{"id":325625,"date":"2022-06-02T01:00:00","date_gmt":"2022-06-01T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-escalonado-recomendado-para-valores-hepaticos-elevados\/"},"modified":"2022-06-02T01:00:00","modified_gmt":"2022-06-01T23:00:00","slug":"diagnostico-escalonado-recomendado-para-valores-hepaticos-elevados","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-escalonado-recomendado-para-valores-hepaticos-elevados\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico escalonado recomendado para valores hep\u00e1ticos elevados"},"content":{"rendered":"

Los valores hep\u00e1ticos elevados tambi\u00e9n son un problema frecuente en la consulta del m\u00e9dico generalista – ya sea como hallazgo incidental o como resultado de una aclaraci\u00f3n de dolencias. Incluso un ligero aumento de los valores hep\u00e1ticos cl\u00e1sicos como ALT, AP, \u03b3-GT o bilirrubina puede ocultar una enfermedad hep\u00e1tica grave. E incluso las enfermedades hep\u00e1ticas menos graves pero f\u00e1cilmente tratables deben detectarse y aclararse lo antes posible.<\/strong><\/p>\n

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Si los pacientes acuden a la consulta con ictericia indolora que no presentan s\u00edntomas salvo una ligera fatiga y desgana, pero el laboratorio muestra un aumento significativo de las transaminasas (>10 veces) y un aumento moderado de los par\u00e1metros de colestasis, el diagn\u00f3stico de sospecha de hepatitis aguda es seguro en m\u00e1s de un 90%. No obstante, la colestasis mec\u00e1nica debe descartarse mediante ecograf\u00eda, ya que los valores hep\u00e1ticos tambi\u00e9n pueden elevarse bruscamente en caso de descarga espont\u00e1nea de c\u00e1lculos.<\/p>\n

El cuadro cl\u00ednico de la hepatitis aguda<\/h2>\n

Si se confirma el diagn\u00f3stico de hepatitis aguda, debe determinarse su gravedad e investigar el riesgo existente de insuficiencia hep\u00e1tica. Esto se debe a que una terapia precoz puede prevenir el fallo hep\u00e1tico incluso en situaciones agudas. La etiolog\u00eda desempe\u00f1a un papel decisivo. Pueden tenerse en cuenta las hepatitis v\u00edricas (A-E, no A-E), las formas inducidas por f\u00e1rmacos o autoinmunes, as\u00ed como las formas t\u00f3xicas vasculares, isqu\u00e9micas y metab\u00f3licas m\u00e1s raras o la hepatitis concomitante. En raras ocasiones, las infiltraciones malignas o el embarazo tambi\u00e9n pueden provocar valores hep\u00e1ticos elevados. Si el paciente est\u00e1 asintom\u00e1tico, con s\u00edntomas generales leves no caracter\u00edsticos, probablemente se trate de una enfermedad hep\u00e1tica primaria. Si, por el contrario, el paciente es sintom\u00e1tico, tiene fiebre, dolor y enfermedades concomitantes, la enfermedad hep\u00e1tica primaria es bastante improbable.<\/p>\n

Si se produce un aumento de las transaminasas (ALT) >1000 UI\/ml, el valor Quick puede proporcionar informaci\u00f3n sobre si la insuficiencia hep\u00e1tica es inminente. Con un valor Quick de >70%, puede suponerse por el momento una hepatitis aguda sin complicaciones. No obstante, debe realizarse un control diario y remitirse a un especialista. Si el valor de Quick ya est\u00e1 reducido y se sit\u00faa entre el 40-70%, se trata del inicio de una insuficiencia hep\u00e1tica aguda. En este caso, lo ideal ser\u00eda ponerse ya en contacto con un centro de trasplantes. Un valor Quick de <40% es una emergencia.<\/p>\n

“Lo frecuente es frecuente”<\/h2>\n

La principal causa de hepatitis aguda con ictericia es la hepatitis v\u00edrica (A-E). Se puede realizar un diagn\u00f3stico sencillo con la ayuda de pruebas serol\u00f3gicas. En cambio, el diagn\u00f3stico de las formas inducidas por f\u00e1rmacos o autoinmunes es m\u00e1s dif\u00edcil y debe hacerse por exclusi\u00f3n. Para el formulario de medicaci\u00f3n, deben comprobarse todos los medicamentos tomados por el paciente en los \u00faltimos tres a seis meses. Por regla general, durante este periodo se produce una reacci\u00f3n. Es poco probable que los medicamentos que se han tomado durante un largo periodo de tiempo y se han tolerado bien sean un desencadenante. La forma autoinmune de la hepatitis tambi\u00e9n puede presentarse de forma aguda, pero en la mayor\u00eda de los casos esta forma se cronifica con el tiempo, por lo que puede descartarse.<\/p>\n

Para la diferenciaci\u00f3n virol\u00f3gica de los distintos virus de la hepatitis se dispone de una serie de marcadores virales para cada pat\u00f3geno, recuerda el Prof. Dr. Thomas Berg, jefe de la Secci\u00f3n de Hepatolog\u00eda y director en funciones de la Cl\u00ednica de Gastroenterolog\u00eda del Hospital Universitario de Leipzig (UKL). El diagn\u00f3stico de la hepatitis aguda requiere la detecci\u00f3n de IgM anti-HAV. Si esta prueba es positiva, se confirma el diagn\u00f3stico de hepatitis A. Para la hepatitis E, la detecci\u00f3n se realiza mediante IgG e IgM anti-VHE m\u00e1s ARN del VHE. El diagn\u00f3stico de hepatitis B se confirma si la detecci\u00f3n de HBsAg y anti-HBc-IgM es positiva. En este caso, tambi\u00e9n debe realizarse una prueba de coinfecci\u00f3n por hepatitis D mediante IgM anti-VHD. La hepatitis C es probable con anti-VHC positivo. A continuaci\u00f3n deber\u00e1 determinarse la RAN del VHC.<\/p>\n

Riesgo (no s\u00f3lo) al viajar<\/h2>\n

A medida que las v\u00edas de transmisi\u00f3n cambian visiblemente en un mundo globalizado, la poblaci\u00f3n adulta de los pa\u00edses industrializados occidentales es cada vez m\u00e1s susceptible a la infecci\u00f3n por el virus de la hepatitis A (VHA). Aunque el 50% de las infecciones siguen estando asociadas a los viajes, tambi\u00e9n pueden transmitirse a trav\u00e9s de los alimentos, como las mezclas de bayas congeladas, o por contacto sexual. Para reducir el riesgo de mortalidad por hepatitis A aguda, que aumenta de forma constante con la edad, debe considerarse la vacunaci\u00f3n, especialmente en el caso de los viajeros frecuentes.<\/p>\n

La percepci\u00f3n y la evaluaci\u00f3n de la infecci\u00f3n por el virus de la hepatitis E (VHE) tambi\u00e9n han cambiado en los \u00faltimos a\u00f1os. En Alemania, el n\u00famero de casos de hepatitis E notificados al Instituto Robert Koch ha aumentado considerablemente en los \u00faltimos a\u00f1os. La infecci\u00f3n por VHE es el pat\u00f3geno m\u00e1s com\u00fan causante de hepatitis aguda en Alemania. El riesgo de hepatitis fulminante es de >5%, en el embarazo incluso de hasta el 20%. A diferencia de la hepatitis A, que siempre es aguda, la hepatitis E tambi\u00e9n puede ser cr\u00f3nica en la inmunosupresi\u00f3n, especialmente en los receptores de trasplantes de \u00f3rganos. Adem\u00e1s, son posibles manifestaciones extrahep\u00e1ticas como el s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9 o la glomerulonefritis.<\/p>\n

Enzimas hep\u00e1ticas elevadas en la poblaci\u00f3n normal<\/h2>\n

Los valores hep\u00e1ticos elevados en el contexto de la atenci\u00f3n sanitaria preventiva no son infrecuentes. M\u00e1s del 15% de la poblaci\u00f3n tiene valores hep\u00e1ticos elevados debido a la obesidad, y la tendencia va en aumento. En aproximadamente el 30% de los casos, el aumento del valor hep\u00e1tico es consecuencia de una hepatitis v\u00edrica cr\u00f3nica B o C, una sobrecarga de hierro o el consumo cr\u00f3nico de alcohol. En el 70%, la causa no est\u00e1 clara en un principio. El diagn\u00f3stico diferencial de los valores hep\u00e1ticos elevados es m\u00faltiple, por lo que deben tenerse en cuenta multitud de enfermedades hep\u00e1ticas y extrahep\u00e1ticas, as\u00ed como agentes nocivos. Por lo tanto, no todo ligero aumento de las transaminasas debe aclararse, explica Berg. Sin embargo, si el ligero aumento persiste, debe hacerse una aclaraci\u00f3n. Unas transaminasas persistentemente elevadas no s\u00f3lo indican con alta probabilidad la presencia de una enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica primaria, sino que tambi\u00e9n representan, como expresi\u00f3n de la enfermedad del h\u00edgado graso, un biomarcador de un mayor riesgo cardiovascular y del desarrollo de diabetes mellitus.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico de valores hep\u00e1ticos elevados<\/h2>\n

Para aclarar la causa de la elevaci\u00f3n de las transaminasas, se recomienda un procedimiento de tres pasos. En primer lugar, se determinan los par\u00e1metros b\u00e1sicos alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transferasa (\u03b3-GT), bilirrubina, cociente internacional normalizado (INR) y hemograma con trombocitos. Bas\u00e1ndose en los resultados, normalmente ya es posible distinguir entre patrones de da\u00f1o t\u00f3xico, hep\u00e1tico y colest\u00e1sico. Con un patr\u00f3n de da\u00f1o t\u00f3xico, la \u03b3-GT en particular est\u00e1 elevada, junto con una menor elevaci\u00f3n de AST y ALT. Con un patr\u00f3n de da\u00f1o colest\u00e1sico, se observan elevaciones de AP, \u03b3-GT y bilirrubina. Dependiendo de la g\u00e9nesis, las transaminasas tambi\u00e9n son m\u00e1s elevadas. En el caso de un patr\u00f3n de da\u00f1o hep\u00e1tico, se encuentran transaminasas muy elevadas, siendo la ALT normalmente m\u00e1s alta que la AST. El denominado cociente DeRitis (AST\/ALT) indica una g\u00e9nesis inflamatoria (<1), necrotizante (>1) o etilot\u00f3xica (>2). Un valor normal no excluye en absoluto la cirrosis hep\u00e1tica. Es importante considerar la enfermedad muscular cr\u00f3nica si la ALT\/AST est\u00e1 elevada y se ha descartado la enfermedad hep\u00e1tica. Una elevaci\u00f3n aislada persistente de \u03b3-GT se considera un factor de riesgo cardiovascular aunque no haya evidencia de patolog\u00eda hep\u00e1tica. La g\u00e9nesis del aumento es m\u00faltiple y en su mayor\u00eda ex\u00f3geno-t\u00f3xica.<\/p>\n

Adem\u00e1s de los valores de laboratorio y la exploraci\u00f3n f\u00edsica, la anamnesis detallada con los viajes y la anamnesis de medicamentos, incluidos los fitoterap\u00e9uticos y los complementos alimenticios, as\u00ed como el consumo de alcohol y drogas, es otro componente importante para su esclarecimiento. En principio, siempre se recomienda la ecograf\u00eda abdominal en caso de valores hep\u00e1ticos elevados. Si en la primera fase del chequeo ya se evidencia un cuadro cl\u00ednico agudo como insuficiencia hep\u00e1tica, ictericia indolora o coledocolitiasis, est\u00e1 indicada una aclaraci\u00f3n r\u00e1pida y posiblemente un ingreso hospitalario inmediato.<\/p>\n

La electroforesis del suero no es imprescindible pero s\u00ed informativa. Si la \u03b1-1 es baja, puede existir una deficiencia de \u03b1-1 antitripsina. La elevaci\u00f3n de las \u03b3-globulinas suele ser un signo de cirrosis o hepatitis autoinmune, y la gammapat\u00eda monoclonal no puede descartarse en pacientes con enfermedad hep\u00e1tica. Adem\u00e1s, la determinaci\u00f3n cuantitativa de las inmunoglobulinas ofrece consideraciones terap\u00e9uticas diferenciales. Si la IgG est\u00e1 elevada en esta constelaci\u00f3n, se sospecha una hepatitis autoinmune. Si la \u03b3-GT es alta y la IgA est\u00e1 significativamente elevada, es probable un patr\u00f3n de da\u00f1o t\u00f3xico por alcohol. Si hay un patr\u00f3n colest\u00e1sico y la IgM est\u00e1 elevada, lo m\u00e1s probable es que se trate de una colangitis biliar primaria (CBP).<\/p>\n

Es posible un tratamiento exitoso<\/h2>\n

Las hepatitis v\u00edricas cr\u00f3nicas B y C pueden tratarse con \u00e9xito hoy en d\u00eda. Todos los pacientes con una infecci\u00f3n por VHC replicativa (VHC-RAN detectable) deben ser tratados anitviralmente (Ia\/A). Cuando se diagnostica por primera vez una infecci\u00f3n por VHC con una constelaci\u00f3n t\u00edpica de infecci\u00f3n cr\u00f3nica, puede iniciarse inmediatamente la terapia antiv\u00edrica (0). La tasa de curaci\u00f3n de la terapia a corto plazo es del 100%.<\/p>\n

A diferencia de la infecci\u00f3n por VHC, no todas las infecciones por VHB se tratan, ya que en este caso la infecci\u00f3n cr\u00f3nica debe distinguirse de la hepatitis cr\u00f3nica. La infecci\u00f3n cr\u00f3nica se caracteriza por un n\u00famero normal de transaminasas y una carga viral baja (ADN VHB <2000 UI\/ml) y no hay otros indicios de fibrosis\/cirrosis. En este caso, hay que hacer un seguimiento, ya que la enfermedad puede convertirse en una hepatitis cr\u00f3nica. Se define por un aumento de las transaminasas, una carga viral elevada (ADN VHB \u22652000 UI\/ml) y puede haber indicios de fibrosis\/cirrosis. Si este es el caso, debe llevarse a cabo una terapia. La estrategia terap\u00e9utica para la hepatitis B cr\u00f3nica sigue consistiendo en dos opciones: Tratamiento con (preg)-interfer\u00f3n durante un periodo de 48 semanas, durante el cual pueden producirse diversos efectos secundarios. Mientras que el tratamiento con an\u00e1logos de nucleos(t)id como terapia a largo plazo es menos intrusivo y conduce a una prevenci\u00f3n del 100% de la progresi\u00f3n de la enfermedad. Suele haber una disminuci\u00f3n de la fibrosis y, en algunos casos, una disminuci\u00f3n de la cirrosis previa.<\/p>\n

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Fuente: Prof. Dr. Thomas Berg: Gastroenterolog\u00eda II. Hepatitis, h\u00edgado graso hepatitis, enfermedades raras del h\u00edgado, enfermedades biliares, fresco up Medicina de Familia 11.02.2022.<\/em><\/p>\n

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PR\u00c1CTICA GP 2022; 17(5): 26-27 <\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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