{"id":325453,"date":"2022-07-02T14:00:00","date_gmt":"2022-07-02T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nuevas-armas-en-la-lucha-contra-el-les\/"},"modified":"2022-07-02T14:00:00","modified_gmt":"2022-07-02T12:00:00","slug":"nuevas-armas-en-la-lucha-contra-el-les","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevas-armas-en-la-lucha-contra-el-les\/","title":{"rendered":"Nuevas armas en la lucha contra el LES"},"content":{"rendered":"<p><strong>El lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) suele ser un gran reto no s\u00f3lo para los afectados, sino tambi\u00e9n para los m\u00e9dicos. A pesar de las numerosas opciones terap\u00e9uticas, el tratamiento suele ser un camino en la cuerda floja entre una actividad autoinmune peligrosa y una inmunosupresi\u00f3n con muchos efectos secundarios. Las directrices actuales sirven de apoyo para una terapia \u00f3ptima. Gracias a los nuevos f\u00e1rmacos aprobados, se pueden ampliar los l\u00edmites de la terapia pautada.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>El LES es una enfermedad multiorg\u00e1nica con un aspecto polifac\u00e9tico. Normalmente, la enfermedad sigue un curso recidivante. Controlar estos episodios no siempre es f\u00e1cil. No obstante, el objetivo debe ser lograr la menor actividad de la enfermedad posible. Esto se debe a que las reca\u00eddas recurrentes causan da\u00f1os irreversibles, lo que se asocia a un mal pron\u00f3stico. Pero, \u00bfc\u00f3mo se puede contener la actividad de la enfermedad?<\/p>\n<h2 id=\"evaluacion-de-la-actividad-de-la-enfermedad\">Evaluaci\u00f3n de la actividad de la enfermedad<\/h2>\n<p>El lupus eritematoso sist\u00e9mico es, como su nombre indica, sist\u00e9mico. Por lo tanto, para evaluar la actividad de la enfermedad se utilizan principalmente diversas puntuaciones cl\u00ednicas que mapean m\u00faltiples sistemas org\u00e1nicos. El SLEDAI, el BILAG, el SLAM, el LAI y el ECLAM son puntuaciones fiables y funcionales para evaluar la actividad del lupus. Sin embargo, en las directrices actuales de la EULAR <em>(European Alliance Of Associations For Rheumatology <\/em>) se utilizan principalmente el SLEDAI y el BILAG, por lo que aqu\u00ed explicamos brevemente estas dos puntuaciones [2].<\/p>\n<ul>\n<li>El SLEDAI <em>(\u00cdndice de actividad de la enfermedad l\u00fapica eritematosa sist\u00e9mica<\/em> ), as\u00ed como su modificaci\u00f3n, el SELENA-SLEDAI, constan de 24 valores de laboratorio ponderados y hallazgos cl\u00ednicos. El SLEDAI es probablemente la puntuaci\u00f3n m\u00e1s f\u00e1cil de utilizar y tiene un valor m\u00e1ximo de 105 [3]. Es ideal para su uso en el \u00e1mbito cl\u00ednico.<\/li>\n<li>El BILAG eval\u00faa la actividad cl\u00ednica de la enfermedad en ocho sistemas org\u00e1nicos, por lo que integra un total de 86 datos. Cada \u00f3rgano se eval\u00faa individualmente y se divide en las categor\u00edas A a E. A describe una actividad muy elevada de la enfermedad en el \u00f3rgano correspondiente, D un curso estable de la enfermedad y E significa que el \u00f3rgano nunca se ha visto afectado por el lupus. A continuaci\u00f3n, se asignan n\u00fameros a la clasificaci\u00f3n alfab\u00e9tica: A = 9, B = 3, C = 1, D = 0, E = 0. As\u00ed, se puede estimar la actividad global del LES. El valor m\u00e1ximo es 72. El BILAG es m\u00e1s sensible que el SLEDAI para el seguimiento de un nuevo episodio de enfermedad. Sin embargo, la recogida del BILAG es relativamente engorrosa, por lo que resulta m\u00e1s adecuada para fines de estudio [3].<\/li>\n<\/ul>\n<p>En las directrices actuales, la actividad de la enfermedad del LES se divide en 3 categor\u00edas. Simplificada, esta clasificaci\u00f3n puede hacerse utilizando las puntuaciones que acabamos de explicar.<\/p>\n<ul>\n<li>Leve: SLEDAI \u22646; \u22641 BILAG B<br \/>\n  Manifestaciones<\/li>\n<li>Moderado: SLEDAI 7-12; \u2265 2 BILAG B<br \/>\n  Manifestaciones y<\/li>\n<li>Pesado: SLEDAI &gt; 12; BILAG A<br \/>\n  Manifestaciones<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"directrices-actuales-para-el-tratamiento-del-les\">Directrices actuales para el tratamiento del LES<\/h2>\n<p>La terapia del LES se lleva a cabo seg\u00fan un sofisticado esquema paso a paso en funci\u00f3n de la actividad de la enfermedad de la persona afectada <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">(Fig.&nbsp;1) <\/span>. El objetivo es la remisi\u00f3n del LES o, al menos, la consecuci\u00f3n de una baja actividad de la enfermedad (BAE). Por ello, desde 2019 se recomienda la terapia con hidroxicloroquina para todos los pacientes con lupus activo. Anteriormente, la hidroxicloroquina s\u00f3lo estaba indicada para pacientes con manifestaciones de leves a moderadas. En el caso de la hidroxicloroquina, no deben superarse los 5&nbsp;mg\/kg de peso corporal debido a la retinotoxicidad derivada de su uso prolongado. Esto lleva a calentarse la cabeza, ya que la eficacia de la hidroxicloroquina se ha demostrado con una dosis de 6,5&nbsp;mg\/kg de peso corporal. No obstante, constituye sin duda la terapia de primera l\u00ednea. Adem\u00e1s, los glucocorticoides siempre forman parte de la terapia de una reca\u00edda. Sin embargo, \u00e9stos no deben alcanzar m\u00e1s de una dosis m\u00e1xima de 7,5&nbsp;mg\/d equivalente de prednisona para la administraci\u00f3n a largo plazo y deben interrumpirse si es posible. Es \u00fatil reducir el tratamiento con esteroides iniciando una terapia inmunomoduladora [2]. Adem\u00e1s, el belimumab puede administrarse ahora en cursos refractarios, lo que se comentar\u00e1 con m\u00e1s detalle a continuaci\u00f3n.<\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-19306\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb1_hp6_s24.png\" style=\"height:344px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"631\"><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"nuevos-medicamentos\">Nuevos medicamentos<\/h2>\n<p>A continuaci\u00f3n, comentamos brevemente tres medicamentos sobre los que se han publicado estudios importantes desde la publicaci\u00f3n de las directrices EULAR. Por lo tanto, las terapias a\u00fan no est\u00e1n integradas en las directrices actualmente aplicables. Sin embargo, son especialmente interesantes para el tratamiento de la nefritis l\u00fapica. Esta manifestaci\u00f3n del lupus se trata actualmente como terapia de segunda l\u00ednea, adem\u00e1s de la terapia sist\u00e9mica del lupus establecida con inhibidores de la calcineurina conocidos como el tacrolimus o la ciclosporina.<\/p>\n<h3 id=\"anifrolumab-saphnelo\">Anifrolumab (Saphnelo)<\/h3>\n<p>El anifrolumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe el receptor de interfer\u00f3n de tipo 1 en macr\u00f3fagos y c\u00e9lulas NK. De este modo, reduce el efecto del IFN\u03b1 y de otros interferones de tipo 1, que intervienen significativamente en la patog\u00e9nesis del LES.<\/p>\n<p>El anifrolumab se administr\u00f3 como terapia a\u00f1adida a los reg\u00edmenes terap\u00e9uticos est\u00e1ndar con hidroxicloroquina, glucocorticoides e inmunomoduladores. El criterio de valoraci\u00f3n primario en el estudio de fase III TULIP-2 fue una mejora no significativa en la BICLA (Evaluaci\u00f3n Compuesta del Lupus Basada en BILAG). Ya despu\u00e9s de las primeras ocho semanas, se pudo detectar un efecto significativo en comparaci\u00f3n con el grupo placebo. Tampoco hubo efectos secundarios adicionales, salvo una mayor incidencia de herpes z\u00f3ster. En consecuencia, el anifrolumab fue aprobado por la FDA el a\u00f1o pasado para las manifestaciones moderadas y graves del lupus. La aprobaci\u00f3n de la EMA sigue pendiente.<\/p>\n<h3 id=\"belimumab-benlysta\">Belimumab (Benlysta)<\/h3>\n<p>El belimumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe el BLyS <em>(factor estimulante de los linfocitos B) <\/em>. La BLyS es producida normalmente por los monocitos y los neutr\u00f3filos.<\/p>\n<p>El belimumab ya fue aprobado por la FDA y la EMA para el tratamiento del LES en 2011. Sin embargo, no fue hasta 2020 cuando el ensayo BLISS-LN demostr\u00f3 la eficacia del belimumab contra la nefritis l\u00fapica. El criterio de valoraci\u00f3n primario fue la respuesta renal parcial con un uPCR \u22640,7 (cociente prote\u00edna creatinina urinaria). El criterio de valoraci\u00f3n secundario fue la respuesta renal completa (uPCR \u22640,5). Los criterios de valoraci\u00f3n primarios y secundarios se cumplieron en un 10% m\u00e1s de sujetos tras 104 semanas. Estudios posteriores de fase IV mostraron incluso una mejora de la respuesta renal en m\u00e1s del 20% de los sujetos.<\/p>\n<h3 id=\"voclosporina-lupkynis\">Voclosporina (Lupkynis)<\/h3>\n<p>La voclosporina es un an\u00e1logo de la ciclosporina. Al igual que la ciclosporina, la voclosporina inhibe la calcineurina. La voclosporina reduce as\u00ed la producci\u00f3n de interleucina-2, que es importante para la respuesta inmunitaria mediada por c\u00e9lulas T. La voclosporina no s\u00f3lo es m\u00e1s potente que la ciclosporina, sino que tambi\u00e9n tiene un rango terap\u00e9utico m\u00e1s amplio. Esta mayor seguridad de la voclosporina elimina la necesidad del control de dosis habitual cuando se toma ciclosporina. Adem\u00e1s, la voclosporina estabiliza el citoesqueleto de actina de los podocitos renales. Esto favorece la funci\u00f3n de la membrana basal.<\/p>\n<p>En el estudio de fase III Aurora 1 se investig\u00f3 la eficacia contra la nefritis l\u00fapica. El criterio de valoraci\u00f3n primario fue la respuesta renal completa y el secundario, la respuesta renal parcial. Tras 52 semanas, el tratamiento con voclosporina en combinaci\u00f3n con micofenolato mofetilo y dosis bajas de glucocorticoides mostr\u00f3 una mayor tasa de respuesta renal completa. El perfil de efectos secundarios fue comparable al del grupo placebo. En consecuencia, la voclosporina fue aprobada por la FDA en 2021. La aprobaci\u00f3n de la EMA sigue pendiente. La voclosporina es preferible al belimumab en la nefritis l\u00fapica con proteinuria elevada. Si el componente nefr\u00edtico est\u00e1 presente en la nefritis l\u00fapica, se recomienda el tratamiento con belimumab.<\/p>\n<h2 id=\"-4\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-5\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-19307 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/303;height:165px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"303\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25-800x220.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25-120x33.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25-90x25.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25-320x88.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25-560x154.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/h2>\n<h2 id=\"-6\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"estrategia-de-tratar-al-objetivo\">Estrategia de tratar al objetivo<\/h2>\n<p>El objetivo general de la terapia del LES es la remisi\u00f3n sin medicaci\u00f3n continua aparte de la hidroxicloroquina. Los pacientes se benefician m\u00e1s de una estrategia de tratamiento espec\u00edfico. Esta estrategia de tratamiento se divide en tres pasos, como se muestra en <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">la figura&nbsp;2 <\/span>. Cuando se alcanza la remisi\u00f3n, el objetivo debe ser suspender los glucocorticoides y, m\u00e1s adelante, los inmunomoduladores. Si el paciente s\u00f3lo ha alcanzado una baja actividad de la enfermedad y no ha habido remisi\u00f3n al inicio, se recomienda la reducci\u00f3n gradual de los glucocorticoides y los inmunomoduladores. Afortunadamente, la terap\u00e9utica eficaz ayuda tanto que en la gran mayor\u00eda de los casos se puede detener un ataque agudo. El problema mucho mayor es el control a largo plazo de la actividad de la enfermedad. Por lo tanto, la actividad del lupus debe controlarse cada cuatro o seis meses entre las fases de tratamiento. De este modo, se puede detectar una reca\u00edda en una fase temprana durante la reducci\u00f3n de la terapia. Esto es especialmente importante porque se producen muchos da\u00f1os en los \u00f3rganos, sobre todo al principio de una reca\u00edda. Tras 6 meses de actividad l\u00fapica, los da\u00f1os irreversibles ya son visibles en aproximadamente una quinta parte de los pacientes. Los dos factores pron\u00f3sticos relevantes que tienen un efecto protector sobre la evoluci\u00f3n posterior de la enfermedad son, por un lado, una larga duraci\u00f3n de la remisi\u00f3n y, por otro, la duraci\u00f3n acumulada de la toma de hidroxicloroquina. Sin embargo, a menudo es s\u00f3lo cuesti\u00f3n de tiempo que se produzca la siguiente reca\u00edda. Gracias a los novedosos mecanismos de acci\u00f3n de los f\u00e1rmacos recientemente aprobados, existe al menos cierta esperanza de que las fases de remisi\u00f3n duren m\u00e1s en el futuro.<\/p>\n<p>\n<em>Congreso:&nbsp;SSAI<\/em><br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Andrea Doria (Padova IT), Nuevas estrategias en el manejo del LES, Conferencia SSAI 28.01.2022.<\/li>\n<li>Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al: Actualizaci\u00f3n de 2019 de las recomendaciones EULAR para el tratamiento del lupus eritematoso sist\u00e9mico. Anales de las enfermedades reum\u00e1ticas 2019;78:736-745.<\/li>\n<li>Lam GK, Petri M: Evaluaci\u00f3n del lupus eritematoso sist\u00e9mico. Clin Exp Rheumatol. 2005 Sep-Oct; 23(5 Suppl 39): S120-132.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1CTICA GP 2022; 17(6): 24-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>El lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) suele ser un gran reto no s\u00f3lo para los afectados, sino tambi\u00e9n para los m\u00e9dicos. 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