{"id":325840,"date":"2022-05-16T01:00:00","date_gmt":"2022-05-15T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuando-debe-tomarse-en-serio-la-inflamacion-de-los-ganglios-linfaticos\/"},"modified":"2023-01-12T14:08:57","modified_gmt":"2023-01-12T13:08:57","slug":"cuando-debe-tomarse-en-serio-la-inflamacion-de-los-ganglios-linfaticos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-debe-tomarse-en-serio-la-inflamacion-de-los-ganglios-linfaticos\/","title":{"rendered":"\u00bfCu\u00e1ndo debe tomarse en serio la inflamaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos?"},"content":{"rendered":"\n

Una inflamaci\u00f3n peri\u00f3dica, muy dolorosa y extensa de los ganglios linf\u00e1ticos tambi\u00e9n puede indicar una rara enfermedad de Castleman. Esta enfermedad rara se divide en enfermedad de Castleman unic\u00e9ntrica (ECU) y formas multic\u00e9ntricas. La forma multic\u00e9ntrica es una enfermedad sist\u00e9mica grave que no es f\u00e1cil de diagnosticar.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La inflamaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos se produce r\u00e1pidamente y no es motivo de preocupaci\u00f3n en s\u00ed. Si, por el contrario, existe una inflamaci\u00f3n peri\u00f3dica, muy dolorosa y marcada y extensa de los ganglios linf\u00e1ticos, tambi\u00e9n debe pensarse en la enfermedad de Castleman. Esta enfermedad rara se divide en enfermedad de Castleman unic\u00e9ntrica (ECU) y formas multic\u00e9ntricas y a menudo se pasa por alto. La UCD es una forma benigna de la enfermedad con hiperplasia localizada del tejido linf\u00e1tico [1]. En este caso, la escisi\u00f3n del ganglio linf\u00e1tico afectado es el m\u00e9todo de elecci\u00f3n [2]. Sin embargo, se vuelve m\u00e1s problem\u00e1tica con la enfermedad de Castleman multic\u00e9ntrica (ECM). Se trata de una enfermedad sist\u00e9mica grave con un pron\u00f3stico frecuentemente desfavorable. La sobreproducci\u00f3n de diferentes citoquinas, especialmente la interleucina-6 (IL-6), da lugar a una sintomatolog\u00eda heterog\u00e9nea. Existe una estrecha asociaci\u00f3n con el virus del herpes humano 8 (VHH-8). Esto, a su vez, es en gran medida congruente con las infecciones por VIH. En consecuencia, m\u00e1s del 90% de los pacientes infectados por el VIH son tambi\u00e9n positivos al VHH-8. Por el contrario, en los pacientes seronegativos la tasa es s\u00f3lo del 10-15% – aqu\u00ed predomina la MCD idiop\u00e1tica [3] (Fig. 1)<\/span>.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Epidemiolog\u00eda<\/h2>\n\n

B\u00e1sicamente, la enfermedad de Castleman es una enfermedad muy rara, pero a la mayor\u00eda de las personas no se les diagnostica correctamente. Por mill\u00f3n de habitantes, se esperan 2,4 casos, lo que corresponde a unos 20 casos en Suiza [4]. Con un 35,4%, la MCD parece ocurrir con menos frecuencia que la UCD (64,6%) [5]. La incidencia es mayor en los pacientes infectados por el VIH. Seg\u00fan un estudio brit\u00e1nico, es de 4,3 casos por cada 10 000 pacientes-a\u00f1o, con una ligera tendencia al alza en los \u00faltimos a\u00f1os [2,6]. En estudios observacionales, la mortalidad en los primeros 5 a\u00f1os tras el diagn\u00f3stico fue del 30-35% [7]. Seg\u00fan una revisi\u00f3n sist\u00e9mica, la supervivencia libre de enfermedad en la iMCD despu\u00e9s de 3 a\u00f1os fue del 45,7% [8].<\/p>\n\n

Patog\u00e9nesis<\/h2>\n\n

La forma multic\u00e9ntrica con agrandamiento de numerosos ganglios linf\u00e1ticos se describi\u00f3 por primera vez en 1978. Se da con mayor frecuencia en pacientes seropositivos. El VHH8 es responsable de la enfermedad de Castleman multic\u00e9ntrica en casi todos los pacientes seropositivos y de aproximadamente la mitad de las enfermedades en pacientes seronegativos [9]. Producen una interleucina viral que es muy similar a la IL-6 humana y tiene efectos similares. S\u00f3lo necesita unirse a una de las dos subunidades del receptor de IL-6 para ser activa. Esto explica el efecto significativamente m\u00e1s amplio sobre las c\u00e9lulas diana y probablemente tambi\u00e9n las t\u00edpicas “tormentas de citoquinas” [10,11,2]. La interleucina-6 y otras citocinas proinflamatorias inducen la proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas B y plasm\u00e1ticas, la secreci\u00f3n de factores de crecimiento endotelial vascular y la angiog\u00e9nesis.<\/p>\n\n

Por otro lado, las causas de la iMCD siguen siendo objeto de un controvertido debate. Los cient\u00edficos suponen que una enfermedad inflamatoria autoinmune, una infecci\u00f3n v\u00edrica y una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica podr\u00edan ser las responsables [12]. Adem\u00e1s de la IL-6, intervienen otras mol\u00e9culas de se\u00f1alizaci\u00f3n, como el VEGF (“factor de crecimiento endotelial vascular”), el TNF-alfa y la interleucina-1 [13]. La proliferaci\u00f3n linfoc\u00edtica en la iMCD suele ser policlonal y consecuencia de la hipercitoquinemia [14,2]. Sin embargo, se ha observado una proliferaci\u00f3n monoclonal en algunas lesiones del subtipo vascular hialino [15,2].<\/p>\n\n

S\u00edntomas y quejas<\/h2>\n\n

Los s\u00edntomas se presentan de forma muy heterog\u00e9nea, lo que a menudo dificulta un diagn\u00f3stico eficaz. Sin embargo, la enfermedad suele ir acompa\u00f1ada de dolor en los ganglios linf\u00e1ticos afectados. Estas hinchazones suelen producirse en episodios, especialmente en la MCD HHV-8 positiva. Adem\u00e1s, existen claros s\u00edntomas B como fiebre, sudores nocturnos y p\u00e9rdida de peso. Casi todos los pacientes se quejan de debilidad y sensaci\u00f3n de enfermedad, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y p\u00e9rdida de apetito. El bazo y el h\u00edgado tambi\u00e9n est\u00e1n agrandados. Tambi\u00e9n hay hepatomegalia, s\u00edntomas respiratorios y tendencia al edema con hipalbuminemia. Suele haber una anemia hematol\u00f3gica grave, que a menudo puede ir acompa\u00f1ada de una trombocitopenia masiva.<\/p>\n\n

Normalmente, la enfermedad progresa en episodios que duran de unos d\u00edas a semanas, durante los cuales los pacientes suelen tener fiebre alta y estar gravemente enfermos. Entre medias, hay periodos m\u00e1s largos que pueden durar semanas, durante los cuales los pacientes vuelven a sentirse mucho mejor. El tama\u00f1o de los ganglios linf\u00e1ticos puede volver casi a la normalidad. La frecuencia y la intensidad de las reca\u00eddas suelen aumentar con el tiempo, aunque tambi\u00e9n se conocen cursos autolimitados. Sin embargo, existe un riesgo significativamente mayor de linfomas malignos, especialmente subtipos de linfoma bastante raros como los linfomas plasmabl\u00e1sticos o los linfomas de efusi\u00f3n primaria [2,12].<\/p>\n\n

Una iMCD se manifiesta con un pronunciado s\u00edntoma de fatiga, especialmente en las fases iniciales. A diferencia de la MCD, los s\u00edntomas como la fiebre, la inflamaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos y la anemia son mucho menos pronunciados y el curso recidivante es menos brusco. Los s\u00edntomas pueden variar desde s\u00edntomas constitucionales leves hasta cursos potencialmente mortales con anasarca y fallo org\u00e1nico m\u00faltiple. Se defini\u00f3 recientemente un subtipo grave de iMCD, el s\u00edndrome TAFRO. Se trata de un complejo sintom\u00e1tico de trombocitopenia, ascitis, fiebre, fibrosis reticular en la m\u00e9dula \u00f3sea y organomegalia con \u03b3-globulina<\/span> normal [16]. Adem\u00e1s, son frecuentes las asociaciones con el s\u00edndrome POEMS, un cuadro cl\u00ednico consistente en neuropat\u00eda perif\u00e9rica, organomegalia, endocrinopat\u00eda, gammapat\u00eda monoclonal y cambios cut\u00e1neos [2].<\/p>\n\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n\n

La enfermedad de Castleman debe diferenciarse de los linfomas y otras enfermedades graves. La forma grave en particular se confunde a menudo con un linfoma. El examen histopatol\u00f3gico de un ganglio linf\u00e1tico extirpado es obligatorio. Un pinchazo no suele ser suficiente. El preparado muestra una linfadenitis reactiva con proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas en la pulpa y cambios regresivos en los centros germinales, que suelen estar estratificados como pieles de cebolla e intercalados con vasos. En la MCD positiva para el VHH-8, suele observarse una imagen plasmabl\u00e1stica, a menudo con el denominado patr\u00f3n apolillado en el \u00e1rea de la zona del manto. El patr\u00f3n caracter\u00edstico de la piel de cebolla suele estar parcialmente destruido. El VHH-8 se detecta mediante tinci\u00f3n para LANA-1 (“latency-associated-nuclear-antigen”). La sangre extra\u00edda durante un episodio de la enfermedad muestra niveles elevados de IL-6 y PCR. La tr\u00edada de s\u00edntomas B, viremia por VHH-8 y hallazgos histol\u00f3gicos es \u00fatil para el diagn\u00f3stico [17].<\/p>\n\n

El diagn\u00f3stico de la iMCD es mucho m\u00e1s dif\u00edcil, ya que hay que excluir muchas otras enfermedades. Los cambios histopatol\u00f3gicos tambi\u00e9n se encuentran, por ejemplo, en una variedad de infecciones (incluido el virus de Epstein-Barr) o en el lupus eritematoso, la artritis reumatoide, el s\u00edndrome de Sj\u00f6gren y algunas neoplasias, incluidos especialmente los linfomas malignos. Por lo tanto, adem\u00e1s de los cambios histopatol\u00f3gicos, siempre deben tenerse en cuenta los par\u00e1metros cl\u00ednicos y de laboratorio. La iMCD se diferencia en tres subtipos histopatol\u00f3gicos: el tipo hialino-vascular, el tipo de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas y el tipo mixto. Todos ellos se dan en alrededor del 20-40% de los casos [18]. El tipo hialino-vascular se caracteriza por c\u00e9lulas dendr\u00edticas foliculares (CDF) displ\u00e1sicas y centros germinales atr\u00f3ficos intercalados con vasos hialinos, alrededor de los cuales se disponen conc\u00e9ntricamente los linfocitos. En el tipo de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas, los centros germinales son hiperpl\u00e1sicos en lugar de atr\u00f3ficos y los CDF y la arquitectura de los ganglios linf\u00e1ticos son normales [2].<\/p>\n\n

Terapia<\/h2>\n\n

La enfermedad de Castleman unic\u00e9ntrica tiene muy buen pron\u00f3stico, ya que el ganglio linf\u00e1tico afectado puede extirparse mediante cirug\u00eda. La recurrencia de la enfermedad es extremadamente rara. Sin embargo, dado que en la MCD se ven afectados muchos ganglios linf\u00e1ticos, la intervenci\u00f3n quir\u00fargica no resulta eficaz. El tratamiento sigue siendo dif\u00edcil. No existe una terapia est\u00e1ndar para los pacientes con enfermedad de Castleman multic\u00e9ntrica. Conceptualmente, se utilizan sustancias inmunosupresoras y citot\u00f3xicas. Los glucocorticoides son eficaces pero a menudo no conducen a un alivio de los s\u00edntomas a largo plazo (Fig. 2)<\/span>.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

En la iMCD se utiliza principalmente el bloqueo de la v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n de la IL-6 mediante anticuerpos monoclonales como el siltuximab. En la MCD positiva al VHH-8, la atenci\u00f3n se centra en la eliminaci\u00f3n citot\u00f3xica de las c\u00e9lulas responsables de la sobreproducci\u00f3n de citocinas. Las terapias inmunomoduladoras son principalmente los esteroides, as\u00ed como sustancias antivirales como el valganciclovir. Desde 2018, existen por primera vez recomendaciones consensuadas para la iMCD [19]. Se basan en la experiencia con 344 pacientes que se han sometido a un total de 479 terapias, tienen en cuenta la gravedad de la enfermedad, las terapias anteriores y la respuesta.<\/p>\n\n

El \u00fanico f\u00e1rmaco aprobado hasta ahora para el tratamiento de la iMCD es el siltuximab, un anticuerpo monoclonal contra la IL-6 humana. Se utiliza para todas las formas de iMCD con o sin esteroides. En el estudio pivotal, 79 pacientes con iMCD fueron tratados con siltuximab o placebo durante tres semanas [20,7]. El criterio de valoraci\u00f3n primario fue una respuesta duradera en t\u00e9rminos de tama\u00f1o tumoral y mejora de una puntuaci\u00f3n de s\u00edntomas cl\u00ednicos durante al menos 18 semanas. Mientras que no se observ\u00f3 ninguna respuesta en el grupo placebo, las tasas en el grupo verum fueron del 34%. El siltuximab fue bien tolerado en general. Los efectos secundarios m\u00e1s frecuentes y caracter\u00edsticos son picor cut\u00e1neo, infecciones de las v\u00edas respiratorias superiores, exantema y edema local, predominantemente de gravedad 1 y 2. Los efectos secundarios graves son fatiga (12%) y sudores nocturnos (8%). Sin embargo, la tasa en este caso no fue mayor que con placebo, por lo que es m\u00e1s probable que estos s\u00edntomas se atribuyan a la enfermedad subyacente [7]. Los datos de ensayos recientes muestran ahora que los pacientes con ECM reci\u00e9n diagnosticados y los pretratados responden por igual a la sustancia [21]. Un total de 46 enfermos pretratados y 33 reci\u00e9n diagnosticados fueron asignados aleatoriamente al anticuerpo (n=53) o al placebo (n=26). A excepci\u00f3n del subtipo histol\u00f3gico, no hubo diferencias significativas en las caracter\u00edsticas basales. La duraci\u00f3n media del tratamiento fue de 375 bzs. 233 d\u00edas. Las tasas de respuesta tumoral duradera y de respuesta sintom\u00e1tica fueron del 34,5% frente al 0% en los pacientes tratados con siltuximab en comparaci\u00f3n con el placebo en los enfermos previamente tratados frente a los reci\u00e9n diagnosticados 33,3% frente al 0%. La mediana del tiempo hasta el fracaso del tratamiento (TTF) no se alcanz\u00f3 con siltuximab en ninguno de los subgrupos.<\/p>\n\n

El tocilizumab, un anticuerpo contra el receptor de IL-6, se considera una alternativa al siltuximab en las recomendaciones internacionales, pero s\u00f3lo est\u00e1 aprobado en Europa para la artritis reumatoide.<\/p>\n\n

El rituximab, un anticuerpo monoclonal contra el CD20, tampoco est\u00e1 aprobado para el tratamiento de la MCD. Especialmente los pacientes con ECM positiva al VHH-8 parecen responder bien a ella. En varias series de casos se observ\u00f3 una mejora significativa de la supervivencia globala y de la supervivencia libre de enfermedad. Las citocinas, pero tambi\u00e9n la PCR, las inmunoglobulinas y la carga viral del VHH-8 disminuyeron [22,2]. Sin embargo, en aproximadamente un tercio de los casos se ha producido una progresi\u00f3n del sarcoma de Kaposi, que suele acompa\u00f1ar a la enfermedad. En este caso, una combinaci\u00f3n con sustancias citost\u00e1ticas con actividad KS podr\u00eda ser \u00fatil [23]. En situaciones de riesgo vital, debe considerarse la esplenectom\u00eda. Reduce el conjunto de c\u00e9lulas infectadas por el VHH-8 [2].<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n
    \n
  • La enfermedad de Castleman se divide en la forma benigna unic\u00e9ntrica (UCD) y la enfermedad de Castleman multic\u00e9ntrica (MCD).<\/li>\n\n\n\n
  • La MCD es una enfermedad sist\u00e9mica que a menudo no se reconoce debido a su heterogeneidad y a su rara aparici\u00f3n.<\/li>\n\n\n\n
  • La inflamaci\u00f3n dolorosa de los ganglios linf\u00e1ticos se produce en episodios, a menudo acompa\u00f1ados de s\u00edntomas B como fiebre o sudores nocturnos.<\/li>\n\n\n\n
  • El siltuximab es actualmente el \u00fanico f\u00e1rmaco aprobado para el tratamiento de la ECM idiop\u00e1tica.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
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    7. www.dgho.de\/publikationen\/stellungnahmen\/fruehe-nutzenbewertung\/siltuximab\/siltuximab-dgho-stellungnahme-20141006.pdf (\u00faltima consulta: 06.04.2020)<\/li>\n\n\n\n
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    10. Li H, Wang H, Nicholas J. Detecci\u00f3n de la uni\u00f3n directa de la interleucina-6 codificada por el herpesvirus humano 8 (vIL-6) tanto a la gp130 como al receptor de la IL-6 (IL-6R) e identificaci\u00f3n de los residuos de amino\u00e1cidos de la vIL-6 importantes para la se\u00f1alizaci\u00f3n dependiente e independiente de la IL-6R. J Virol 2001; 75: 3325-3334.<\/li>\n\n\n\n
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    23. Uldrick TS, Polizzotto MN, Aleman K, et al: Rituximab m\u00e1s doxorrubicina liposomal en pacientes infectados por el VIH con enfermedad de Castleman multic\u00e9ntrica asociada al KSHV. Sangre 2014; 124: 3544-3552.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      InFo ONcOLOG\u00edA & HEMATOLOG\u00edA 2022; 10(2): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Una inflamaci\u00f3n peri\u00f3dica, muy dolorosa y extensa de los ganglios linf\u00e1ticos tambi\u00e9n puede indicar una rara enfermedad de Castleman. Esta enfermedad rara se divide en enfermedad de Castleman unic\u00e9ntrica (ECU)…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":120433,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Enfermedad de Castleman","footnotes":""},"category":[11475,22619,11478,11336,11552],"tags":[15893,15891,15892,11758,15894],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-325840","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudios","category-formacion-cme","category-formacion-continua","category-oncologia","category-rx-es","tag-disregulacion-de-citoquinas","tag-enfermedad-de-castleman","tag-enfermedad-sistemica","tag-formacion-cme","tag-inflamacion-de-los-ganglios-linfaticos","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 21:49:09","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/325840","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=325840"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/325840\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":325842,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/325840\/revisions\/325842"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/120433"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=325840"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=325840"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=325840"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=325840"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}