{"id":325986,"date":"2022-04-29T01:00:00","date_gmt":"2022-04-28T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-en-pacientes-ancianos-y-fragiles-un-reto\/"},"modified":"2023-01-12T14:08:58","modified_gmt":"2023-01-12T13:08:58","slug":"tratamiento-en-pacientes-ancianos-y-fragiles-un-reto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-en-pacientes-ancianos-y-fragiles-un-reto\/","title":{"rendered":"Tratamiento en pacientes ancianos y fr\u00e1giles: un reto"},"content":{"rendered":"\n

El tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial en pacientes ancianos y fr\u00e1giles es un reto a muchos niveles. Como suelen tener un mayor riesgo de sufrir efectos adversos, la medicaci\u00f3n debe iniciarse con precauci\u00f3n. Los valores objetivo son 130-139 mmHg sist\u00f3licos y 70-79 mmHg diast\u00f3licos.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial en pacientes ancianos y fr\u00e1giles es un reto a muchos niveles. No obstante, nos encontraremos con este escenario cada vez con mayor frecuencia, ya que cabe suponer que la creciente proporci\u00f3n de pacientes ancianos y muy ancianos con hipertensi\u00f3n arterial conllevar\u00e1 un aumento de los pacientes fr\u00e1giles y con limitaciones cognitivas y funcionales.<\/p>\n\n

Las Gu\u00edas Europeas de Hipertensi\u00f3n definen a los pacientes ancianos como aquellos \u226565 a\u00f1os y a los muy ancianos como aquellos \u226580 a\u00f1os [1]. Sin embargo, debe resistirse la tentaci\u00f3n de considerar \u00fanicamente la edad cronol\u00f3gica en el tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial; m\u00e1s bien, la edad biol\u00f3gica es crucial. La edad por s\u00ed sola nunca debe ser motivo para suspender un tratamiento antihipertensivo necesario [1].<\/p>\n\n

Epidemiolog\u00eda<\/h2>\n\n

La incidencia y la prevalencia de la hipertensi\u00f3n arterial aumentan constantemente a medida que la poblaci\u00f3n envejece y la incidencia de la hipertensi\u00f3n muestra una clara dependencia de la edad. La esperanza de vida de una persona de 80 a\u00f1os se estima actualmente en unos 9 a\u00f1os, tres a\u00f1os m\u00e1s que en 1970 [2]; el porcentaje de personas mayores de 80 a\u00f1os en la Uni\u00f3n Europea se cifra en un 5,4%.<\/p>\n\n

La prevalencia de la hipertensi\u00f3n arterial es de aproximadamente el 60% en personas de m\u00e1s de 60 a\u00f1os y de alrededor del 75% en personas de m\u00e1s de 75 a\u00f1os [1]. Los datos de Italia y Francia muestran que >80% de los residentes en residencias de ancianos padecen hipertensi\u00f3n arterial y que >80% toman terapia antihipertensiva.<\/p>\n\n

Peculiaridades fisiopatol\u00f3gicas en la vejez<\/h2>\n\n

Cambios vasculares en la vejez: <\/span>Con la edad, los vasos sangu\u00edneos se vuelven m\u00e1s r\u00edgidos y pierden elasticidad. Hay un aumento de la velocidad de la onda del pulso con el aumento de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica tard\u00eda. Esto conduce a un aumento de la amplitud de la presi\u00f3n sangu\u00ednea de importancia pron\u00f3stica resp. en una constelaci\u00f3n correspondiente a la aparici\u00f3n de hipertensi\u00f3n sist\u00f3lica aislada. Esto es significativamente m\u00e1s frecuente en personas mayores que en pacientes j\u00f3venes con hipertensi\u00f3n (Fig.<\/span> 1) <\/span>. Como resultado, se observa un aumento de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica relacionado con la edad con una disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica m\u00e1s all\u00e1 de los 60 a\u00f1os aproximadamente.<\/p>\n\n

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Fragilidad: <\/span>La fragilidad es un s\u00edndrome geri\u00e1trico multidimensional y corresponde al correlato fisiopatol\u00f3gico del declive funcional con disminuci\u00f3n de la forma f\u00edsica, a menudo tambi\u00e9n del peso corporal y sarcopenia. Cl\u00ednicamente, la fragilidad puede definirse y cuantificarse de diferentes maneras, y existe una variedad de puntuaciones diferentes. Una evaluaci\u00f3n y cuantificaci\u00f3n pragm\u00e1tica de la fragilidad permite la escala de fragilidad cl\u00ednica (CFS) del Estudio Canadiense de Salud y Envejecimiento (Fig.<\/span> 2)<\/span> [2, 3]. La definici\u00f3n de fragilidad es importante a la hora de considerar e interpretar los resultados de los estudios sobre la reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial en esta importante poblaci\u00f3n de pacientes [4].<\/p>\n\n

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Qu\u00e9 tener en cuenta al diagnosticar a los hipertensos de edad avanzada<\/h2>\n\n

La hipertensi\u00f3n de bata blanca es m\u00e1s frecuente en los pacientes ancianos que en los j\u00f3venes [5] y debe descartarse antes de iniciar el tratamiento farmacol\u00f3gico. Los medicamentos que aumentan la tensi\u00f3n arterial tambi\u00e9n son tomados con m\u00e1s frecuencia por los pacientes de m\u00e1s edad que por los m\u00e1s j\u00f3venes. Entre ellos se encuentran los antiinflamatorios no esteroideos, los corticosteroides, los antidepresivos (venlafaxina, bupropi\u00f3n) o los remedios para el resfriado (pseudoefedrina, fenilefrina). Todos los pacientes ancianos con hipertensi\u00f3n arterial deben medirse siempre la tensi\u00f3n arterial de pie (1 y 3 minutos despu\u00e9s de levantarse) para no pasar por alto una hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica relevante.<\/p>\n\n

Particularidades de la terapia antihipertensiva<\/h2>\n\n

Farmacoterapia en la vejez: <\/span>Los pacientes ancianos sufren a menudo enfermedades concomitantes como insuficiencia renal o cambios vasculares ateroscler\u00f3ticos [1]. Son m\u00e1s propensos a los efectos secundarios de la terapia antihipertensiva, especialmente a la hipotensi\u00f3n con\/sin ca\u00eddas o lesiones [6]. Las posibles razones de ello son el estado de hidrataci\u00f3n, a menudo insuficiente, una sensibilidad barorreceptora reducida, una farmacocin\u00e9tica alterada o una mayor prevalencia de un componente de bata blanca [6]. Estas hipoton\u00edas se asocian a una mayor morbilidad y mortalidad debido a la alteraci\u00f3n de los mecanismos de autorregulaci\u00f3n de los distintos \u00f3rganos [6]. Por lo tanto, las directrices europeas sobre hipertensi\u00f3n de 2018 [1] indican que en los pacientes muy ancianos puede desviarse la terapia combinada inicial recomendada en favor de la monoterapia para evitar estos efectos secundarios. En pacientes predispuestos, deben evitarse los diur\u00e9ticos de asa y los alfabloqueantes debido a la asociaci\u00f3n descrita con las ca\u00eddas [1]. La funci\u00f3n renal debe comprobarse regularmente, ya que un tratamiento antihipertensivo suficiente (deseablemente) reduce la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n renal [1].<\/p>\n\n

Una buena vigilancia de los efectos adversos de la terapia antihipertensiva es esencial, especialmente durante la fase de iniciaci\u00f3n de la terapia antihipertensiva. Estos efectos adversos son probablemente m\u00e1s comunes en la pr\u00e1ctica diaria de lo que se informa en los ensayos aleatorizados, ya que el entorno de los ensayos suele prescribir una estrecha vigilancia [1]. Por otro lado, la adherencia a la medicaci\u00f3n debe evaluarse regularmente en los pacientes hipertensos de edad avanzada, ya que la fragilidad es un factor importante en la falta de adherencia [7].<\/p>\n\n

Beneficio de la terapia antihipertensiva en pacientes ancianos, muy ancianos y fr\u00e1giles: <\/span>El estudio HYVET [8] aleatoriz\u00f3 a 3845 pacientes mayores de 80 a\u00f1os con una tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica >160 mmHg a un tratamiento con indapamida (+perindopril si era necesario) o placebo. El objetivo del tratamiento era una tensi\u00f3n arterial de <150\/80 mmHg. Tras una mediana de seguimiento de 1,8 a\u00f1os, el grupo verum redujo significativamente la mortalidad por cualquier causa en un 21%, la mortalidad por ictus en un 39% y la tasa de eventos cardiovasculares en un 34%. Tambi\u00e9n fue sorprendente la reducci\u00f3n significativa de los episodios de insuficiencia cardiaca debida al tratamiento antihipertensivo. Los metan\u00e1lisis mostraron incluso que los pacientes ancianos se benefician m\u00e1s de una reducci\u00f3n intensiva (objetivo sist\u00f3lico de 120-140 mmHg) de la presi\u00f3n arterial que los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes, y sin un aumento de los efectos secundarios [9]. El estudio SPRINT SENIOR [10] demostr\u00f3 un beneficio significativo de la terapia antihipertensiva incluso en pacientes >de 75 a\u00f1os que fueron clasificados como “fr\u00e1giles” utilizando el \u00edndice de fragilidad de 37 puntos. Curiosamente, ni los an\u00e1lisis post hoc de HYVET ni los del estudio SPRINT hallaron un impacto de la fragilidad en el beneficio del tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, bas\u00e1ndonos en los criterios de inclusi\u00f3n de los dos ensayos aleatorios mencionados, es evidente que los pacientes fr\u00e1giles avanzados no fueron estudiados o no se incluyeron en el estudio. que la definici\u00f3n de fragilidad tiende a reflejar una comorbilidad m\u00e1s pronunciada [4]. En la mayor\u00eda de los ensayos aleatorizados de tratamiento farmacol\u00f3gico de la tensi\u00f3n arterial se excluy\u00f3 a los pacientes de residencias de ancianos, a los pacientes con un deterioro cognitivo significativo o con una autonom\u00eda reducida [2]. Por lo tanto, en el caso de pacientes muy ancianos, multim\u00f3rbidos y\/o fr\u00e1giles, sigue siendo necesario un enfoque muy individualizado. Pueden extraerse conclusiones interesantes de los estudios observacionales en esta poblaci\u00f3n de pacientes, aunque los estudios observacionales del tratamiento antihipertensivo en pacientes fr\u00e1giles avanzados son m\u00e1s dif\u00edciles de interpretar (y de realizar). Un estudio de una cohorte de pacientes ancianos de la poblaci\u00f3n general (se incluyeron pacientes fr\u00e1giles) demostr\u00f3 que una mejor adherencia a la terapia antihipertensiva se asociaba con un menor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad incluso en pacientes muy ancianos (>85 a\u00f1os) [11], lo que subraya la importancia de la adherencia a la medicaci\u00f3n incluso en la vejez. Un estudio observacional basado en la poblaci\u00f3n (estudio LEIDEN 85+) en pacientes muy ancianos (>85 a\u00f1os) demostr\u00f3 que una presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica m\u00e1s baja bajo tratamiento antihipertensivo con >1 f\u00e1rmaco antihipertensivo, pero no sin tratamiento, se asociaba con un aumento de la mortalidad y un deterioro cognitivo m\u00e1s r\u00e1pido [12], lo que relativiza la reducci\u00f3n agresiva de la presi\u00f3n arterial con f\u00e1rmacos a edades muy avanzadas. El estudio PARTAGE lleg\u00f3 a una conclusi\u00f3n similar con residentes de residencias de ancianos >80 a\u00f1os [13]. Sin embargo, hay que tener en cuenta la causalidad inversa a la hora de interpretar estos resultados de estudios observacionales [2], es decir, el descenso de la presi\u00f3n arterial como expresi\u00f3n de un deterioro de la salud con una disminuci\u00f3n del pron\u00f3stico. A pesar de esta causalidad inversa dif\u00edcil de demostrar (o la causalidad de la disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial con un peor pron\u00f3stico), el deterioro de la autorregulaci\u00f3n en pacientes muy ancianos en relaci\u00f3n con una disminuci\u00f3n agresiva de la presi\u00f3n arterial es bastante concebible como explicaci\u00f3n de la mayor mortalidad observada [2] y subraya que el tratamiento de la presi\u00f3n arterial en los fr\u00e1giles avanzados debe ser individualizado.<\/p>\n\n

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Valores objetivo de presi\u00f3n arterial y enfoque pr\u00e1ctico: <\/span>Las recomendaciones de tratamiento para los hipertensos ancianos, muy ancianos y fr\u00e1giles se resumen en la tabla 1 <\/span>. Los valores objetivo de presi\u00f3n arterial seg\u00fan las Directrices Europeas de Hipertensi\u00f3n de 2018 [1] se sit\u00faan en el rango de 130-139 mmHg sist\u00f3lica y 70-79 mmHg diast\u00f3lica en pacientes ancianos y muy ancianos, siempre que el tratamiento farmacol\u00f3gico sea bien tolerado. Deben evitarse los valores de tensi\u00f3n arterial <130 mmHg sist\u00f3lica [1]. Para los pacientes muy ancianos, la atenci\u00f3n se centra en reducir el deterioro funcional y mantener la independencia y una buena calidad de vida. Por lo tanto, es importante evitar siempre que sea posible los efectos secundarios de la terapia antihipertensiva, como la hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica, los trastornos electrol\u00edticos (con la toma repetida de muestras de sangre) y el deterioro de la funci\u00f3n renal. Por lo tanto, surgen estrategias de gesti\u00f3n individuales para estos pacientes, en las que en principio se puede considerar la terapia antihipertensiva. En la figura<\/span> 3 <\/span>se muestra un algoritmo de decisi\u00f3n para pacientes muy ancianos. Los valores objetivo de presi\u00f3n arterial s\u00f3lo deben perseguirse si se tolera bien el tratamiento farmacol\u00f3gico. Sin embargo, hay que destacar que incluso una reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial que no alcance su objetivo tiene un beneficio cl\u00ednico [1]. As\u00ed que la ley del todo o nada no se aplica a la terapia de la presi\u00f3n arterial.<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n
    \n
  • Los pacientes ancianos y muy ancianos con hipertensi\u00f3n tienden a presentar un mayor riesgo de efectos adversos de la terapia antihipertensiva: la medicaci\u00f3n debe iniciarse y prolongarse con precauci\u00f3n.<\/li>\n\n\n\n
  • La medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial en posici\u00f3n sentada y de pie forma parte del procedimiento en pacientes ancianos para detectar la hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica y prevenir las ca\u00eddas.<\/li>\n\n\n\n
  • En el caso de los pacientes fr\u00e1giles, la indicaci\u00f3n o el objetivo de presi\u00f3n arterial depende del grado de fragilidad: el factor decisivo es la mayor preservaci\u00f3n posible de la calidad de vida.<\/li>\n\n\n\n
  • En los pacientes ancianos y muy ancianos en forma, apunte a un objetivo de 130-139 mmHg de sist\u00f3lica y 70-79 mmHg de diast\u00f3lica. Es importante que la medicaci\u00f3n antihipertensiva sea bien tolerada.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Williams B, et al: Directrices ESC\/ESH 2018 para el tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial. Eur Heart J, 2018. 39(33): 3021-3104.<\/li>\n\n\n\n
    2. Benetos A, Petrovic M, Strandberg T: Tratamiento de la hipertensi\u00f3n en pacientes mayores y ancianos fr\u00e1giles. Circ Res, 2019. 124(7): 1045-1060.<\/li>\n\n\n\n
    3. Benziger P, Eidam A, Bauer J: Importancia cl\u00ednica de la detecci\u00f3n de la fragilidad. Z Gerontol Geriat, 2021. 54: 285-296.<\/li>\n\n\n\n
    4. Sch\u00f6nenberger A: Hipertensi\u00f3n en pacientes fr\u00e1giles. Cardiovasc Med, 2021. 172: w10089.<\/li>\n\n\n\n
    5. Tanner RM, et al: Efecto de bata blanca entre los adultos mayores: datos del Jackson Heart Study. J Clin Hypertens (Greenwich), 2016. 18(2): 139-145.<\/li>\n\n\n\n
    6. Rivasi G, et al: Tratamiento de la hipertensi\u00f3n en ancianos fr\u00e1giles: una laguna en la evidencia. J Hypertens, 2021. 39(3): 400-407.<\/li>\n\n\n\n
    7. Jankowska-Polanska B, et al: Adherencia al tratamiento farmacol\u00f3gico y no farmacol\u00f3gico de pacientes hipertensos fr\u00e1giles. J Geriatr Cardiol, 2018. 15(2): 153-161.<\/li>\n\n\n\n
    8. Beckett NS, et al: Tratamiento de la hipertensi\u00f3n en pacientes de 80 a\u00f1os o m\u00e1s. N Engl J Med, 2008. 358(18): 1887-1898.<\/li>\n\n\n\n
    9. Roush GC, et al: \u00bfVar\u00eda con la edad el beneficio del tratamiento para reducir los objetivos de presi\u00f3n arterial? Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y un metaan\u00e1lisis. J Hypertens, 2019. 37(8): 1558-1566.<\/li>\n\n\n\n
    10. Williamson JD, et al: Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged >\/=75 Years: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2016. 315(24): 2673-2682.<\/li>\n\n\n\n
    11. Corrao, G., et al.: Efectos protectores del tratamiento antihipertensivo en pacientes de 85 a\u00f1os o m\u00e1s. J Hypertens, 2017. 35(7): 1432-1441.<\/li>\n\n\n\n
    12. Streit S, Poortvliet RKE, Gussekloo J: La disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial durante el tratamiento antihipertensivo se asocia a una mayor mortalidad por todas las causas y a un deterioro cognitivo acelerado en las personas mayores. Datos del estudio Leiden 85-plus. Envejecimiento, 2018. 47(4): 545-550.<\/li>\n\n\n\n
    13. Benetos A, et al: Treatment With Multiple Blood Pressure Medications, Achieved Blood Pressure, and Mortality in Older Nursing Home Residents: The PARTAGE Study. JAMA Intern Med, 2015. 175(6): 989-895.<\/li>\n\n\n\n
    14. Franklin SS, et al: Predominio de la hipertensi\u00f3n sist\u00f3lica aislada entre los hipertensos estadounidenses de mediana edad y ancianos: an\u00e1lisis basado en la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrici\u00f3n (NHANES) III. Hipertensi\u00f3n, 2001. 37(3): 869-874.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      PR\u00c1CTICA GP 2022; 17(4): 14-17 <\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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