{"id":325754,"date":"2022-05-28T01:00:00","date_gmt":"2022-05-27T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacion-lesiones-precancerosas-clasificacion-y-terapia\/"},"modified":"2022-05-28T01:00:00","modified_gmt":"2022-05-27T23:00:00","slug":"actualizacion-lesiones-precancerosas-clasificacion-y-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizacion-lesiones-precancerosas-clasificacion-y-terapia\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n: Lesiones precancerosas, clasificaci\u00f3n y terapia"},"content":{"rendered":"

Mientras que el c\u00e1ncer de vagina es una rareza, los casos de c\u00e1ncer de vulva han aumentado considerablemente en todo el mundo en los \u00faltimos 20 a\u00f1os. Es el carcinoma femenino cuya incidencia aumenta m\u00e1s r\u00e1pidamente. Si las lesiones precancerosas se detectan, tratan y controlan a tiempo, el pron\u00f3stico es bueno. Un c\u00e1ncer manifiesto, en cambio, suele dar lugar a operaciones graves y no pocas veces a recidivas letales. Por ello, los cuidados previos y posteriores son a\u00fan m\u00e1s importantes, tambi\u00e9n para las pacientes de m\u00e1s edad y despu\u00e9s de una histerectom\u00eda.<\/strong><\/p>\n

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Tanto el carcinoma vulvar como el vaginal suelen surgir en relaci\u00f3n con infecciones por VPH (virus del papiloma humano) (Fig. 1)<\/span>. Diferencias y similitudes fueron explicadas por el Prof. Dr. med. Andreas G\u00fcnthert, del gyn-zentrum Luzern, en la actualizaci\u00f3n ginecol\u00f3gica del FomF, que tuvo lugar en Z\u00farich del 2 al 4 de diciembre . La conclusi\u00f3n: Los efectos de ambas enfermedades sobre la calidad de vida son a menudo considerables, sobre todo debido a la terapia necesaria, y muchos casos podr\u00edan evitarse con unos cuidados pre y postoperatorios adecuados. Las lesiones precancerosas conocidas por desempe\u00f1an un papel importante en ello.<\/p>\n

Carcinoma vaginal: una rareza<\/h2>\n

Como rareza m\u00e9dica, el diagn\u00f3stico de “carcinoma vaginal” se realiza menos de 50 veces al a\u00f1o en Suiza, con una incidencia de 0,4-1,2\/100.000 mujeres. Afecta sobre todo a pacientes de edad avanzada, con un 15% de los casos entre los 20 y los 49 a\u00f1os . Suele tratarse de un carcinoma de c\u00e9lulas escamosas, que surge de lesiones precancerosas y a menudo est\u00e1 asociado al VPH. Con una tasa de supervivencia global a 5 a\u00f1os del 54%, el pron\u00f3stico es bastante desfavorable, lo que, seg\u00fan el Prof. G\u00fcnthert, se debe probablemente, entre otras cosas, a la falta de atenci\u00f3n a este cuadro cl\u00ednico y a los cursos a menudo subcl\u00ednicos. Los s\u00edntomas, a menudo inespec\u00edficos, como picores, manchas y dispareunia, tambi\u00e9n dificultan el diagn\u00f3stico precoz. Los factores de riesgo para desarrollar un carcinoma vaginal son similares a los del carcinoma cervical, con la promiscuidad y el tabaquismo a la cabeza de la lista. Debe prestarse especial atenci\u00f3n a las pacientes en estado posthisterectom\u00eda con lesiones invasivas o preinvasivas, ya que es muy posible que las lesiones asociadas al VPH reaparezcan en la vagina. Se clasifican como recidiva en los diez primeros a\u00f1os tras la histerectom\u00eda y como neoplasia de origen vaginal a partir de entonces.<\/p>\n

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Cl\u00e1sicamente, el carcinoma vaginal se desarrolla a partir de la neoplasia intraepitelial vaginal (VaIN), por lo que s\u00f3lo se distinguen dos categor\u00edas seg\u00fan la clasificaci\u00f3n actual de la OMS: Lesi\u00f3n intraepitelial escamosa de bajo grado <\/em>(LSIL) y lesi\u00f3n intraepitelial escamosa de alto grado <\/em>(HSIL) (Tab.<\/span> 1). <\/span>La LSIL, que corresponde a la antigua VaIN 1, ya no se considera una afecci\u00f3n precancerosa, lo que deber\u00eda evitar el tratamiento excesivo. La situaci\u00f3n de los datos sobre el liquen escleroso y el liquen plano como posibles lesiones precancerosas es menos clara. Faltan estudios significativos para evaluar su riesgo de degeneraci\u00f3n. La tasa de conversi\u00f3n de HSIL a carcinoma es de alrededor del 2-5% – y una terapia adecuada puede prevenir la progresi\u00f3n. Suele consistir en un tratamiento con l\u00e1ser, aunque m\u00e1s de la mitad de las lesiones precancerosas recidivan. Por ello, un buen cuidado posterior es de gran importancia. El imiquimod puede utilizarse fuera de indicaci\u00f3n como alternativa a la terapia con l\u00e1ser. En este caso, la tasa de curaci\u00f3n ronda el 86%, pero a menudo con considerables efectos secundarios. La braquiterapia tambi\u00e9n se utiliza en casos extensos, pero requiere un cuidado a largo plazo de la piel vaginal para evitar que se adhiera. Aparte de la terapia y los cuidados posteriores, la prevenci\u00f3n de las lesiones precancerosas tambi\u00e9n es importante para evitar el desarrollo de carcinomas vaginales. As\u00ed pues, la vacunaci\u00f3n contra el VPH aporta una reducci\u00f3n del riesgo estimada en torno al 60%. Las pruebas regulares de PAP y VPH, especialmente despu\u00e9s de una histerectom\u00eda debida a un carcinoma de cuello uterino o a una lesi\u00f3n preinvasiva, tambi\u00e9n pueden ayudar a detectar lo antes posible cualquier lesi\u00f3n precancerosa y las recidivas.<\/p>\n

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Si se produce un carcinoma vaginal, se clasifica seg\u00fan la clasificaci\u00f3n FIGO (tabla 2 <\/span>). Es importante se\u00f1alar que, por definici\u00f3n, no debe haber afectaci\u00f3n de la vulva ni del cuello uterino. Esto se debe a que aunque la mayor parte de la carga tumoral se encuentre en la vagina, pero la vulva o el cuello uterino est\u00e9n afectados, se considera que la neoplasia es un carcinoma de cuello uterino o de vulva. La terapia del carcinoma vaginal es dif\u00edcil debido a su rareza y a lo poco poblado del panorama de estudio. La mayor\u00eda de las consideraciones terap\u00e9uticas surgen por analog\u00eda con las recomendaciones para el carcinoma cervical y vulvar. En principio, se requiere una gesti\u00f3n interdisciplinar. Mientras que la cirug\u00eda mediante colpectom\u00eda o hemicolpectom\u00eda y, en caso necesario, histerectom\u00eda es la opci\u00f3n principal para los tumores localmente limitados (FIGO I), la cirug\u00eda debe sopesarse frente a la radioquimioterapia primaria para los carcinomas en estadio II-IV. Cabe se\u00f1alar aqu\u00ed que la irradiaci\u00f3n de los \u00f3rganos p\u00e9lvicos y la piel vaginal es problem\u00e1tica, especialmente para las mujeres sexualmente activas. Seg\u00fan el profesor G\u00fcnthert, la operaci\u00f3n puede ser sin duda ventajosa en t\u00e9rminos de calidad de vida. Sin embargo, una buena reconstrucci\u00f3n es indispensable y a menudo compleja de llevar a cabo. Para los tumores en estadio I con un di\u00e1metro m\u00e1ximo de 4 cm y hallazgos negativos en los ganglios linf\u00e1ticos en el diagn\u00f3stico por imagen, se realiza cada vez m\u00e1s una biopsia del ganglio linf\u00e1tico centinela (BGC) a partir de una profundidad de infiltraci\u00f3n de 1 mm. Esto resulta a veces dif\u00edcil debido a las complejas y variables v\u00edas de drenaje linf\u00e1tico. Debe recordarse que el tercio vaginal superior tiende a drenar p\u00e9lvicamente, el tercio inferior tiende a drenar inguinalmente y el tercio medio en ambas direcciones. As\u00ed pues, la detecci\u00f3n p\u00e9lvica e inguinal es el objetivo. Dependiendo de los hallazgos, puede ir seguida de una disecci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos, citorreducci\u00f3n y, si es necesario, postirradiaci\u00f3n.<\/p>\n

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La vulva: un \u00f3rgano complejo<\/h2>\n

A diferencia del carcinoma vaginal, los datos del carcinoma vulvar son m\u00e1s s\u00f3lidos. Al ser un \u00f3rgano menos hormonodependiente y anat\u00f3micamente mucho m\u00e1s complejo, la vulva es mucho m\u00e1s susceptible al c\u00e1ncer. En su conferencia, el profesor G\u00fcnthert habl\u00f3 de la importancia de la anatom\u00eda para el diagn\u00f3stico y el tratamiento del c\u00e1ncer de vulva, especialmente de los diferentes compartimentos. En la clasificaci\u00f3n anat\u00f3mica, el origen ontogen\u00e9tico desempe\u00f1a un papel importante. As\u00ed, la vulva en sentido estricto se desarrolla separada de los labios mayores, el monte de Venus y el ano. S\u00f3lo la parte ventral del ano entre las 11 y las 1 horas pertenece estrictamente a la ginecolog\u00eda y al subcompartimento medio de la vulva. Por lo tanto, un carcinoma en esta zona ser\u00eda un carcinoma vulvar y no anal. Seg\u00fan H\u00f6ckel et al. La vulva ontogen\u00e9tica puede dividirse en tres compartimentos: La vulva interna, que incluye el vest\u00edbulo, la vulva media con el glande y los labios menores y la vulva externa, el espacio interlabial.<\/p>\n

La estadificaci\u00f3n del c\u00e1ncer de vulva se ha adaptado este a\u00f1o y se basa por primera vez en datos prospectivos para evaluar el pron\u00f3stico (Tab. 3) <\/span>[2]. Aunque suele ser favorable en los carcinomas VPH positivos, es menos favorable en los casos VPH negativos y muy pobre en la recidiva de los ganglios linf\u00e1ticos inguinales o p\u00e9lvicos. Por lo tanto, un buen seguimiento tambi\u00e9n es de suma importancia en el caso del carcinoma vulvar. En este caso, las recidivas inguinales pueden detectarse precozmente, por ejemplo, mediante ecograf\u00eda. En general, m\u00e1s de tres cuartas partes de las recurrencias se producen en los tres primeros a\u00f1os. Entre el 20 y el 50% de las pacientes sufren una recidiva local, de las cuales el 70% experimentan al menos una segunda recidiva. Por otro lado, las recidivas inguinales y p\u00e9lvicas se producen en un 3-9% de los casos, con una tasa hist\u00f3rica de supervivencia global a 5 a\u00f1os inferior al 25%. Sin embargo, esto se ha podido mejorar significativamente en los \u00faltimos a\u00f1os gracias a la SLNB y al tratamiento adecuado mediante cirug\u00eda, radioterapia y, en caso necesario, quimioterapia. En un an\u00e1lisis m\u00e1s reciente, la mitad de las mujeres con recidiva inguinal de c\u00e1ncer de vulva segu\u00edan vivas despu\u00e9s de seis a\u00f1os [3]. Los factores de riesgo para la reaparici\u00f3n de la enfermedad son las met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos, el liquen escleroso y la resecci\u00f3n no en tejido sano.<\/p>\n

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El tratamiento del carcinoma vulvar es un gran reto tanto para los profesionales como para las pacientes, no s\u00f3lo por la elevada tasa de recidiva. La elevada tasa de complicaciones y los da\u00f1os a largo plazo de la terapia tambi\u00e9n son problem\u00e1ticos. Esto suele provocar trastornos en la cicatrizaci\u00f3n de las heridas y linfedema tras la linfadenectom\u00eda. Para evitar problemas de cicatrizaci\u00f3n, el profesor G\u00fcnthert recomienda un estoma profil\u00e1ctico de alivio del intestino durante tres meses despu\u00e9s de la operaci\u00f3n, pero a menudo los pacientes se resisten a ello. La t\u00e9cnica reconstructiva mediante cirug\u00eda de colgajo es de gran importancia para la calidad de vida. Por ejemplo, s\u00f3lo una buena reconstrucci\u00f3n permite sentarse sin tensiones, por no hablar de las relaciones sexuales. Esto requiere un alto nivel de conocimientos entre los m\u00e9dicos y tambi\u00e9n en enfermer\u00eda, que pueden garantizar, entre otros, las enfermeras <\/em>especializadas en cuidados p\u00e9lvicos <\/em>. El procedimiento quir\u00fargico del carcinoma vulvar est\u00e1 sujeto a cambios constantes, centr\u00e1ndose actualmente en el margen de seguridad y el manejo de los ganglios linf\u00e1ticos. Mientras que en el pasado se recomendaba una distancia de seguridad de 8 mm, hoy es de 5. Sin embargo, seg\u00fan el profesor G\u00fcnthert, 2 mm es probablemente suficiente. Y tambi\u00e9n est\u00e1n ocurriendo cosas en el SLNB. As\u00ed, el doble etiquetado con tecnecio y azul patente podr\u00eda sustituirse pronto por el tecnecio y el verde de indocianuro (ICG). Un estudio publicado recientemente tambi\u00e9n demostr\u00f3 que la linfadenectom\u00eda inguinofemoral combinada con radioterapia es superior a la radioterapia sola si la afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos supera los 2 mm [4].<\/p>\n

En lo que respecta a la terapia sist\u00e9mica del carcinoma vulvar, en la actualidad quedan muchas preguntas sin respuesta. La terapia adyuvante, por ejemplo, nunca se ha estudiado de forma sistem\u00e1tica; las recomendaciones son en su mayor\u00eda extrapolaciones de estudios sobre el carcinoma de cuello uterino. Actualmente, la terapia del sistema consiste en un concepto multimodal con quimiorradioterapia. Sin embargo, en un futuro pr\u00f3ximo, los inhibidores de los puntos de control tambi\u00e9n podr\u00edan utilizarse cada vez m\u00e1s en el carcinoma vulvar, del que hasta la fecha s\u00f3lo existen informes de casos aislados. La electroquimioterapia -un procedimiento especialmente adecuado para las neoplasias malignas superficiales – tambi\u00e9n podr\u00eda ganar en importancia. El estudio ELECHTRA est\u00e1 actualmente en curso.<\/p>\n

Visi\u00f3n general de las lesiones precancerosas de la vulva<\/h2>\n

Al igual que ocurre con el carcinoma vaginal, las lesiones precancerosas tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel importante en el desarrollo y, por tanto, en la prevenci\u00f3n del carcinoma vulvar. Su incidencia ha aumentado un 400% en los \u00faltimos 20 a\u00f1os, lo que ha provocado un aumento paralelo de los casos de carcinoma. La clasificaci\u00f3n de las lesiones precancerosas se adapt\u00f3 hace dos a\u00f1os (Tab. 4) <\/span>. En principio, se distingue entre lesiones asociadas al VPH y no asociadas al VPH, por lo que actualmente existen tres categor\u00edas de lesiones precancerosas no asociadas al VPH. Sin embargo, \u00e9stas no incluyen todas las lesiones precancerosas, como se\u00f1al\u00f3 el Prof. G\u00fcnthert. La enfermedad de Paget, por ejemplo, sigue sin incluirse en la clasificaci\u00f3n. En la actualidad, se conocen tres v\u00edas por las que las lesiones precancerosas de la vulva se convierten en carcinomas. La mayor tasa de degeneraci\u00f3n se encuentra en las lesiones precancerosas no asociadas al VPH que presentan una mutaci\u00f3n de p53. \u00c9stas se convierten en carcinoma vulvar en m\u00e1s del 80% de los casos. Otra v\u00eda de carcinog\u00e9nesis de las lesiones precancerosas no asociadas al VPH conduce a trav\u00e9s de mutaciones alternativas como PIK3CA, HRAS o PTEN. En conjunto, estas dos v\u00edas patogen\u00e9ticas son responsables del 40-50% de los c\u00e1nceres de vulva y tienden a afectar a pacientes de edad avanzada. El 50-60% restante de los carcinomas vulvares surgen de lesiones precancerosas asociadas al VPH. Las HSIL se diagnostican con mucha frecuencia, pero s\u00f3lo se convierten en carcinoma en el 4-9% de los casos. Es importante tener en cuenta que una vez que se ha detectado una infecci\u00f3n por VPH de alto riesgo en el cuello uterino, el riesgo de lesiones vulvares precancerosas tambi\u00e9n es mayor. Por ejemplo, un estudio de la Cl\u00ednica de la Mujer de Lucerna, que a\u00fan no se ha publicado, muestra que el 83% de las pacientes que presentaban una conizaci\u00f3n relacionada con el VPH tambi\u00e9n eran seropositivas al VPH en la vulva. La consecuencia: Tras la conizaci\u00f3n, el experto recomienda controles peri\u00f3dicos de seguimiento, que deben incluir la vulva.<\/p>\n

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Si se diagnostica HSIL en la vulva, el tratamiento suele ser con l\u00e1ser o cirug\u00eda, con una tasa de recurrencia del 51%. Por lo tanto, el seguimiento tambi\u00e9n es extremadamente importante en este caso. De forma an\u00e1loga a la HSIL de la vagina, el imiquimod tambi\u00e9n puede utilizarse fuera de indicaci\u00f3n. El cidofovir est\u00e1 siendo investigado en esta indicaci\u00f3n. Seg\u00fan los datos actuales, la vacunaci\u00f3n contra el VPH puede reducir la tasa de recidiva local tras la HSIL. Debido al mayor riesgo de degeneraci\u00f3n, una dVIN (neoplasia intraepitelial vulvar de tipo diferenciado) <\/em>debe resecarse en tejido sano. El liquen escleroso, como precursor de la VIN-d, tambi\u00e9n requiere una buena terapia y vulvoscopias anuales para prevenir el desarrollo de un carcinoma. Esto ocurre en aproximadamente el 3-7% de los casos y se ha demostrado que es menor con un buen cumplimiento.<\/p>\n

Congreso: Actualizaci\u00f3n FomF Ginecolog\u00eda<\/em><\/p>\n

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Fuente:<\/p>\n

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  1. Conferencia “Actualizaci\u00f3n en oncolog\u00eda ginecol\u00f3gica: vulva y vagina” del Prof. Dr. med. Andreas G\u00fcnthert en el Foro de Formaci\u00f3n M\u00e9dica Continua (FomF) Actualizaci\u00f3n en ginecolog\u00eda, 03.12.2021, Z\u00farich.<\/li>\n<\/ol>\n

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    Literatura:<\/p>\n

    2 Olawaiye AB, et al: Estadificaci\u00f3n FIGO para el carcinoma de vulva: revisi\u00f3n 2021. Int J Gynaecol Obstet 2021; 155(1): 43-47.
    \nFrey JN, et al: \u00bfDebe seguir consider\u00e1ndose la recidiva inguinal como una situaci\u00f3n paliativa en las pacientes con c\u00e1ncer vulvar? Un breve informe. Int J Gynecol Cancer 2016; 26(3): 575-579.
    \nOonk MHM, et al: Radioterapia frente a linfadenectom\u00eda inguinofemoral como tratamiento para pacientes con c\u00e1ncer de vulva con micromet\u00e1stasis en el ganglio centinela: resultados de GROINSS-V II. J Clin Oncol 2021; 39(32): 3623-3632.<\/p>\n

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    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2022; 10(2): 20-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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