{"id":325653,"date":"2022-06-03T01:00:00","date_gmt":"2022-06-02T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapias-sistemicas-para-el-cpnm-metastasico-en-mal-estado-general-2\/"},"modified":"2023-01-12T14:08:56","modified_gmt":"2023-01-12T13:08:56","slug":"terapias-sistemicas-para-el-cpnm-metastasico-en-mal-estado-general-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapias-sistemicas-para-el-cpnm-metastasico-en-mal-estado-general-2\/","title":{"rendered":"Terapias sist\u00e9micas para el CPNM metast\u00e1sico en mal estado general"},"content":{"rendered":"\n

El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico (CPNM) es el c\u00e1ncer con mayor mortalidad en todo el mundo, y dos tercios de los casos s\u00f3lo se detectan en estadios localmente avanzados o metast\u00e1sicos. Desgraciadamente, las recomendaciones para los pacientes con un estado general reducido no se basan, en su mayor\u00eda, en pruebas. En este grupo vulnerable de pacientes, las decisiones de tratamiento deben tomarse individualmente en funci\u00f3n del estado funcional y las caracter\u00edsticas del tumor.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico (CPNM) es el c\u00e1ncer con mayor mortalidad en todo el mundo [1]. Dos tercios de las enfermedades s\u00f3lo se descubren en la fase localmente avanzada o con met\u00e1stasis [2]. Desde el cambio de milenio, los nuevos avances han revolucionado la terapia sist\u00e9mica del CPNM metast\u00e1sico (CPNMm): En primer lugar, el desarrollo de los llamados citost\u00e1ticos de tercera generaci\u00f3n, despu\u00e9s el descubrimiento de alteraciones impulsoras en algunos tumores, entre las que destaca la mutaci\u00f3n en el receptor del factor de crecimiento epid\u00e9rmico (EGFR), entre muchas otras, y m\u00e1s recientemente la innovaci\u00f3n m\u00e1s significativa, la llamada inhibici\u00f3n de puntos de control (“inmunoterapia”) [3]. Mientras que en el pasado hab\u00eda como mucho 1-2 l\u00edneas de terapia, hoy en d\u00eda no son infrecuentes 5-7 l\u00edneas de terapia.<\/p>\n\n

Mejorando la terapia de apoyo, se podr\u00edan amortiguar mejor los efectos secundarios de la terapia sist\u00e9mica. Especialmente como monoterapia, la inhibici\u00f3n de los puntos de control es de nuevo mejor tolerada que la terapia sist\u00e9mica [4]. Un factor pron\u00f3stico importante e independiente en el CPNMm es el denominado “estado funcional” (EF) [5], que fue dividido en 6 grupos por el Grupo Oncol\u00f3gico Cooperativo del Este (ECOG) (Tab.<\/span> 1) <\/span>[6].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

El tratamiento del CPNMm se basa en estudios realizados casi exclusivamente en pacientes en PS 0 \u00f3 1. Un peor estado de salud general fue un criterio de exclusi\u00f3n en la mayor\u00eda de los ensayos de fase 3. Por lo tanto, puede decirse que casi todas las terapias con sustancias modernas para pacientes en PS 2 – 4 no est\u00e1n basadas en pruebas en el verdadero sentido de la palabra. Si existen al menos an\u00e1lisis de subgrupos o series de casos para los PS 2, la situaci\u00f3n de los datos para los PS 3 – 4 es extremadamente escasa.<\/p>\n\n

\u00bfDebe privarse ahora de la terapia dirigida al tumor a los pacientes que se encuentran en un estado general reducido? En este art\u00edculo me gustar\u00eda dar algunas ayudas -en parte cient\u00edficamente demostrables, en parte muy subjetivas- para la toma de decisiones.<\/p>\n\n

Estimaci\u00f3n de la previsi\u00f3n<\/h2>\n\n

El pron\u00f3stico de una enfermedad depende principalmente del estado general del paciente y del estadio del tumor. Hay que recordar que, por supuesto, debe hacerse todo lo posible para optimizar el estado general del paciente de forma preterap\u00e9utica. Tambi\u00e9n se espera que la terapia produzca una mejor\u00eda, si tiene \u00e9xito. Las comorbilidades importantes y tratables asociadas al CPNMm que pueden tratarse eficazmente son las infecciones, los desequilibrios electrol\u00edticos como la hiponatremia (frecuente en el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n microc\u00edtico) o la hipercalcemia, y los desequilibrios hormonales como el hiper o hipotiroidismo y la deficiencia de cortisol. Estos trastornos tambi\u00e9n se producen con mayor frecuencia durante la inmunoterapia. Las afecciones preexistentes no asociadas a tumores, como la insuficiencia cardiaca, la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (EPOC) o las enfermedades metab\u00f3licas, tambi\u00e9n pueden tener un gran impacto en la salud general.<\/p>\n\n

Si todos los par\u00e1metros anteriores est\u00e1n ahora controlados de forma \u00f3ptima, es crucial evaluar adecuadamente el pron\u00f3stico de la enfermedad. Adem\u00e1s de los factores ya mencionados del estado general y el estadio tumoral, tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta aqu\u00ed las caracter\u00edsticas moleculares del tumor: La presencia de una alteraci\u00f3n “driver” tratable o una expresi\u00f3n elevada del ligando de muerte programada 1 (PD-L1) en el tumor son marcadores de un buen \u00e9xito del tratamiento (Tab.<\/span> 2)<\/span>.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Una herramienta sencilla para evaluar el pron\u00f3stico es la llamada “pregunta sorpresa”: \u00bfMe sorprender\u00eda que el paciente muriera en los pr\u00f3ximos 12 meses? Si se responde afirmativamente a esta pregunta, el 92,1% de los pacientes siguen vivos al cabo de un a\u00f1o. Si la respuesta es “no”, s\u00f3lo el 45,2% segu\u00eda vivo en ese momento. A\u00fan m\u00e1s precisa es la “Doble pregunta sorpresa”: para los pacientes del grupo en el que la primera pregunta se responde con un “no”, se a\u00f1ade una segunda pregunta: \u00bfMe sorprender\u00eda que el paciente siguiera vivo dentro de 12 meses? Si se responde “s\u00ed” a esta pregunta, un n\u00famero significativamente menor sigue vivo al cabo de un a\u00f1o: un 26,5% frente a un 60% si la respuesta a la segunda pregunta es “no” [7]. Cabe se\u00f1alar que en este estudio no se incluy\u00f3 a ning\u00fan paciente con CPNMm. Adem\u00e1s, dado el pron\u00f3stico generalmente desfavorable del CPNMm, un a\u00f1o es mucho tiempo, por lo que es poco probable que estas preguntas ayuden a tomar una decisi\u00f3n sobre el tratamiento. Una ganancia de 2,5 a 3 meses en la esperanza de vida ya se considera relevante en este caso [8]. Al final, el estado de rendimiento sigue siendo el par\u00e1metro m\u00e1s fiable.<\/p>\n\n

En la siguiente secci\u00f3n, he resumido los resultados esperados en relaci\u00f3n con la condici\u00f3n general para las terapias de sistemas seleccionados.<\/p>\n\n

Eficacia de las terapias sist\u00e9micas en funci\u00f3n del estado general<\/h2>\n\n

Tumores sin alteraciones de los controladores<\/strong><\/p>\n\n

En el estado de rendimiento 2, a\u00fan existen datos razonablemente v\u00e1lidos: En un estudio, se compar\u00f3 la eficacia de la quimioterapia con carboplatino y paclitaxel semanal con la monoquimioterapia (vinorelbina o gemzitabina). El criterio de valoraci\u00f3n primario fue la mediana de supervivencia global. Esta fue significativamente m\u00e1s prolongada en el grupo de carboplatino, con 10,3 meses, que en el grupo de monoterapia, con 6,2 meses (cociente de riesgos 0,64; p<0,0001). De los 451 pacientes, 123 se encontraban en el estado PS 2. En este grupo se obtuvo un resultado similar con un HR de 0,63 a favor de la combinaci\u00f3n [9]. No se recogieron datos suficientes sobre los pacientes de los PS 3 y 4. Su proporci\u00f3n en los estudios es demasiado baja: en un estudio de pacientes con EPOC en estado funcional \u22652,<\/span>s\u00f3lo 8 de 51 pacientes pertenec\u00edan a este grupo [10].<\/p>\n\n

Un grupo con una respuesta terap\u00e9utica b\u00e1sicamente buena son los pacientes con alta expresi\u00f3n de PD-L1 cuando se tratan con inmunoterapia. En un estudio, 153 pacientes con CPNMm en un PS 2 y una expresi\u00f3n de PD-L1 \u226550%<\/span>en el tumor fueron tratados con pembrolizumab de primera l\u00ednea. La mediana de supervivencia en este grupo fue de s\u00f3lo tres meses [11]. En general, cabe esperar una mediana de supervivencia de 4,5 meses s\u00f3lo con los mejores cuidados de apoyo [12], pero en todos los niveles de PS. Adem\u00e1s, la mediana de supervivencia en pacientes con PS 0 o 1 con PD-L1 \u226550%<\/span>en el tumor es de 26,3 meses [13] (Fig.<\/span> 1). <\/span>En un an\u00e1lisis posterior del estudio nombrado, la cohorte se dividi\u00f3 entonces en aquellos pacientes cuyo estado funcional se deb\u00eda a comorbilidades y aquellos en los que el tumor era el responsable del mal estado. En el primer grupo, la supervivencia me-diana fue de 11,8 meses, en el segundo de 2,8 meses (p<0,001) [11].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

En otro estudio retrospectivo, se compararon las tasas de respuesta al pembrolizumab en pacientes de primera o segunda l\u00ednea con CPNMm (independientemente de la expresi\u00f3n de PD-L1) con las de dichos pacientes en PS 0 o 1: La tasa de respuesta fue significativamente menor en el primer grupo (9,1% frente a 28,1%) que en el segundo, al igual que la tasa de control de la enfermedad (27,3% frente a 51,8%). [14].<\/p>\n\n

En un estudio sobre la terapia de postratamiento con el anticuerpo PD-L1 atezolizumab tras una preterapia con un anticuerpo -PD-1, se determin\u00f3 el tiempo hasta el fracaso del tratamiento (TTF) en funci\u00f3n del estado funcional. (Fig.<\/span> 2). <\/span>Aqu\u00ed tambi\u00e9n se observa que en el PS 2 (s\u00f3lo un paciente estaba en el PS 3), por t\u00e9rmino medio, el fracaso del tratamiento ya se produjo en el primer ciclo [15]. Los tiempos de supervivencia significativamente peores, especialmente en pacientes cuyo estado general est\u00e1 mermado por el tumor, deber\u00edan conducir a una visi\u00f3n cr\u00edtica del uso de la inmunoterapia ya desde un PS 2. Casi no hay datos para los pacientes en PS 3 \u00f3 4.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Tumores con alteraciones de los controladores<\/strong><\/p>\n\n

Un estudio retrospectivo identific\u00f3 a 52 pacientes con una mutaci\u00f3n activadora del EGFR que ten\u00edan un CPNMm y se encontraban en los estadios 2 (40,4%), 3 (51,9%) o 4 (7,7%). \u00c9stos fueron tratados con el inhibidor de la tirosina cinasa (ITC) de primera generaci\u00f3n gefitinib. La tasa de respuesta fue del 65,4% y la mediana de supervivencia global de 19,6 meses. Desgraciadamente, la evaluaci\u00f3n no diferenciaba entre las etapas de actuaci\u00f3n, s\u00f3lo afirmaba que en el PS 4 el riesgo de morir era -10,5 veces mayor [16].<\/p>\n\n

El TKI de tercera generaci\u00f3n osimertinib tambi\u00e9n fue objeto de un an\u00e1lisis retrospectivo: se analizaron 30 pacientes (24 PS 2 y 6 PS 3) con una mutaci\u00f3n de resistencia (T790M) tras una terapia TKI previa: La tasa de respuesta fue del 53%, la mediana de supervivencia libre de progresi\u00f3n fue de 8,2 meses. A\u00fan no se ha alcanzado la mediana de supervivencia global. Un dato importante de este estudio es tambi\u00e9n que el 63% de los pacientes lograron una mejora de la PS [10]. Existe un an\u00e1lisis prospectivo para una peque\u00f1a cohorte de pacientes con una translocaci\u00f3n EML4 ALK: el estudio LOGiK-1401 trat\u00f3 a 18 pacientes con una translocaci\u00f3n EML-4 ALK y un estado general reducido (12 con PS 2, 5 con PS 3 y 1 con PS 4) con el TKI de tercera generaci\u00f3n alectinib. La mediana de la supervivencia global alcanz\u00f3 los 30,3 meses en este grupo [17].<\/p>\n\n

As\u00ed pues, en el caso de una mutaci\u00f3n activadora del EGFR o una translocaci\u00f3n EML-4-ALK, parece tener sentido intentar la terapia al menos hasta el estado de rendimiento 3. Para las dem\u00e1s alteraciones de los controladores, la situaci\u00f3n de los datos es demasiado escasa, pero en el caso de las alteraciones ROS-1 o BRAF, tambi\u00e9n se tratar\u00eda por analog\u00eda.<\/p>\n\n

El principio de la esperanza. \u00bfS\u00f3lo en qu\u00e9?<\/h2>\n\n

La Sociedad Americana contra el C\u00e1ncer ha emitido una declaraci\u00f3n en la que esboza las medidas “TOP 5” que har\u00e1n que la atenci\u00f3n a los pacientes con c\u00e1ncer sea mejor y m\u00e1s eficaz. Esto incluye el abandono de la terapia del sistema en los PS 3 y 4 -especialmente si las terapias anteriores ya han fracasado- fuera de los ensayos cl\u00ednicos [18].<\/p>\n\n

Por otro lado, muchos colegas han descubierto que los pacientes con una expresi\u00f3n elevada de PD-L1 o una alteraci\u00f3n del controlador tratable, incluso en mal estado general, pueden experimentar una mejora significativa de su estado como resultado del tratamiento (“respuesta de L\u00e1zaro”). La esperanza puede justificar un intento de terapia, pero los datos al respecto se limitan a informes de casos [19\u2009\u2013\u200921]. Por otro lado, tambi\u00e9n puede lograrse una mejora del estado mediante cuidados paliativos tempranos [22,23]. Estos cuidados paliativos deber\u00edan formar parte integral de la atenci\u00f3n al CPNMm [24]. La continuaci\u00f3n de la terapia sist\u00e9mica no debe retrasar unos cuidados paliativos adecuados.<\/p>\n\n

Hay que ense\u00f1ar a los pacientes que la terapia puramente de apoyo tambi\u00e9n puede mejorar su estado y que la terapia sist\u00e9mica a veces s\u00f3lo tiene el efecto contrario.<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n
    \n
  • El pron\u00f3stico de las personas con CPNMm viene determinado en gran medida por su estado general. En ocasiones, esto ya puede mejorarse tratando los s\u00edntomas tumorales o las comorbilidades.<\/li>\n\n\n\n
  • Hasta el PS 2, la terapia sist\u00e9mica est\u00e1 justificada, aunque en el PS 2 ya se puede discutir con el paciente una terapia puramente de apoyo como alternativa, especialmente si no hay una expresi\u00f3n elevada de PD-L1 o una alteraci\u00f3n del controlador tratable.<\/li>\n\n\n\n
  • En el PS 3, hay que ser muy cr\u00edtico con respecto a una terapia de sistema. En principio, la situaci\u00f3n de los datos aqu\u00ed s\u00f3lo habla a favor del uso de los TKI en las alteraciones del controlador; los resultados de las inmunoterapias son decepcionantes. En el PS 4, desde el punto de vista del autor, no hay en principio ninguna indicaci\u00f3n para una terapia de sistema. Tambi\u00e9n son excepciones las alteraciones del conductor en casos individuales cuando el paciente desea recibir terapia urgentemente.<\/li>\n\n\n\n
  • La terapia paliativa s\u00f3lo debe llevarse a cabo si es adecuada para mantener o mejorar la calidad de vida del paciente.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
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    8. Ellis LM, Bernstein DS, Voest EE, et al: American Society of Clinical Oncology perspective: Raising the bar for clinical trials by defining clinically meaningful outcomes. Revista de oncolog\u00eda cl\u00ednica: revista oficial de la Sociedad Americana de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica 2014; 32(12): 1277-1280; doi: 10.1200\/JCO.2013.53.8009.<\/li>\n\n\n\n
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    10. Gao G, Zhou C, Huang Y, et al: Estudio aleatorizado de fase III que compara los reg\u00edmenes de quimioterapia de primera l\u00ednea en pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico avanzado con mutaci\u00f3n conductora negativa y mal estado funcional complicado con enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica. Transl Lung Cancer Res 2021; 10(6): 2573-2587; doi: 10.21037\/tlcr-21-371.<\/li>\n\n\n\n
    11. Facchinetti F, Mazzaschi G, Barbieri F, et al: Pembrolizumab de primera l\u00ednea en pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico avanzado con mal estado funcional. Eur J Cancer 2020; 130: 155-167; doi: 10.1016\/j.ejca.2020.02.023.<\/li>\n\n\n\n
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    22. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al: Cuidados paliativos tempranos para pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico metast\u00e1sico. NEnglJMed 2010; 363(8): 733-742; doi: 10.1056\/NEJMoa1000678 (PM:20818875).<\/li>\n\n\n\n
    23. Bakitas M, Lyons KD, Hegel MT, et al: Efectos de una intervenci\u00f3n de cuidados paliativos sobre los resultados cl\u00ednicos en pacientes con c\u00e1ncer avanzado: el ensayo controlado aleatorizado Proyecto ENABLE II. JAMA 2009; 302(7): 741-749; doi: 10.1001\/jama.2009.1198.<\/li>\n\n\n\n
    24. Programa de Directrices de Oncolog\u00eda (Sociedad Alemana del C\u00e1ncer DK, AWMF). Prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico, terapia y seguimiento del CPNM 2018.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2022; 4(2): 8-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico (CPNM) es el c\u00e1ncer con mayor mortalidad en todo el mundo, y dos tercios de los casos s\u00f3lo se detectan en estadios localmente avanzados…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":121436,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"\u00bfQuimioterapia en un hospicio?","footnotes":""},"category":[11475,22619,11478,11424,11336,11552],"tags":[11719,11720,11758,13823,13824],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-325653","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudios","category-formacion-cme","category-formacion-continua","category-neumologia","category-oncologia","category-rx-es","tag-cancer-de-pulmon","tag-cpnm","tag-formacion-cme","tag-hospicio-es","tag-quimio","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-04 21:41:05","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/325653","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=325653"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/325653\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":325658,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/325653\/revisions\/325658"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/121436"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=325653"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=325653"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=325653"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=325653"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}