{"id":325350,"date":"2022-07-10T01:00:00","date_gmt":"2022-07-09T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-de-las-alergias-durante-el-embarazo\/"},"modified":"2022-07-10T01:00:00","modified_gmt":"2022-07-09T23:00:00","slug":"tratamiento-de-las-alergias-durante-el-embarazo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-de-las-alergias-durante-el-embarazo\/","title":{"rendered":"Tratamiento de las alergias durante el embarazo"},"content":{"rendered":"

Afecciones como el asma y la rinitis al\u00e9rgica son frecuentes en las mujeres en edad f\u00e9rtil y pueden afectar hasta al 30% de este grupo de edad. El principio del tratamiento farmacol\u00f3gico es similar al de las pacientes no embarazadas del mismo grupo de enfermedad. No obstante, para garantizar el mejor resultado para la madre y el ni\u00f1o, el tratamiento debe estar bien definido, ya que durante el embarazo se producen diversos cambios inmunol\u00f3gicos que pueden favorecer las reacciones de tipo 2 y exacerbar los fenotipos de la enfermedad.<\/strong><\/p>\n

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Las enfermedades al\u00e9rgicas se encuentran entre las m\u00e1s comunes en los pa\u00edses industrializados y afectan al 18-30% de las mujeres en edad f\u00e9rtil. Mientras que el riesgo de enfermedades al\u00e9rgicas es mayor en los hombres durante la infancia, se desplaza a favor de las mujeres durante la adolescencia. En concreto, la rinitis al\u00e9rgica, el asma, la dermatitis at\u00f3pica y las alergias alimentarias son los principales fenotipos al\u00e9rgicos. El asma en el embarazo se asocia a un aumento de los riesgos perinatales como el parto prematuro, el bajo peso al nacer y la preeclampsia. Por lo tanto, el control adecuado de la enfermedad y la educaci\u00f3n de los pacientes y los profesionales sanitarios son cruciales para garantizar la mejor atenci\u00f3n posible para la madre y el ni\u00f1o.<\/p>\n

Cambios inmunol\u00f3gicos<\/h2>\n

Los cambios inmunol\u00f3gicos durante el embarazo proporcionan un equilibrio coordinado entre una defensa inmunol\u00f3gica eficaz y una modulaci\u00f3n inmunol\u00f3gica sutil espec\u00edfica de cada etapa del embarazo. <\/span>La implantaci\u00f3n, la placentaci\u00f3n, el crecimiento fetal y el nacimiento son procesos diferentes que requieren un entorno inmunol\u00f3gico espec\u00edfico. As\u00ed, la implantaci\u00f3n y la placentaci\u00f3n no s\u00f3lo implican la creaci\u00f3n de un proceso proinflamatorio local, sino que tambi\u00e9n requieren la presencia de c\u00e9lulas inmunitarias. Las c\u00e9lulas asesinas naturales (c\u00e9lulas NK) desempe\u00f1an un papel importante. Interact\u00faan con mol\u00e9culas propias como el HLA-C y sus patrones de reacci\u00f3n var\u00edan de inflamatorios a reguladores. Por otro lado, el crecimiento y el desarrollo del feto requieren un entorno antiinflamatorio. El segundo trimestre en particular se caracteriza por un cambio hacia la inmunidad de tipo 2 y la promoci\u00f3n de mecanismos reguladores. Las c\u00e9lulas T reguladoras (c\u00e9lulas Treg) desempe\u00f1an un papel central en el mantenimiento de un medio antiinflamatorio mediante el control de las respuestas inmunitarias frente a los ant\u00edgenos paternos y la protecci\u00f3n de las c\u00e9lulas fetales frente al rechazo del sistema inmunitario materno. En el tercer trimestre, con el inicio del trabajo de parto y el parto, se produce un cambio a un estado inmunol\u00f3gico de tipo 1 m\u00e1s inflamatorio. La afluencia de c\u00e9lulas inmunitarias al miometrio es crucial para promover la contracci\u00f3n del \u00fatero, el alumbramiento del beb\u00e9 y la liberaci\u00f3n de la placenta.<\/p>\n

El asma es muy com\u00fan en el embarazo<\/h2>\n

El asma no controlada conlleva un mayor riesgo tanto para la madre como para el ni\u00f1o. Un control inadecuado de la enfermedad se asocia, por tanto, a un mayor riesgo de preeclampsia, ces\u00e1rea, parto prematuro, bajo peso al nacer y ni\u00f1os de menor edad gestacional. En comparaci\u00f3n con las madres no asm\u00e1ticas, tambi\u00e9n aumenta el riesgo de asma precoz en la descendencia, que puede acentuarse. Los cambios hormonales, inmunol\u00f3gicos y fisiol\u00f3gicos durante el embarazo son responsables del diferente curso de la enfermedad. Las hormonas sexuales como los estr\u00f3genos, la progesterona y la prostaglandina E tienen efectos broncodilatadores, mientras que hormonas como la prostaglandina F favorecen la broncoconstricci\u00f3n. Los cambios inmunol\u00f3gicos durante el embarazo que exacerban los fen\u00f3menos de tipo 2 y favorecen la inflamaci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias son factores cr\u00edticos a tener en cuenta. El ajuste de la respuesta inmunitaria tambi\u00e9n aumenta la susceptibilidad de las embarazadas a las infecciones respiratorias v\u00edricas, que son los desencadenantes m\u00e1s comunes de las exacerbaciones asm\u00e1ticas. Dado que el asma en edad f\u00e9rtil se desencadena predominantemente por mecanismos de tipo 2, el cambio relativo de tipo 2 durante un periodo prolongado de embarazo puede contribuir a empeorar el control del asma en un grupo de pacientes. As\u00ed pues, el control del asma y los s\u00edntomas pueden cambiar durante el embarazo. Adem\u00e1s, los cambios fisiol\u00f3gicos relacionados con el embarazo pueden contribuir a un mal control de la enfermedad en las pacientes embarazadas. Por ejemplo, el aumento del volumen sangu\u00edneo, el tejido adiposo, la rinitis y el edema durante el embarazo pueden contribuir al estrechamiento de las v\u00edas respiratorias superiores. La enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE) tambi\u00e9n es frecuente, debido a la reducci\u00f3n del tono del esf\u00ednter esof\u00e1gico y de la motilidad g\u00e1strica en las embarazadas. Alrededor del 65% de las mujeres embarazadas con asma tambi\u00e9n padecen rinitis, que puede ser al\u00e9rgica o no al\u00e9rgica. El s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o (SAOS) tambi\u00e9n suele infradiagnosticarse durante el embarazo y puede ser un motivo de mal control del asma.<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n de estas enfermedades concomitantes antes y durante el embarazo encierra el potencial de las estrategias preventivas para mejorar la salud maternoinfantil. En este caso, los objetivos del tratamiento del asma en el embarazo son id\u00e9nticos a los de la poblaci\u00f3n no embarazada: control del riesgo y reducci\u00f3n de los s\u00edntomas. Se recomienda un enfoque gradual, como el descrito, por ejemplo, en las directrices GINA. Los medicamentos m\u00e1s utilizados son los beta-agonistas inhalados de acci\u00f3n corta (SABA), los corticosteroides inhalados (CSI), los beta-agonistas inhalados de acci\u00f3n prolongada (LABA), los antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA), el bromuro de tiotropio inhalado, los esteroides orales (OCS) y los biol\u00f3gicos.<\/p>\n

Las exacerbaciones del asma son un problema importante<\/h2>\n

Entre los factores de riesgo de un asma no controlada o de exacerbaciones durante el embarazo se incluyen la falta de adherencia a los medicamentos corticosteroides inhalados, una mala funci\u00f3n pulmonar preexistente, un asma grave antes del embarazo, el tabaquismo y la obesidad. La participaci\u00f3n en un programa de tratamiento del asma con un seguimiento regular de la enfermedad, la actividad y la reevaluaci\u00f3n del uso del inhalador y las t\u00e9cnicas, conduce a una mejor adherencia a la medicaci\u00f3n y a la autogesti\u00f3n del asma. Las exacerbaciones del asma durante el embarazo se asocian a un mayor riesgo de hipertensi\u00f3n relacionada con el embarazo, ces\u00e1rea, bajo peso al nacer y parto prematuro. La mayor\u00eda de las exacerbaciones se producen en el segundo y principios del tercer trimestre, y los s\u00edntomas relacionados con el asma disminuyen en las \u00faltimas semanas del embarazo. Las exacerbaciones del asma durante el parto son poco frecuentes. El tratamiento de las exacerbaciones que requieren ingreso de urgencia es similar al de las asm\u00e1ticas no embarazadas, con especial atenci\u00f3n a una oxigenaci\u00f3n adecuada. El tratamiento del asma basado en la inflamaci\u00f3n mediante esteroides inhalados reduce las exacerbaciones y tambi\u00e9n puede mejorar los resultados del embarazo.<\/p>\n

Rinitis al\u00e9rgica y cr\u00f3nica<\/h2>\n

Tanto la rinitis al\u00e9rgica por hiperemia y edema de la mucosa nasal como la rinosinusitis cr\u00f3nica con p\u00f3lipos nasales (RSCPN) pueden empeorar durante el embarazo. Por lo tanto, un tratamiento cuidadoso es crucial para evitar las exacerbaciones del asma. B\u00e1sicamente, el tratamiento durante el embarazo es similar al de la poblaci\u00f3n no embarazada. Los pasos m\u00e1s importantes son evitar los desencadenantes y el tratamiento con la medicaci\u00f3n adecuada: Corticosteroides y antihistam\u00ednicos nasales y sus combinaciones y antihistam\u00ednicos orales. En el caso de la CRSwNP, tambi\u00e9n puede considerarse una terapia adicional con productos biol\u00f3gicos.<\/p>\n

Tratamiento antial\u00e9rgico durante el embarazo<\/h2>\n

Los antihistam\u00ednicos se prescriben a menudo para diversas indicaciones durante el embarazo. Se recomienda el tratamiento con antihistam\u00ednicos no sedantes de segunda generaci\u00f3n. Los antihistam\u00ednicos de primera generaci\u00f3n (antihistam\u00ednicos H1) como la clorfeniramina, la difenhidramina, la hidroxizina y el ketotifeno no son adecuados para el tratamiento de la rinitis al\u00e9rgica debido a su perfil de seguridad independiente del embarazo. Sin embargo, en el caso de la prescripci\u00f3n, no se inform\u00f3 de un aumento de la tasa de malformaciones cong\u00e9nitas. En cuanto a los antihistam\u00ednicos de primera generaci\u00f3n, se recomend\u00f3 la clorfeniramina como agente de primera l\u00ednea. Los f\u00e1rmacos de elecci\u00f3n para los antihistam\u00ednicos H1 de segunda generaci\u00f3n, con propiedades menos sedantes, son la cetirizina y la loratadina.<\/p>\n

Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARL) montelukast y zafirlukast se prescriben para el control del asma y la terapia de mantenimiento. Los estudios no mostraron ninguna asociaci\u00f3n con malformaciones cong\u00e9nitas mayores o resultados perinatales adversos. Sin embargo, dada la escasez de datos, los LTRA s\u00f3lo deben considerarse como terapia de segunda l\u00ednea durante el embarazo si fracasan las opciones de tratamiento mejor probadas.<\/p>\n

Seg\u00fan la Declaraci\u00f3n 2020 del Grupo de Trabajo ESR\/TSANZ, la teofilina es compatible con el embarazo. Sin embargo, es s\u00f3lo una alternativa y no debe ser un tratamiento adicional preferente para el asma durante el embarazo.<\/p>\n

Un ensayo controlado aleatorio sobre la seguridad de la inmunoterapia sublingual en el embarazo y varios estudios retrospectivos han demostrado que la terapia de mantenimiento durante el embarazo no conlleva resultados desfavorables. Sin embargo, debido a la falta de datos y al riesgo existente, aunque muy poco frecuente, de anafilaxia asociada al tratamiento, debe evitarse el inicio de inmunoterapias alergeno-espec\u00edficas o escaladas de dosis durante el embarazo. En caso de alergia a los himen\u00f3pteros, la decisi\u00f3n debe tomarse individualmente y la relaci\u00f3n riesgo-beneficio debe discutirse con el paciente. Si se tolera bien y es eficaz, la inmunoterapia con al\u00e9rgenos puede continuar durante el embarazo.<\/p>\n

Si los enfoques convencionales de tratamiento del asma se toleran mal o son ineficaces, pueden considerarse los biol\u00f3gicos para los fenotipos de asma de moderada a grave. Los productos biol\u00f3gicos aprobados actualmente para el tratamiento de las enfermedades al\u00e9rgicas son los isotipos IgG1 (omalizumab, benralizumab y mepolizumab) o IgG4 (dupilumab y reslizumab). Debido al transporte placentario, los niveles maternos de IgG del isotipo respectivo aumentan en la circulaci\u00f3n fetal despu\u00e9s de la semana 13. Las concentraciones alcanzan el 50% en las semanas 28-32 y pueden superar los niveles maternos despu\u00e9s de la semana 35. Los niveles exactos de IgG de un feto dependen de los niveles de IgG de la madre. Por esta raz\u00f3n, la continuaci\u00f3n o interrupci\u00f3n de los biol\u00f3gicos durante el embarazo debe hacerse sopesando la relaci\u00f3n riesgo-beneficio del bienestar materno y fetal.<\/p>\n

Adem\u00e1s del asma de tipo 2, el dupilumab est\u00e1 aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y la Administraci\u00f3n de Alimentos y F\u00e1rmacos (FDA) para la dermatitis at\u00f3pica y la rinosinusitis cr\u00f3nica con p\u00f3lipos nasales. El dupilumab es un anticuerpo de isotipo IgG4 y est\u00e1 dirigido contra el anticuerpo anti-IL-4Ralpha. La EMA subraya que debe advertirse a las mujeres de que los beneficios potenciales de la exposici\u00f3n biol\u00f3gica durante el embarazo deben sopesarse con los riesgos para el feto.<\/p>\n

Inmunosupresores<\/h2>\n

La ciclosporina puede considerarse como terapia de primera l\u00ednea cuando se requiera un tratamiento a largo plazo para el control de la enfermedad. Los estudios no han demostrado un aumento de la tasa de malformaciones cong\u00e9nitas. Es m\u00e1s probable que los resultados adversos del embarazo, como el retraso del crecimiento fetal, la prematuridad o la preeclampsia, est\u00e9n relacionados con la enfermedad subyacente de la madre que con el tratamiento farmacol\u00f3gico. Sigue siendo recomendable vigilar la tensi\u00f3n arterial y la funci\u00f3n renal de la madre. Seg\u00fan la ETFAD, la azatioprina puede continuarse si se inici\u00f3 antes del embarazo. Bas\u00e1ndose en los datos disponibles, no existen pruebas de que la exposici\u00f3n a la azatioprina est\u00e9 asociada a una mayor incidencia de malformaciones cong\u00e9nitas. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mayor\u00eda de los informes sobre la azatioprina se refieren a mujeres con enfermedades autoinmunes\/inflamatorias cr\u00f3nicas subyacentes que pueden afectar a los resultados del embarazo.<\/p>\n

Los corticosteroides se utilizan para diversas afecciones cr\u00f3nicas durante el embarazo, incluidas las enfermedades al\u00e9rgicas. En general, los corticosteroides atraviesan la placenta; el grado de concentraci\u00f3n en el feto puede variar en funci\u00f3n del metabolismo de la madre y en la placenta. Tanto los estudios en humanos como en animales sugieren un aumento de las tasas de paladar hendido, parto prematuro, bajo peso al nacer, mortinatalidad, preeclampsia y diabetes gestacional. La gravedad de la enfermedad materna subyacente y la inflamaci\u00f3n son factores de confusi\u00f3n importantes que deben tenerse en cuenta al interpretar estos resultados. Se realiz\u00f3 un metaan\u00e1lisis para investigar la asociaci\u00f3n entre el uso materno de corticosteroides y las hendiduras orofaciales. Los resultados mostraron que, incluso si el uso de corticosteroides durante el primer trimestre est\u00e1 efectivamente asociado con el labio leporino sin o con paladar hendido, el riesgo absoluto sigue siendo muy bajo (riesgo de base 1\/1000, embarazos expuestos 1,2\/1000). Dado que la formaci\u00f3n del paladar se completa en la duod\u00e9cima semana de vida del feto, no hay riesgo de anomal\u00edas si la terapia se administra m\u00e1s tarde.<\/p>\n

Si fallan otras opciones de tratamiento, los corticosteroides sist\u00e9micos se utilizan como terapia de mantenimiento para tratar el asma grave durante el embarazo. Los ciclos cortos est\u00e1n indicados para tratar las exacerbaciones durante el embarazo. El mayor riesgo de enfermedad no tratada, exacerbaciones recurrentes y mortalidad materna y fetal asociada debe sopesarse frente a los riesgos potencialmente mayores de los f\u00e1rmacos para la madre y el feto.<\/p>\n

Betaagonistas inhalados y corticosteroides inhalados<\/h2>\n

El tratamiento con albuterol\/salbutamol se considera seguro dados los datos actuales. Pocos estudios indicaron un aumento del riesgo de malformaciones asociado a la exposici\u00f3n a los beta-agonistas. Las asociaciones notificadas tambi\u00e9n pueden deberse a la gravedad del asma materna y a la hipoxia fetal asociada o a la casualidad, m\u00e1s que al uso concreto de la medicaci\u00f3n. Se espera que los beta-agonistas de acci\u00f3n prolongada tengan un perfil de seguridad similar al del albuterol\/salbutamol debido a su farmacolog\u00eda y toxicolog\u00eda similares.<\/p>\n

Corticosteroides nasales<\/h2>\n

Los datos de seguridad de los sprays nasales de corticosteroides (ICS) no muestran un mayor riesgo para la madre y el ni\u00f1o, especialmente en el caso de la budesonida, que puede considerarse el agente de primera elecci\u00f3n para uso nasal. Asimismo, los limitados datos generales sobre la seguridad de los corticosteroides intranasales no indican un aumento del riesgo de malformaciones cong\u00e9nitas, especialmente hendiduras orales, durante el embarazo. As\u00ed pues, la budesonida, la ciclesonida, la fluticasona y la mometasona se consideran probablemente seguras. Bas\u00e1ndose en datos de animales, no se espera que el uso de antihistam\u00ednicos nasales como la olopatadina o la azelastina aumente el riesgo de anomal\u00edas cong\u00e9nitas; sin embargo, no se dispone actualmente de datos en humanos.<\/p>\n

Tratamiento t\u00f3pico<\/h2>\n

La absorci\u00f3n sist\u00e9mica se produce tras la aplicaci\u00f3n t\u00f3pica de corticosteroides, especialmente cuando se aplican en zonas extensas de piel inflamada o lesionada. Una revisi\u00f3n Cochrane evalu\u00f3 la seguridad de la exposici\u00f3n a corticosteroides t\u00f3picos durante el embarazo y no inform\u00f3 de un mayor riesgo de malformaciones. Por lo tanto, si se requieren corticosteroides t\u00f3picos m\u00e1s potentes, la exposici\u00f3n debe limitarse a un breve periodo de tiempo. La recomendaci\u00f3n actual es que los corticosteroides t\u00f3picos de suaves a moderados son la primera opci\u00f3n frente a los corticosteroides fuertes o muy fuertes.<\/p>\n

No se dispone de estudios sobre el uso de inhibidores t\u00f3picos de la calcineurina (ICN) en mujeres embarazadas. Los datos publicados sobre el tacrolimus oral no indican un aumento del riesgo de malformaciones cong\u00e9nitas graves m\u00e1s all\u00e1 del riesgo de base en la poblaci\u00f3n general. La biodisponibilidad del tacrolimus t\u00f3pico es baja y, debido al gran tama\u00f1o del tacrolimus, la absorci\u00f3n sist\u00e9mica es muy baja (0\/1-0,03%). Por lo tanto, s\u00f3lo se espera una absorci\u00f3n baja de las formas de dosificaci\u00f3n t\u00f3pica, que no deber\u00eda afectar al feto. El ETFAD recomienda justificar el uso de ICN t\u00f3picos durante el embarazo bas\u00e1ndose en los resultados conocidos tras la administraci\u00f3n oral. Al igual que con el tacrolimus, la absorci\u00f3n sist\u00e9mica tambi\u00e9n es baja con el pimecrolimus. Los datos sobre la exposici\u00f3n al pimecrolimus durante el embarazo son demasiado limitados para evaluar la seguridad de su uso durante el embarazo. Y los datos sobre el inhibidor t\u00f3pico de la fosfodiesterasa-4 (inhibidor de la PDE-4) crisaborol tambi\u00e9n son demasiado limitados, por lo que no se recomienda su uso antes de la concepci\u00f3n o durante el embarazo.<\/p>\n

Medicamentos contraindicados en el embarazo<\/h2>\n

El metotrexato es un antagonista del \u00e1cido f\u00f3lico e inhibe la dihidrofolato reductasa. Se asocia a malformaciones cong\u00e9nitas en los ni\u00f1os. Se han notificado anomal\u00edas craneofaciales (hidrocefalia, meningoencefalocele, anencefalia, craneostenosis parietal, labio leporino y\/o paladar hendido, hipo o retrognatia), defectos de las extremidades (sindactilia, pie zambo), retraso del crecimiento intrauterino y retraso mental tras el uso de metotrexato. Los datos sobre anticoncepci\u00f3n tras una exposici\u00f3n accidental a dosis bajas mostraron un riesgo variable; por lo tanto, debe tomarse una decisi\u00f3n conjunta con conocimiento de causa. El metotrexato est\u00e1 contraindicado durante el embarazo y se han propuesto diversas recomendaciones anticonceptivas. En resumen, la ETFAD afirma: “La EFTAD reconoce la discrepancia entre las recomendaciones de la EULAR\/EADV\/EDF (1 a 3 meses antes de la fecha deseada de concepci\u00f3n) y la etiqueta de la EMA (periodo de espera de 6 meses) y recomienda interrumpir la terapia 6 meses antes de la fecha deseada de concepci\u00f3n en ausencia de orientaciones locales\/nacionales.”<\/p>\n

El micofenolato mofetilo es un inhibidor de la s\u00edntesis de purinas. Las malformaciones m\u00e1s frecuentes descritas en relaci\u00f3n con el micofenolato son: Desarrollo anormal de las orejas, hendiduras faciales, defectos oculares, esquel\u00e9ticos y card\u00edacos. Tambi\u00e9n se ha notificado un aumento de las tasas de aborto espont\u00e1neo y parto prematuro en mujeres expuestas al micofenolato mofetil. El micofenolato mofetilo es teratog\u00e9nico, est\u00e1 estrictamente contraindicado en el embarazo y el tratamiento debe interrumpirse al menos tres meses antes de la concepci\u00f3n planificada. Por lo tanto, las mujeres en edad f\u00e9rtil deben ser informadas sobre la teratogenicidad del f\u00e1rmaco. Por lo tanto, si las mujeres est\u00e1n planeando un embarazo, los profesionales sanitarios no deben prescribirles micofenolato mofetilo.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Pfaller B, et al: Tratamiento de las enfermedades al\u00e9rgicas en el embarazo. Revista Europea de Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica 2021; https:\/\/doi.org\/10.1111\/all.15063.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2022; 4(2): 26-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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