{"id":325896,"date":"2022-05-10T02:00:00","date_gmt":"2022-05-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-especifico-de-la-dislipidemia-en-la-diabetes\/"},"modified":"2022-05-10T02:00:00","modified_gmt":"2022-05-10T00:00:00","slug":"tratamiento-especifico-de-la-dislipidemia-en-la-diabetes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-especifico-de-la-dislipidemia-en-la-diabetes\/","title":{"rendered":"Tratamiento espec\u00edfico de la dislipidemia en la diabetes"},"content":{"rendered":"

La diabetes est\u00e1 asociada a una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular. La reducci\u00f3n del colesterol LDL estratificada en funci\u00f3n del riesgo es un componente importante del tratamiento de la diabetes y puede mejorar el pron\u00f3stico cl\u00ednico. Para alcanzar los valores objetivo definidos por la ESC, se ha demostrado la eficacia de una terapia gradual. Las estatinas siguen desempe\u00f1ando un papel importante en el control de los l\u00edpidos. Adem\u00e1s de la ezetimiba, hoy en d\u00eda tambi\u00e9n se dispone de inhibidores de PCSK9 y \u00e1cido bempedoico.<\/strong><\/p>\n

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Los pacientes con diabetes mellitus suelen tener un mayor riesgo cardiovascular. La reducci\u00f3n de l\u00edpidos adaptada al riesgo y basada en el ESC-SCORE* (“estimaci\u00f3n sistem\u00e1tica del riesgo coronario”) es una importante contramedida [1,2]. Para los pacientes con un riesgo cardiovascular muy elevado, el objetivo es un colesterol LDL (LDL-C) <55 mg\/dl o <1,4 mmol\/l y una reducci\u00f3n de \u226550 por ciento, explica el Prof. Dr. med. Dirk M\u00fcller-Wieland, Hospital Universitario RWTH Aachen (D) (Tab. 1)<\/span> [3,4]. El objetivo principal es reducir el colesterol LDL, pero los niveles de colesterol no HDL (colesterol total menos colesterol HDL) tambi\u00e9n son relevantes, como subraya el ponente, antiguo presidente de la Sociedad Alemana de Diabetes. La diferencia entre el colesterol no HDL y el colesterol LDL no debe superar los 30 mg\/dl (Tab. 1)<\/span> [3,4]. Fisiopatol\u00f3gicamente, la actividad del receptor LDL en el h\u00edgado es un factor central y la clave de la reducci\u00f3n terap\u00e9utica de las lipoprote\u00ednas aterog\u00e9nicas y del riesgo cardiovascular [5]. Las caracter\u00edsticas de la dislipidemia diab\u00e9tica altamente aterog\u00e9nica son la hipertrigliceridemia, el aumento de las part\u00edculas remanentes, el colesterol LDL peque\u00f1o y denso y el colesterol HDL bajo. La deficiencia o la resistencia a la insulina provocan una inhibici\u00f3n de la lip\u00f3lisis y, por tanto, un aumento de los \u00e1cidos grasos libres, que entran en el h\u00edgado de forma dependiente de la concentraci\u00f3n y se incorporan a las lipoprote\u00ednas ricas en triglic\u00e9ridos (VLDL) bajo los efectos de la insulina [5]. “Cuanto m\u00e1s intensamente se active el receptor LDL -y, por supuesto, un indicador es la reducci\u00f3n del colesterol LDL-, m\u00e1s se reducir\u00e1 tambi\u00e9n el contenido de colesterol aterog\u00e9nico en estas lipoprote\u00ednas ricas en triglic\u00e9ridos”, explic\u00f3 el Prof. M\u00fcller-Wieland. Esto se asocia a un riesgo cardiovascular significativamente menor, como demuestran diversos estudios, a\u00f1ade el ponente. Esto se tiene en cuenta consecuentemente en las recomendaciones pr\u00e1cticas del DDG para la terapia lip\u00eddica en la diabetes mellitus, as\u00ed como en las directrices de otras sociedades profesionales internacionales [3 .4].
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* El ESC-SCORE est\u00e1 disponible como herramienta en l\u00ednea y como tabla de puntos y proporciona el riesgo absoluto a 10 a\u00f1os en porcentaje de sufrir un evento ateroscler\u00f3tico mortal (incluida la muerte s\u00fabita cardiaca). [1,2]<\/em><\/span><\/p>\n

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Las estatinas siguen siendo la opci\u00f3n de “primera l\u00ednea<\/h2>\n

“La base del tratamiento lip\u00eddico es y sigue siendo el tratamiento con estatinas”, afirma la doctora Julia Brandts, del Hospital Universitario RWTH de Aquisgr\u00e1n [6]. Existen datos s\u00f3lidos de que las estatinas conllevan una reducci\u00f3n significativa del riesgo en la profilaxis secundaria, as\u00ed como en la profilaxis primaria en una comparaci\u00f3n con placebo. Por cada 1 mmol\/l de reducci\u00f3n del colesterol LDL, puede conseguirse una reducci\u00f3n relativa del riesgo cardiovascular de aproximadamente un 20%, afirm\u00f3 el ponente. Esto se aplica independientemente de lo elevado que sea el riesgo inicial del paciente y del preparado que se utilice para lograr esta reducci\u00f3n del colesterol. Para los pacientes con diabetes mellitus que presentan un riesgo cardiovascular alto o muy alto, se desea una reducci\u00f3n del LDL-C de al menos el 50%, raz\u00f3n por la cual se utilizan en particular la atorvastatina (40 mg) o la rosuvastatina (20 mg) para el tratamiento con estatinas.<\/p>\n

Ezetimiba, \u00e1cido bempedoico y PCSK9-i para la intensificaci\u00f3n de la terapia<\/h2>\n

Si el tratamiento con estatinas por s\u00ed solo no es suficiente para alcanzar los valores objetivo individuales, la adici\u00f3n de ezetimiba es la siguiente etapa de escalada, explica el Dr. Brandts [6]. La ezetimiba reduce la absorci\u00f3n de colesterol del intestino delgado al unirse espec\u00edficamente a la NPC1L1 (prote\u00edna Niemann-Pick C-1 similar a la 1). El ensayo IMPROVE-IT demostr\u00f3 que la ezetimiba (10 mg\/d) como complemento de la simvastatina (40 mg\/d) reduc\u00eda la tasa de acontecimientos cardiovasculares m\u00e1s que la monoterapia con estatinas en pacientes asignados al azar a este tratamiento combinado en los 10 d\u00edas siguientes al inicio de un s\u00edndrome coronario agudo, sin aumentar la tasa de acontecimientos adversos [7,8]. Otra opci\u00f3n terap\u00e9utica hipolipemiante es el \u00e1cido bempedoico, que inhibe la bios\u00edntesis del colesterol de forma similar a las estatinas, pero s\u00f3lo act\u00faa en el h\u00edgado, por lo que las miopat\u00edas son m\u00e1s raras [4]. La disminuci\u00f3n de la bios\u00edntesis del colesterol provoca una reducci\u00f3n del colesterol en las c\u00e9lulas hep\u00e1ticas, lo que en el mecanismo de retroalimentaci\u00f3n hace que se expresen m\u00e1s receptores LDL para eliminar el colesterol LDL de la circulaci\u00f3n. En el estudio internacional multic\u00e9ntrico en curso CLEAR Outcomes, se est\u00e1 realizando un seguimiento de los criterios de valoraci\u00f3n cardiovasculares en pacientes de alto riesgo durante un periodo de 5 a\u00f1os [13]. Uno puede sentir curiosidad por los resultados.<\/p>\n

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En los pacientes de alto riesgo que no alcancen los valores objetivo a pesar de la adici\u00f3n de ezetimiba y\/o \u00e1cido bempedoico, puede utilizarse un inhibidor de la PCSK9, por ejemplo alirocumab, evolocumab o el siARN terap\u00e9utico Inclisiran, como etapa de escalada adicional. Alirocumab y Evolocumab son anticuerpos monoclonales que se inyectan por v\u00eda subcut\u00e1nea y se unen selectivamente a la serina proteasa PCSK9 (proprote\u00edna convertasa subtilisina-kexina tipo 9). Inclisiran -un “peque\u00f1o \u00e1cido ribonucleico interferente” (ARNsi)- bloquea la nueva s\u00edntesis de PCSK9, una proteasa de serina que se une a los receptores de LDL-C en la superficie de las c\u00e9lulas hep\u00e1ticas y promueve su degradaci\u00f3n en los lisosomas de los hepatocitos. El bloqueo de la nueva s\u00edntesis de PCSK9 o de su funci\u00f3n aumenta el n\u00famero de receptores LDL en la superficie de los hepatocitos. Como resultado, fijan m\u00e1s LDL-C circulante en las c\u00e9lulas hep\u00e1ticas y el nivel de LDL-C en la sangre desciende [9].<\/p>\n

Evolocumab mostr\u00f3 una reducci\u00f3n del riesgo relativo del 20% a lo largo de 36 meses en el estudio FOURIER. En el ensayo ODYSSEE-Outome, el tratamiento con alirocumab dio lugar a una reducci\u00f3n del riesgo del 15% en comparaci\u00f3n con el placebo, explica el Dr. Brandts [6,10,11]. Inclisiran redujo significativamente los niveles de colesterol LDL en pacientes con hipercolesterolemia familiar o enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica en el programa de ensayos aleatorizados ORION [12].<\/p>\n

Perspectivas: otras opciones terap\u00e9uticas prometedoras<\/h2>\n

“En el desarrollo cl\u00ednico posterior de los inhibidores de la PCSK9, siguen existiendo los oligonucle\u00f3tidos antisentido, los llamados ‘ASOS'”, afirma el Dr. Brandts [6]. Se trata de mol\u00e9culas monocatenarias que se unen y fragmentan el ARNm debido a su estructura complementaria. De especial inter\u00e9s para los oligonucle\u00f3tidos antisentido es que con la aplicaci\u00f3n subcut\u00e1nea una vez al mes se puede conseguir una reducci\u00f3n de m\u00e1s del 60% del LDL-C en 80 d\u00edas, afirm\u00f3 el ponente [6]. Adem\u00e1s, se prob\u00f3 por primera vez una forma de administraci\u00f3n oral de un inhibidor de PCSK9. Cuando se administr\u00f3 diariamente, se consigui\u00f3 una reducci\u00f3n del 50% del LDL-C a partir del s\u00e9ptimo d\u00eda. Las peque\u00f1as mol\u00e9culas, las adnectinas, est\u00e1n a\u00fan en fase de desarrollo cl\u00ednico, informa el Dr. Brandts. \u00c9stos tambi\u00e9n se unen a la PCSK9 circulante extracelularmente y, por tanto, act\u00faan de forma similar a los anticuerpos monoclonales. “Tambi\u00e9n en este caso existen estudios iniciales de fase II que demuestran que una reducci\u00f3n m\u00e1xima con una dosis aplicada durante cuatro semanas de 300 mg logra hasta un 76% de reducci\u00f3n del colesterol LDL”, afirm\u00f3 [6].<\/p>\n

Congreso: Diabetolog\u00eda sin fronteras<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. EAPC: HeartScore, www.heartscore.org, (\u00faltimo acceso 05.05.2022)<\/li>\n
  2. ESC: SCORE: Carta Europea de Alto Riesgo, www.escardio.org\/static_file\/Escardio\/Subspecialty\/EACPR\/Documents (\u00faltimo acceso 05.05.2022)<\/li>\n
  3. “Dislipidemias en personas con diabetes”, Prof. Dr. med. M\u00fcller-Wieland, Diabetologie grenzenlos, 4.2.-5.2.2022.<\/li>\n
  4. Parhofer KG, et al.: Lipid therapy in patients with diabetes mellitus. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (\u00faltima consulta 05.05.2022).<\/li>\n
  5. M\u00fcller-Wieland et al.: Principios fisiopatol\u00f3gicos de la dislipoproteinemia. Dtsch Med Wochenschrift 2021; 146: e103-e112. DOI 10.1055\/a-1516-2441<\/li>\n
  6. “La terapia escalonada de la hipercolesterolemia – Novedades terap\u00e9uticas”, doctora Julia Brandts, Diabetolog\u00eda grenzenlos, 4.2.-5.2.2022.<\/li>\n
  7. Giugliano RP, et al. (IMPROVE-IT): Circulation 2018 (10); 137(15): 1571-1582.<\/li>\n
  8. DGK: Reducci\u00f3n intensificada de l\u00edpidos con estatina m\u00e1s ezetimiba: qui\u00e9n se beneficia m\u00e1s, 29.07.2019, www.kardiologie.org, (\u00faltima consulta 05.05.2022)<\/li>\n
  9. Lyko C, et al: Inhibidores de la PCSK9. Foro M\u00e9dico Suizo 2017; 17 (45): 979-986.<\/li>\n
  10. Sabatine MS, et al. (FOURIER): Evolocumab y resultados cl\u00ednicos en pacientes con enfermedad cardiovascular. N Engl J Med 2017; 376(18): 1713-1722.<\/li>\n
  11. Schwartz GG, et al. (ODISEA): Alirocumab y resultados cardiovasculares tras un s\u00edndrome coronario agudo. NEJM 2018; 379(22): 2097-2107.<\/li>\n
  12. Ray KK, et al: Dos ensayos de fase 3 de Inclisiran en pacientes con colesterol LDL elevado. N Engl J Med 2020; 382(16): 1507-1519.<\/li>\n
  13. Ray KK, et al; Ensayo CLEAR Harmony. Seguridad y eficacia del \u00e1cido bempedoico para reducir el colesterol LDL. N Engl J Med 2019; 380(11): 1022-1032.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA GP 2022; 17(5): 38-39
    \nCARDIOVASC 2022; 21(2): 24-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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