{"id":325505,"date":"2022-06-27T10:00:00","date_gmt":"2022-06-27T08:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-cortisona-como-cura-milagrosa-relativa\/"},"modified":"2022-06-27T10:00:00","modified_gmt":"2022-06-27T08:00:00","slug":"la-cortisona-como-cura-milagrosa-relativa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-cortisona-como-cura-milagrosa-relativa\/","title":{"rendered":"La cortisona como cura milagrosa relativa"},"content":{"rendered":"

Las enfermedades pulmonares intersticiales son frecuentes en la consulta de los m\u00e9dicos de familia, sobre todo en sus formas iniciales. La diferenciaci\u00f3n entre las distintas formas no suele ser evidente a primera vista y requiere un diagn\u00f3stico preciso con anamnesis. Un experto del Hospital Universitario de Basilea ofreci\u00f3 una visi\u00f3n general de las neumopat\u00edas intersticiales a tener en cuenta.<\/strong><\/p>\n

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\nLa fibrosis pulmonar es una enfermedad relativamente rara asociada a una compresi\u00f3n del par\u00e9nquima pulmonar. Este cambio provoca una reducci\u00f3n del volumen pulmonar y una obstrucci\u00f3n de la captaci\u00f3n de ox\u00edgeno. Desde el punto de vista del pron\u00f3stico, la remodelaci\u00f3n fibr\u00f3tica del pulm\u00f3n debe considerarse desfavorable, declar\u00f3 la Dra. Kathleen Jahn, de la Cl\u00ednica de Neumolog\u00eda del Hospital Universitario de Basilea.<\/p>\n

Fibrosis pulmonar idiop\u00e1tica<\/h2>\n

La fibrosis pulmonar idiop\u00e1tica tiene un pron\u00f3stico muy desfavorable, con una mediana de supervivencia de 1,5 a 3 a\u00f1os tras el diagn\u00f3stico inicial. No obstante, pueden producirse cursos fulminantes, reca\u00eddas, pero tambi\u00e9n progresiones comparativamente lentas.<\/p>\n

Fisiopatol\u00f3gicamente, estamos ante una reacci\u00f3n inflamatoria en la que se liberan citoquinas y se acumulan productos inflamatorios. El estr\u00e9s oxidativo aumenta, lo que provoca una compactaci\u00f3n de la matriz extracelular. Los fibroblastos se activan y se produce una desregulaci\u00f3n de las hormonas del crecimiento en el tejido pulmonar.<\/p>\n

En la funci\u00f3n pulmonar, esto se presenta como un encogimiento del pulm\u00f3n. “Se vuelve m\u00e1s peque\u00f1o y m\u00e1s firme y ya no puede expandirse tan bien. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, se ve que el t\u00f3rax ya no puede moverse tan bien en la fibrosis pulmonar avanzada, hay restricciones”, explic\u00f3 el Dr. Jahn. La capacidad de un segundo (flujo m\u00e1ximo) no tiene por qu\u00e9 restringirse necesariamente, pero el volumen total se reduce en conjunto y los pulmones ya no pueden llenarse por completo.<\/p>\n

Bronquiolitis respiratoria (RB-ILD)<\/h2>\n

La RB-ILD es la m\u00e1s inofensiva de las neumopat\u00edas intersticiales. Los pacientes suelen tener un historial de tabaquismo persistente durante muchos a\u00f1os (al menos un a\u00f1o). 20 PY), y la mayor\u00eda tampoco se plantean un abandono duradero de la nicotina cuando presentan bronquiolitis. Los s\u00edntomas son inespec\u00edficos: tos (productiva y no productiva) y dificultad respiratoria al realizar esfuerzos, auscultatoria generalmente estertores. El TAC muestra un patr\u00f3n centrinodular (OL acentuado), se encuentran peque\u00f1os n\u00f3dulos (<5 mm) por todo el par\u00e9nquima pulmonar, algunos de los cuales est\u00e1n rodeados de vidrio lechoso, puede haber un engrosamiento incipiente de la pared bronquial. La remodelaci\u00f3n fibr\u00f3tica cl\u00e1sica se observa muy raramente en la RB-ILD.<\/p>\n

El patr\u00f3n oro en el diagn\u00f3stico es la broncoscopia con lavado (BAL). Los macr\u00f3fagos del fumador son los m\u00e1s visibles.  Menos frecuentes y normalmente no necesarias son las biopsias transbronquiales (BTR), que muestran dep\u00f3sitos bronquioloc\u00e9ntricos de antracosis e inflamaci\u00f3n neutrof\u00edlica. La terapia es relativamente sencilla: el primer paso es dejar de fumar. Dos tercios de los casos muestran una mejor\u00eda cl\u00ednica si consiguen dejar de fumar de forma constante. La prednisona (inicialmente 0,5 mg\/kgKG) rara vez es necesaria y s\u00f3lo en presentaci\u00f3n avanzada.<\/p>\n

Sarcoidosis<\/h2>\n

La edad media de manifestaci\u00f3n de la sarcoidosis se sit\u00faa entre los 20 y los 60 a\u00f1os. Tambi\u00e9n en este caso los s\u00edntomas son inespec\u00edficos: tos improductiva, intolerancia al rendimiento, dolor tor\u00e1cico y fiebre son algunos de ellos, pero tambi\u00e9n constelaciones poco claras de infecciones. Con menor frecuencia, tambi\u00e9n pueden aparecer p\u00e9rdida de peso y fatiga.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico por imagen (TC de t\u00f3rax) muestra linfadenopat\u00eda mediast\u00ednica biliar en el 50%, tambi\u00e9n pueden aparecer n\u00f3dulos en vaso de leche y, en estadios avanzados con inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica, destrucci\u00f3n del par\u00e9nquima y cambios fibr\u00f3ticos. Adem\u00e1s, una PET-TC puede ser \u00fatil para detectar la linfadenopat\u00eda y excluir diagn\u00f3sticos diferenciales de naturaleza maligna. En las fases iniciales, el diagn\u00f3stico s\u00f3lo puede manifestarse por lo general mediante espiroergometr\u00eda. En condiciones de estr\u00e9s, puede observarse un descenso relevante de la pO2, que puede ser un signo precoz de sarcoidosis.<\/p>\n

La broncoscopia vuelve a ser el patr\u00f3n oro para confirmar el diagn\u00f3stico. Se encuentra una linfocitosis media (aprox. 20-30%) con un cociente CD4\/CD8 aumentado >2 en el BAL. Un relieve en forma de guijarro indica una inflamaci\u00f3n granulomatosa (SH-Bx); la extracci\u00f3n de la biopsia (TBB) revela granulomas productivos, no caseificantes. La terapia se determina individualmente en funci\u00f3n del \u00f3rgano afectado y de la cl\u00ednica:<\/p>\n

Los pacientes asintom\u00e1ticos y aquellos con marcadores predictivos negativos no requieren terapia.<\/p>\n

Las indicaciones para la terapia son la hipercalcemia\/hipercalciuria, la afectaci\u00f3n oculta y las restricciones de difusi\u00f3n.<\/p>\n

Normalmente, se empieza con una monoterapia de prednisona 0,3-0,6 mg\/kgKG (aprox. 20-40 mg\/d\u00eda). Se toma en incrementos de 5-10 mg cada 2-4 semanas. La duraci\u00f3n inicial de la terapia debe ser de unos 3 a 6 meses. Si esto no conduce a la mejor\u00eda deseada, puede a\u00f1adirse azatioprina o micofenolato. Esto afecta sobre todo a pacientes con diabetes de tipo 2 u osteoporosis. Como siempre que se trata de un tratamiento cr\u00f3nico con corticoides, no hay que olvidar establecer una protecci\u00f3n g\u00e1strica (IBP) y realizar una profilaxis contra la pneumocystis (3\u00d7\/semana), record\u00f3 el experto. Tambi\u00e9n es muy importante no a\u00f1adir calcio en la sarcoidosis, ya que esto conduce a la activaci\u00f3n de los macr\u00f3fagos.<\/p>\n

OP y COP<\/h2>\n

La neumon\u00eda organizante (OP) y la neumon\u00eda organizante criptog\u00e9nica (COP) tienen un aspecto completamente id\u00e9ntico en la TC. En el caso de la cirug\u00eda, las causas cl\u00e1sicas infecciosas suelen estar presentes. “Por el contrario, s\u00f3lo describimos como criptog\u00e9nicamente organizativas aquellas neumon\u00edas que no tienen un desencadenante claro y entonces tambi\u00e9n se consideran idiop\u00e1ticas”, afirma el Dr. Jahn.<\/p>\n

En la OP y la COP, hay da\u00f1o epitelial alveolar y exudaci\u00f3n de fibrina en el espacio alveolar. Los llamados infiltrados migratorios son t\u00edpicos de la EPOC. Desde el punto de vista terap\u00e9utico, la cirug\u00eda puede realizarse normalmente con un r\u00e9gimen de estrategia de observaci\u00f3n y espera si la limitaci\u00f3n funcional es s\u00f3lo leve. La prednisona (PDN) vuelve a estar indicada para los cursos m\u00e1s graves. “Ya ve: La cortisona es un f\u00e1rmaco relativamente milagroso en las neumopat\u00edas intersticiales”. Sin embargo, debido a una tasa de reca\u00edda de alrededor del 30%, tambi\u00e9n en este caso se debe bajar lentamente.<\/p>\n

Si hay una reca\u00edda, comience de nuevo con dosis m\u00e1s altas de esteroides. Entre los posibles diagn\u00f3sticos diferenciales en caso de reca\u00eddas frecuentes a pesar de una buena respuesta a la terapia de NDP establecida se incluyen un s\u00edndrome de inmunodeficiencia, granulomatosis con poliangitis y otras enfermedades reumatol\u00f3gicas, tiroiditis cr\u00f3nica, pero tambi\u00e9n enfermedades intestinales inflamatorias cr\u00f3nicas.<\/p>\n

Neumonitis t\u00f3xica por f\u00e1rmacos<\/h2>\n

En caso de neumonitis medicot\u00f3xica (Tab. 1)<\/span> con diversos factores desencadenantes, el BAL suele ser \u00fatil para confirmar el diagn\u00f3stico; rara vez es necesario el TBB. Desde el punto de vista terap\u00e9utico, est\u00e1 indicada la interrupci\u00f3n del agente causante; dependiendo de la cl\u00ednica, puede ser apropiada una terapia de apoyo de la NDP.<\/p>\n

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Fibrosis pulmonar idiop\u00e1tica (FPI)<\/h2>\n

La mayor\u00eda de las neumopat\u00edas intersticiales responden muy bien a los esteroides; en cambio, la FPI es completamente resistente a los esteroides. Sin embargo, desde hace algunos a\u00f1os se dispone de opciones terap\u00e9uticas dirigidas.<\/p>\n

La FPI suele ser hereditaria, sobre todo si la persona afectada es menor de 55 a\u00f1os. Muestra el cuadro cl\u00e1sico de una restricci\u00f3n, los vol\u00famenes se hacen m\u00e1s peque\u00f1os, hay patrones de hiperventilaci\u00f3n. En el laboratorio, debe excluirse una constelaci\u00f3n reum\u00e1tica como enfermedad subyacente. Cuanto menor sea el n\u00famero de cambios t\u00edpicos que puedan observarse en las im\u00e1genes de TC, menor ser\u00e1 la probabilidad de que se trate de una FPI, explic\u00f3 el experto.<\/p>\n

Las dos sustancias activas pirfenidona y nintedanib pueden utilizarse para el tratamiento. Ambos tienen efectos antifibr\u00f3ticos, antiproliferativos y antiinflamatorios. Ambos han sido probados en grandes estudios y llevan varios a\u00f1os en el mercado. Ambos reducen la disminuci\u00f3n del volumen pulmonar. Pero: no provocan un proceso que pueda revertirse – la fibrosis presente no puede volver a reducirse. Adem\u00e1s, ambos f\u00e1rmacos se toleran relativamente mal y provocan, entre otras cosas, molestias abdominales, n\u00e1useas, diarrea y dispepsia. La pirfenidona provoca una elevada fototoxicidad, por lo que los pacientes amantes del sol deber\u00edan adaptarse m\u00e1s bien al nintedanib, seg\u00fan el consejo de la Dra. Jahn. El nintedanib, sin embargo, provoca m\u00e1s hepatopat\u00edas en el otro lado. Tambi\u00e9n est\u00e1 contraindicado cuando se toman anticoagulantes orales debido a un mayor riesgo de hemorragia.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Evaluaci\u00f3n temprana del lugar funcional y clarificaci\u00f3n funcional en la disnea progresiva<\/li>\n
  • Anamnesis completa con respecto a la familiaridad, toxinas de exposici\u00f3n, polimedicaci\u00f3n<\/li>\n
  • Controles estrictos<\/li>\n
  • Muchas enfermedades pulmonares intersticiales responden a los esteroides y muestran una buena respuesta<\/li>\n
  • La FPI es un caso especial, ya que NO responde a los esteroides, pero su progresi\u00f3n puede retrasarse con sustancias antiproliferativas.<\/li>\n
  • El BAL suele ser inespec\u00edfico.<\/li>\n
  • Diagn\u00f3stico mediante biopsia pulmonar (endosc\u00f3pica o quir\u00fargica) indicada<\/li>\n
  • Atenci\u00f3n a los efectos secundarios de los medicamentos<\/li>\n<\/ul>\n

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    Fuente:<\/p>\n

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    1. Jahn K: Enfermedades pulmonares intersticiales comunes: diagn\u00f3stico y terapia. Actualizaci\u00f3n FomF Medicina Interna General, 25.1.2022 (virtual)<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2022; 17(5): 43-44<\/em>
      \nInFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2022; 4(2): 38-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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