/span> Esto se aplica a cerca del 25% de los diab\u00e9ticos de tipo 2. En estos casos, se puede empezar con insulina basal o con insulina coformulada.<\/li>\n
  2. \u00bfLa eGFR es inferior a 60 ml\/min?<\/span> Esto tambi\u00e9n se aplica a aproximadamente una cuarta parte de los pacientes. Aqu\u00ed la recomendaci\u00f3n es prescribir SGLT-2-i o GLP-1-RA.<\/li>\n
  3. \u00bfPadece el paciente alguna enfermedad cardiovascular?<\/span> Este ha sido el caso de un cuarto a un tercio. En estos casos tambi\u00e9n deben utilizarse SGLT-2-i o GLP-1-RA.<\/li>\n
  4. \u00bfHay insuficiencia cardiaca?<\/span> Esto lo cumplen alrededor del 10-25% de los diab\u00e9ticos de tipo 2. En este caso, para todas las formas de insuficiencia cardiaca, debe prescribirse SGLT-2-i.<\/li>\n<\/ol>\n

    Aunque la terapia de primera l\u00ednea sigue siendo la metformina, siempre que la tasa de filtraci\u00f3n glomerular (TFGe) sea superior a 30 ml\/min, en muchos casos resulta \u00fatil una combinaci\u00f3n con un SGLT-2-i y\/o un GLP-1-RA. Si no resulta eficaz, debe prescribirse una combinaci\u00f3n triple de metformina m\u00e1s SGLT-2-i m\u00e1s GLP-1-RA, aconseja el ponente. Si esto tampoco da resultado, est\u00e1 indicada la insulina.<\/p>\n

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    Se recomienda la combinaci\u00f3n precoz con SGLT-2-i y\/o GLP-1-RA<\/h2>\n

    Tanto el SGLT-2-i como el GLP-1-RA -a diferencia de la metformina- demostraron en los grandes estudios de criterios de valoraci\u00f3n cardiovasculares tener un beneficio adicional en t\u00e9rminos de MACE de 3 puntos y de prevenci\u00f3n de la insuficiencia cardiaca, as\u00ed como un efecto positivo en el mantenimiento de la TFGe. El Prof. Lehmann sostiene que especialmente los diab\u00e9ticos de tipo 2 que padecen una enfermedad renal cr\u00f3nica deber\u00edan recibir todos SGLT-2-i o GLP-1-RA, pero actualmente s\u00f3lo se prescriben a la mitad de los pacientes con esta indicaci\u00f3n. La recomendaci\u00f3n oficial de que la terapia con SGLT-i puede mantenerse hasta que se requiera di\u00e1lisis s\u00f3lo se ha hecho hasta ahora para la canagliflozina, pero seg\u00fan los datos actuales esto deber\u00eda aplicarse tambi\u00e9n a la empagliflozina, la dapagliflozina y la ertugliflozina. “Pasar\u00e1 alg\u00fan tiempo antes de que lleguen las recomendaciones oficiales”, explica el ponente [1].<\/p>\n

    Con respecto al riesgo cardiovascular, es importante fijarse no s\u00f3lo en un periodo de diez a\u00f1os, sino en toda la vida. El correspondiente riesgo acumulado de una HbA1c mal controlada a lo largo de muchos a\u00f1os es considerable.<\/p>\n

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    Tener en cuenta las caracter\u00edsticas individuales de los pacientes<\/h2>\n

    La terapia multifactorial de la diabetes tambi\u00e9n incluye el tratamiento de otros factores de riesgo importantes, en particular la hipertensi\u00f3n, el tabaquismo y la dislipidemia. En los diab\u00e9ticos de tipo 2 mayores de 50 a\u00f1os, una reducci\u00f3n del LDL de 1 mmol, una reducci\u00f3n del riesgo cardiovascular del 50-55%, explic\u00f3 el ponente. En pacientes obesos y, en general, cuando se desea perder peso, as\u00ed como en pacientes j\u00f3venes con una larga esperanza de vida, los GLP-1-RA son m\u00e1s adecuados como combinaci\u00f3n inicial con metformina. Numerosos estudios han demostrado que los GLP-1-RA reducen la inflamaci\u00f3n caracter\u00edstica de la diabetes de tipo 2, tanto cardiaca como vascular [3]. “Ciertamente, son preferibles a los inhibidores de la DPP-4”, a\u00f1ade el ponente. El principal mecanismo de acci\u00f3n del GLP-1-RA es aumentar la insulina, disminuir el glucag\u00f3n y reducir el apetito. Seg\u00fan los datos actuales, los SGLT-2-i tienen una peque\u00f1a ventaja sobre los GLP-1-RA en la reducci\u00f3n de la TFGe [1]. (Tab. 1).<\/span> Otras caracter\u00edsticas de los pacientes que son m\u00e1s indicativas del SGLT-2-i son: Sospecha de insuficiencia cardiaca y edad avanzada. En los pacientes que no toleran el GLP-1-RA, puede utilizarse el SGLT-2-i si el IMC es inferior a 28.   El Prof. Lehmann describe as\u00ed los mecanismos de acci\u00f3n del SGLT-2-i: “La glucosa se filtra en el ri\u00f1\u00f3n y el 90% de la reabsorci\u00f3n se produce a trav\u00e9s del SGLT-2 – si se inhibe, una parte sustancial de la glucosa se excreta por la orina” [1]. Cuanto menor sea la funci\u00f3n renal, menos az\u00facar se excretar\u00e1 y menor ser\u00e1 la reducci\u00f3n de la HbA1c. “Pero el efecto nefroprotector se mantiene”, subraya el ponente [1]. El principal efecto secundario del SGLT-2-i son las infecciones mic\u00f3ticas genitales, ya que la excreci\u00f3n de glucosa en la orina proporciona unas condiciones de crecimiento \u00f3ptimas para la Candida.<\/p>\n

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    Precauci\u00f3n con las sulfonilureas y los inhibidores de la DPP-4<\/h2>\n

    Las sulfonilureas, que antes tambi\u00e9n se utilizaban en Suiza, han perdido importancia en este pa\u00eds. Esto se debe principalmente al aumento de peso que muestran los estudios y al mayor riesgo de hipoglucemia, explica el Prof. Lehmann. Sin embargo, los subtipos de diabetes MODY 1, MODY 3 y la diabetes neonatal responden muy bien a las sulfonilureas, por lo que podr\u00eda considerarse esta opci\u00f3n terap\u00e9utica para los pacientes afectados, relativiz\u00f3 el ponente. No obstante, es importante se\u00f1alar que las sulfonilureas nunca deben administrarse en combinaci\u00f3n con insulina, ya que esto conlleva un riesgo 40 veces mayor de hipoglucemia. Los inhibidores de la DPP-4 tambi\u00e9n han perdido importancia. Esto se debe principalmente a la falta de beneficios cardiovasculares adicionales en los estudios de criterios de valoraci\u00f3n correspondientes (CARMELINA, TECOS, SAVOR-TIMI) [1,5\u20137]. Existen varias explicaciones para el hecho de que los inhibidores de la DPP-4 se utilicen, no obstante, con frecuencia: por un lado, estos f\u00e1rmacos reducen de forma fiable la HbA1c, por otro, pueden prescribirse sin complicaciones y no provocan hipoglucemia ni aumento de peso. Sin embargo, como los inhibidores de la DPP-4 no han demostrado ning\u00fan efecto sobre los episodios cardiovasculares, hoy en d\u00eda s\u00f3lo se consideran de segunda elecci\u00f3n despu\u00e9s de la metformina, explica el ponente. Porque: “Todos los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un riesgo alto o muy alto”, afirma el Prof. Lehmann.<\/p>\n

    \u00bfQu\u00e9 m\u00e1s es importante tener en cuenta? Seg\u00fan las “Reglas para los d\u00edas de enfermedad” del SGED, la toma de metformina y SGLT-2-i debe interrumpirse temporalmente si se presentan los siguientes s\u00edntomas: v\u00f3mitos, diarrea, hospitalizaci\u00f3n, cirug\u00eda (tambi\u00e9n, por ejemplo, antes de una colonoscopia). Esto se debe al riesgo de cetoacidosis con el SGLT-2-i y de acidosis l\u00e1ctica con la metformina, seg\u00fan el ponente [1,4].<\/p>\n

    Congreso: FomF Actualizaci\u00f3n en Medicina Interna General<\/em><\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. “Diabetes de tipo 2 – Una visi\u00f3n general”, Prof. Roger Lehmann, MD, Foro de Formaci\u00f3n M\u00e9dica Continua, Actualizaci\u00f3n, 19.05.2022<\/li>\n
    2. Lehmann R, et al.: Recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinolog\u00eda y Diabetolog\u00eda (SGED\/SSED) para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, 2020; www.sgedssed.ch\/diabetologie\/sged-empfehlungen-diabetologie, (\u00faltima consulta: 30.06.2022).<\/li>\n
    3. Drucker DJ: La biolog\u00eda cardiovascular del p\u00e9ptido similar al glucag\u00f3n-1. Cell Metab 2016; 12; 24: 15-30.<\/li>\n
    4. SGED: Normas sobre d\u00edas de enfermedad, www.sgedssed.ch\/diabetologie\/sick-day-rules-card, (\u00faltima consulta: 30.06.2022)<\/li>\n
    5. Rosenstock J, et al; Investigadores de CARMELINA. Efecto de la linagliptina frente al placebo sobre los eventos cardiovasculares mayores en adultos con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular y renal: El ensayo cl\u00ednico aleatorizado CARMELINA. JAMA 2019; 321(1): 69-79.<\/li>\n
    6. Green JB, et al; Grupo de estudio TECOS. Efecto de la sitagliptina sobre los resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2015; 373(3): 232-242.<\/li>\n
    7. Scirica BM, et al; Comit\u00e9 directivo e investigadores de SAVOR-TIMI 53. Saxagliptina y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. N Engl J Med 2013; 369(14): 1317-1326.<\/li>\n
    8. Schneider L, Lehmann R: Apoyo a la toma de decisiones para la terapia personalizada en la diabetes mellitus tipo 2. “Gu\u00eda suiza de la diabetes. Swiss Med Forum 2021; 21(1516): 251-256.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2022; 17(7): 20-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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