{"id":325487,"date":"2022-06-26T01:00:00","date_gmt":"2022-06-25T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/acortar-la-terapia-en-los-casos-moderadamente-graves\/"},"modified":"2022-06-26T01:00:00","modified_gmt":"2022-06-25T23:00:00","slug":"acortar-la-terapia-en-los-casos-moderadamente-graves","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/acortar-la-terapia-en-los-casos-moderadamente-graves\/","title":{"rendered":"Acortar la terapia en los casos moderadamente graves"},"content":{"rendered":"

En 2021 se public\u00f3 una actualizaci\u00f3n de la directriz S3 de la Sociedad Alemana de Neumolog\u00eda y Medicina Respiratoria (DGP) sobre la neumon\u00eda adquirida en la comunidad, en la que tambi\u00e9n participaron, entre otras, la Sociedad Suiza de Neumolog\u00eda (SGP) y la Sociedad Suiza de Enfermedades Infecciosas (SGInf) [1]. Los principales cambios de la actualizaci\u00f3n se presentaron en la DGIM. La innovaci\u00f3n m\u00e1s importante: la duraci\u00f3n de la terapia es cada vez m\u00e1s corta.<\/strong><\/p>\n

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En el \u00e1mbito hospitalario, el diagn\u00f3stico de neumon\u00eda no supone b\u00e1sicamente ning\u00fan problema. Aqu\u00ed podr\u00e1 obtener radiograf\u00edas y otras medidas de diagn\u00f3stico. Es m\u00e1s dif\u00edcil en el sector ambulatorio. Tambi\u00e9n en este caso, si se sospecha cl\u00ednicamente de neumon\u00eda, debe realizarse una prueba de imagen tor\u00e1cica para confirmar el diagn\u00f3stico, si es posible (recomendaci\u00f3n firme, evidencia C). Sin embargo, si esto no es factible (fin de semana, zona rural), existen alternativas como la ecograf\u00eda del t\u00f3rax. Sin embargo, tiene el inconveniente de que la profundidad de penetraci\u00f3n es limitada, explic\u00f3 el Prof. Dr. Santiago Ewig, Thoraxzentrum Ruhrgebiet, Cl\u00ednicas de Neumolog\u00eda e Infectolog\u00eda, EVK Herne y Augusta-Kranken-Anstalt Bochum, y cit\u00f3 otros argumentos en contra de la imagen tor\u00e1cica: Cuanto m\u00e1s leve es la neumon\u00eda, menos informativo es el t\u00f3rax. Por lo tanto, hay que contar con que, a pesar del diagn\u00f3stico por imagen, no siempre se lograr\u00e1 el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

As\u00ed pues, \u00bfcon qu\u00e9 intensidad debe continuarse el diagn\u00f3stico? Por un lado, por supuesto, el ingreso en urgencias puede ser una opci\u00f3n, “pero eso vuelve a poner a nuestro paciente en otras manos”. La segunda opci\u00f3n es la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos si existe una sospecha razonable, incluso sin respaldo. “Pero la carga de la prueba no es menor al d\u00eda siguiente. As\u00ed que lo que no pudo hacer el viernes o el s\u00e1bado, debe compensarlo el lunes”, afirma el autor principal de la directriz. Las terapias a corto plazo no son excesivamente problem\u00e1ticas en cuanto a los efectos adversos de los antibi\u00f3ticos.<\/p>\n

Estratificaci\u00f3n<\/h2>\n

La evaluaci\u00f3n cl\u00ednica se valida mediante los criterios de gravedad frecuencia respiratoria \u226530\/min, tensi\u00f3n arterial <90\/\u226460 mmHg, alteraciones de conciencia de nueva aparici\u00f3n y -nueva- saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno \u226492%. La edad del paciente, por otra parte, no desempe\u00f1a ning\u00fan papel, “porque aunque es un factor de riesgo, no debe ser un criterio para decidir por qu\u00e9 hospitalizamos a alguien o no”. Tambi\u00e9n son importantes: la comorbilidad inestable y la encamaci\u00f3n cr\u00f3nica como factores de riesgo individuales.<\/p>\n

Si no se dan estos criterios, se puede asumir una neumon\u00eda leve y tratarla sin riesgos de forma ambulatoria (siempre que no haya contraindicaciones sociales). Si el criterio es \u22651, suele seguir la hospitalizaci\u00f3n y se requiere una evaluaci\u00f3n adicional.<\/p>\n

En el hospital, en cambio, hay que tener en cuenta otros factores: \u00bfNecesita el paciente ser monitorizado o estar en cuidados intensivos? Aqu\u00ed hay tres constelaciones: si el paciente llega ya ventilado o en estado de shock, es por supuesto una urgencia. Si en un paciente se cumplen uno o dos de los denominados criterios menores (incluidos los criterios CRB65, temperatura corporal <36\u00b0C, plaquetas <100.000 c\u00e9lulas\/mm3, insuficiencia renal aguda), ya se considera que se trata de una neumon\u00eda moderadamente grave, con un mayor riesgo de letalidad, hospitalizaci\u00f3n y vigilancia intensiva hasta que se consiga la estabilidad cl\u00ednica. Si todos los criterios son negativos, sigue siendo importante buscar comorbilidades inestables -especialmente card\u00edacas- y un valor de lactato >2 mmol\/l. Si uno de los dos factores es positivo en este grupo, ya estamos ante un aumento de la letalidad y la necesidad de intensificar la vigilancia. Pero si todo eso es negativo, “entonces podemos sentarnos y hacer lo que hacemos la mayor\u00eda de las veces: administrar un antibi\u00f3tico y hacer rondas al d\u00eda siguiente”.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico<\/h2>\n

Sin cambios y a\u00fan fuertemente recomendado (Evidencia B) es el diagn\u00f3stico de pat\u00f3geno con<\/p>\n

    \n
  • al menos 2 pares de hemocultivos,<\/li>\n
  • una prueba de ant\u00edgenos en orina para la legionela y<\/li>\n
  • Esputo adecuado para ser procesado para tinci\u00f3n de Gram y cultivo en un plazo de cuatro horas.<\/li>\n<\/ul>\n

    Una nueva adici\u00f3n a la directriz es la prueba de ant\u00edgeno en orina para neumococos (recomendaci\u00f3n moderada, evidencia C). La prueba debe utilizarse para detectar la neumon\u00eda neumoc\u00f3cica y (si es positiva) para enfocar la terapia si es necesario. “Es una de las pocas detecciones de pat\u00f3genos en las que podemos basar una terapia muy estrecha, la penicilina”, afirma el profesor Ewig.<\/p>\n

    Terapia antimicrobiana e interacciones<\/h2>\n

    Las estatinas que se administran con frecuencia y los anticoagulantes que se administran a\u00fan con m\u00e1s frecuencia pasan todos por el sistema CYP3A4. Si se administra un macr\u00f3lido o, por ejemplo, se bebe zumo de pomelo por la ma\u00f1ana, los sistemas CYP se inhiben y los sustratos se multiplican. Esto conduce a una intensificaci\u00f3n del efecto. Por tanto, el consejo del Prof. Ewig es el siguiente: si se administra claritromicina como antibi\u00f3tico macr\u00f3lido recetado con mucha frecuencia, es mejor cambiar a la azitromicina, que no presenta estas interacciones.<\/p>\n

    En cuanto a la terapia, nada ha cambiado en la actualizaci\u00f3n de las directrices en comparaci\u00f3n con la versi\u00f3n anterior, excepto que la azitromicina va antes que la claritromicina por las razones mencionadas. Adem\u00e1s, los macr\u00f3lidos como terapia conjunta para la neumon\u00eda moderada no se han probado en estudios prospectivos, sino s\u00f3lo en retrospectivos. “Prospectivamente, existen datos negativos sobre un efecto de los macr\u00f3lidos, pero desgraciadamente en los pacientes equivocados, es decir, los sanos. Por lo tanto, sigue siendo s\u00f3lo una recomendaci\u00f3n +\/-“, explic\u00f3 el neum\u00f3logo. Sin embargo, en la neumon\u00eda grave y especialmente con neumococos, los macr\u00f3lidos son obligatorios durante los tres primeros d\u00edas.<\/p>\n

    Duraci\u00f3n de la terapia<\/h2>\n

    Con cada nueva actualizaci\u00f3n de las directrices, la duraci\u00f3n de la terapia recomendada es cada vez m\u00e1s corta. En la \u00faltima versi\u00f3n, todav\u00eda eran 7 d\u00edas los que deb\u00eda administrarse la terapia antimicrobiana. Para la neumon\u00eda de leve a moderada, se a\u00f1aden ahora 5 d\u00edas. Sin embargo, seg\u00fan la restricci\u00f3n, el paciente debe estar cl\u00ednicamente estable durante al menos dos d\u00edas antes de finalizar la terapia (recomendaci\u00f3n fuerte, evidencia A).<\/p>\n

    “S\u00f3lo en casos de neumon\u00eda grave no nos atrev\u00edamos a hacerlo”, afirma el Prof. Ewig. La raz\u00f3n de ello es que S. aureus y Pseudomonas pueden ser sin duda problemas en cursos graves y en tales casos se tratan un poco m\u00e1s de todos modos. En la neumon\u00eda grave, la duraci\u00f3n de la terapia debe ser, por tanto, de 7 d\u00edas, tambi\u00e9n con al menos dos d\u00edas de estabilizaci\u00f3n cl\u00ednica (recomendaci\u00f3n fuerte, evidencia A).<\/p>\n

    \nFuente: 128. Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna (DGIM)<\/em>
    \n <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Ewig S, Kolditz M, Pletz M, et al: Tratamiento de pacientes adultos con neumon\u00eda adquirida en la comunidad – Actualizaci\u00f3n 2021. Neumolog\u00eda 2021; 75(09): 665-729; doi: 10.1055\/a-1497-0693; registro AWMF n\u00ba 020-020.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2022; 4(2): 36 <\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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