{"id":326207,"date":"2022-04-03T02:00:00","date_gmt":"2022-04-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/menor-riesgo-de-hipoglucemia-con-los-analogos-de-insulina-de-segunda-generacion\/"},"modified":"2022-04-03T02:00:00","modified_gmt":"2022-04-03T00:00:00","slug":"menor-riesgo-de-hipoglucemia-con-los-analogos-de-insulina-de-segunda-generacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/menor-riesgo-de-hipoglucemia-con-los-analogos-de-insulina-de-segunda-generacion\/","title":{"rendered":"Menor riesgo de hipoglucemia con los an\u00e1logos de insulina de segunda generaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

La diabetes de tipo 2 se desarrolla gradualmente a lo largo de los a\u00f1os y suele diagnosticarse en la edad adulta media o avanzada, a menudo por casualidad durante las revisiones rutinarias. Un control gluc\u00e9mico adecuado es muy importante para prevenir las complicaciones agudas y las secuelas a largo plazo. Si no se alcanzan los valores objetivo individuales con los antidiab\u00e9ticos orales y\/o los agonistas del receptor GLP-1, debe iniciarse el tratamiento con insulina. La insulina basal suele ser suficiente al principio; hoy en d\u00eda, se utilizan sobre todo an\u00e1logos de insulina de acci\u00f3n prolongada.<\/strong><\/p>\n

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Desde el punto de vista fisiopatol\u00f3gico, en la diabetes de tipo 2, la producci\u00f3n insuficiente de insulina o el deterioro de su acci\u00f3n provocan una captaci\u00f3n insuficiente de glucosa de la sangre, lo que da lugar a niveles elevados de glucosa en sangre. Esto se debe a que la hormona insulina, producida por las c\u00e9lulas beta del p\u00e1ncreas, garantiza que las c\u00e9lulas del organismo puedan absorber y procesar la glucosa. La terapia para la diabetes de tipo 2 tiene como objetivo mantener los niveles de glucosa en sangre en el nivel adecuado. Inicialmente, los cambios en el estilo de vida pueden ser suficientes, y muchos pacientes requieren medicaci\u00f3n complementaria. A medida que la enfermedad progresa, tambi\u00e9n puede ser necesario un tratamiento con insulina. La insulina basal cubre las necesidades b\u00e1sicas de insulina independientemente de las comidas, incluso por la noche, y se inyecta al menos una vez al d\u00eda o m\u00e1s a menudo, seg\u00fan la situaci\u00f3n. Los an\u00e1logos de insulina basal de acci\u00f3n prolongada (tab. 1)<\/span> han prevalecido sobre la insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn). Adem\u00e1s de la reducci\u00f3n de la hipoglucemia nocturna, otra ventaja es la mayor facilidad de manipulaci\u00f3n en forma de soluci\u00f3n clara, mientras que la aplicaci\u00f3n de la insulina NPH requiere una suspensi\u00f3n previa de la insulina.<\/p>\n

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Compruebe individualmente la indicaci\u00f3n del tratamiento con insulina<\/h2>\n

Hoy en d\u00eda, las estrategias de tratamiento de la diabetes tipo 2 se determinan individualmente y con la participaci\u00f3n del paciente, explica el Prof. Dr. med. Martin Pfohl, m\u00e9dico jefe del Hospital Bethesda de Duisburgo [1]. Si el nivel de HbA1c se mantiene por encima del rango objetivo a pesar de los cambios en el estilo de vida (dieta sana y aumento de la actividad f\u00edsica), se recomienda el tratamiento con f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos, siempre que no existan contraindicaciones [2]. La directriz nacional alemana sobre asistencia sanitaria para la diabetes mellitus tipo 2 recomienda un corredor objetivo de HbA1c entre 48 y 69 mmol\/mol (6,5-8,5%) como valor orientativo, aunque \u00e9ste puede variar individualmente teniendo en cuenta diversas caracter\u00edsticas del paciente como la edad, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia o el aumento de peso [3].<\/p>\n

La terapia oral suele comenzar con metformina. Si con ello no se alcanzan los valores objetivo de HbA1c, se pasa a una terapia combinada, en la que pueden utilizarse sulfonilureas, inhibidores de la DPP-4, inhibidores de la SGLT-2 (SGLT2i) y\/o agonistas de los receptores de GLP-1 (GLP-1-RA). Si la HbA1c est\u00e1 por encima del valor objetivo individual de HbA1c a pesar de la medicaci\u00f3n con antidiab\u00e9ticos orales y\/o con un an\u00e1logo de GLP-1 inyectable, y especialmente en caso de desequilibrios metab\u00f3licos (valor de HbA1c >10%), se aconseja la administraci\u00f3n de insulina [2]. En la mayor\u00eda de los diab\u00e9ticos de tipo 2, la insulinodependencia s\u00f3lo se desarrolla tras varios a\u00f1os de diabetes, cuando se produce una deficiencia absoluta de insulina como consecuencia de un defecto de las c\u00e9lulas beta. Tambi\u00e9n debe aclararse de forma individual si es necesario un tratamiento inicial con insulina en pacientes con diabetes de tipo 2. En el an\u00e1lisis de un grupo de trabajo sueco sobre una cohorte de 8980 personas con diabetes reci\u00e9n diagnosticada, la proporci\u00f3n de diab\u00e9ticos de tipo 2 con deficiencia grave de insulina end\u00f3gena (“diabetes insulinodependiente grave”) era de aproximadamente el 17,5% [4].<\/p>\n

El tratamiento temporal con insulina tambi\u00e9n puede ser necesario en el contexto de una infecci\u00f3n o de una pr\u00f3xima operaci\u00f3n, o de otras situaciones que provoquen un deterioro del efecto de la insulina o una mayor necesidad de insulina [3].<\/p>\n

Terapia oral asistida basal<\/h2>\n

La terapia oral basal (TOB) es muy adecuada como primera forma de tratamiento con insulina para la mayor\u00eda de los diab\u00e9ticos de tipo 2. Suele administrarse una dosis fija de insulina basal por la noche. Se demostr\u00f3 que la combinaci\u00f3n con metformina lograba un control gluc\u00e9mico similar en comparaci\u00f3n con la monoterapia con insulina, pero el peso corporal se ve\u00eda afectado m\u00e1s favorablemente [5,6]. Se recomiendan como punto de partida el detemir (Levemir\u00ae) o la glargina-100 (Lantus\u00ae), y en cuanto al r\u00e9gimen de titulaci\u00f3n, un inicio con 10 E (se permite m\u00e1s en pacientes con sobrepeso) con un aumento de 2 E cada 2 d\u00edas hasta que la glucemia en ayunas <sea de 8 mmol\/l, idealmente de 6-7 mmol\/l [7,8]. (Precauci\u00f3n: no aumente m\u00e1s la dosis de insulina basal de aproximadamente un tercio del peso corporal, sino a\u00f1ada insulina en bolo) [7]. El Tresiba\u00ae de acci\u00f3n ultralarga puede prescribirse si se produce una hiperglucemia por la ma\u00f1ana a pesar del uso de detemir o glargina-100, o si la glucemia aumenta durante la noche, o si el paciente no se inyecta antes de acostarse (el Tresiba\u00ae puede inyectarse en cualquier momento del d\u00eda).<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 pacientes se benefician de las insulinas basales de acci\u00f3n ultralarga?<\/h2>\n

La insulina glargina-300 y la insulina degludec son actualmente los dos an\u00e1logos de insulina con la mayor duraci\u00f3n de acci\u00f3n y los menores riesgos de hipoglucemia (recuadro)<\/span>. Cuanto m\u00e1s mayores son los diab\u00e9ticos de tipo 2, m\u00e1s tienden a utilizar estas insulinas basales de segunda generaci\u00f3n de acci\u00f3n muy prolongada, explica el Prof. Pohl. Esto se remonta al estudio SENIOR [17]. Se investig\u00f3 c\u00f3mo funciona la titulaci\u00f3n en pacientes ancianos y la frecuencia de la hipoglucemia. En este caso, se observ\u00f3 que la glargina-300 era eficaz en personas mayores (\u226565 a\u00f1os) con una mayor duraci\u00f3n de la diabetes, con menores tasas de hipoglucemia sintom\u00e1tica documentada en comparaci\u00f3n con la glargina-100, sobre todo en pacientes \u226575 a\u00f1os. Estos resultados concuerdan con los datos de un metaan\u00e1lisis post hoc de los estudios EDITION 1, 2 y 3 en adultos de edad \u226565 a\u00f1os.<\/p>\n

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An\u00e1logos de insulina de acci\u00f3n ultralarga<\/strong><\/p>\n

En el curso de la diabetes de tipo 2, a menudo es necesario el tratamiento con insulina, especialmente con una mayor duraci\u00f3n de la diabetes y\/o una insuficiencia renal grave [11]. Los estudios demuestran que los nuevos an\u00e1logos de insulina basal de acci\u00f3n ultralarga, como la insulina degludec (Tresiba\u00ae) o la insulina glargina 300 (Toujeo\u00ae), provocan muchas menos hipoglucemias que las insulinas basales existentes [12,13]. El estudio DELIVER de alto riesgo demostr\u00f3 que en los pacientes con diabetes de tipo 2 con alto riesgo de hipoglucemia, la glargina-300 -un an\u00e1logo de insulina basal de segunda generaci\u00f3n- se asociaba a un riesgo significativamente menor de hipoglucemia que los an\u00e1logos de insulina basal de primera generaci\u00f3n un a\u00f1o despu\u00e9s de cambiar de una insulina basal de primera generaci\u00f3n, con un control gluc\u00e9mico comparable [16]. Las combinaciones fijas con GLP-1-RA combinan varias ventajas. [14,15]La insulina degludec combinada con el AR GLP-1 liraglutida produjo un mejor control gluc\u00e9mico y menos hipoglucemias en comparaci\u00f3n con la insulina glargina 100 . El estudio DEVOTE demostr\u00f3 que no exist\u00eda un mayor riesgo cardiovascular con degludec en comparaci\u00f3n con la glargina [6].<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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En pacientes con funci\u00f3n renal alterada, la glargina-300 fue superior a la insulina degludec en el estudio BRIGHT. As\u00ed lo demuestra un an\u00e1lisis de subgrupos en el que se consigui\u00f3 una mayor reducci\u00f3n de la HbA1c con glargina-300 que con insulina degludec en diab\u00e9ticos de tipo 2 coninsuficiencia renal<\/span>[9]. BRIGHT fue un estudio de 24 semanas, multic\u00e9ntrico, abierto, aleatorizado, controlado activamente, de dos brazos y de grupos paralelos en diab\u00e9ticos de tipo 2 no controlados que no hab\u00edan recibido insulina. Los participantes fueron aleatorizados 1:1 a glargina-300 (n=466) o insulina degludec-100 (n=463) y estratificados para el an\u00e1lisis en funci\u00f3n de la tasa de filtraci\u00f3n glomerular estimada (TFGe). Glargina-300 e insulina Degludec-100 se administraron una vez al d\u00eda entre 18 y 20 Reloj administrado por los propios pacientes (Tab.2).<\/span> Especialmente en un subgrupo de pacientes con una TFGe <60 ml\/min\/1,73 m2,<\/sup> la glargina-300 se asoci\u00f3 a reducciones medias de la HbA1c significativamente mayores desde el inicio hasta la semana 24 (8,58% a 6,94%) en comparaci\u00f3n con la insulina degludec-100 (8,30% a 7,28%) [9]. Tambi\u00e9n se observ\u00f3 que los perfiles de glucosa automedidos eran mejores en este subgrupo con glargina-300, mientras que en los diab\u00e9ticos de tipo 2 con funci\u00f3n renal no restringida los valores eran aproximadamente los mismos. No sabemos exactamente a qu\u00e9 se debe, afirma el Prof. Pfohl.<\/p>\n

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Si el BOT no es suficiente: combinaci\u00f3n fija con GLP-1-RA<\/h2>\n

Las insulinas basales tambi\u00e9n pueden combinarse con agonistas del receptor GLP-1 en una pluma. Especialmente en el caso de los diab\u00e9ticos de tipo 2 con mucho sobrepeso que ya requieren tratamiento con insulina, la combinaci\u00f3n de insulina y mim\u00e9ticos de la incretina tiene sentido, ya que puede evitar un r\u00e1pido aumento de peso. Xultophy\u00ae es una combinaci\u00f3n fija de GLP-1-RA (liraglutida) e insulina degludec [8]. Suliqua\u00ae es un preparado combinado de GLP-1-RA e insulina glargina-100 [8]. La dosis es individual para ambas combinaciones fijas y se titula en funci\u00f3n de las necesidades de insulina del paciente. La aplicaci\u00f3n tiene lugar una vez al d\u00eda.<\/p>\n

En el estudio LixiLan-L, un n\u00famero significativamente mayor de pacientes consigui\u00f3 una HbA1c <7% sin hipoglucemia ni aumento de peso con la combinaci\u00f3n fija de GLP-1-RA e insulina glargina que con insulina glargina 100 E\/ml (p<0,0001) [10].<\/p>\n

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Kongess: Diabetolog\u00eda sin fronteras<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Pfohl M: Importancia de la fase de titulaci\u00f3n en la diabetes mellitus tipo II con insulina basal. Diabetolog\u00eda Boundless, 04.02.2022<\/li>\n
  2. “Antidiab\u00e9ticos orales y an\u00e1logos del GLP-1”, Swiss Med Forum 2019; 19(1920): 339-340.<\/li>\n
  3. National Health Care Guideline Diabetes 2021, www.leitlinien.de\/themen\/diabetes\/2-auflage\/kapitel-2#abb6 (\u00faltima consulta: 24.02.2022)<\/li>\n
  4. Ahlqvist E, et al.: Nuevos subgrupos de diabetes de inicio en la edad adulta y su asociaci\u00f3n con los resultados: Un an\u00e1lisis de conglomerados basado en datos de seis variables. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(5): 361-369.<\/li>\n
  5. Instituto para la Calidad y la Eficiencia en la Asistencia Sanitaria. An\u00e1logos de insulina de acci\u00f3n prolongada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2; informe final; versi\u00f3n 1.1; comisi\u00f3n A05-03 [online]. 26.02.2009 www.iqwig.de (\u00faltima consulta: 24.02.2022)<\/li>\n
  6. Manual del m\u00e9dico. La v\u00eda de tratamiento del Programa de Gesti\u00f3n de Enfermedades. Diabetes mellitus tipo 2. Noviembre de 2020, estado: www.arztnoe.at (fecha de acceso: 24.02.2022)<\/li>\n
  7. Kohler S, Beise U, Huber F: Diabetes mellitus, medix Guideline, www.medix.ch (\u00faltima consulta: 24.02.2022)<\/li>\n
  8. Swissmedic: Informaci\u00f3n sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch (\u00faltima consulta: 24.02.2022)<\/li>\n
  9. Haluz\u00edk M, et al.: Control gluc\u00e9mico diferencial con insulina glargina basal 300 U\/mL frente a degludec 100 U\/mL seg\u00fan la funci\u00f3n renal en la diabetes tipo 2: Un suban\u00e1lisis del ensayo BRIGHT. Diabetes Obes Metab 2020; 22(8): 1369-1377.<\/li>\n
  10. Aroda VR; LixiLan-L Trial Investigators: Efficacy and Safety of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin Glargine Plus Lixisenatide in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Basal Insulin and Metformin: The LixiLan-L Randomized Trial. Cuidado de la diabetes. 2016 nov;39(11): 1972-1980.<\/li>\n
  11. Schneider L, Lehmann R: Gu\u00eda suiza de la diabetes. Swiss Med Forum 2021; 21(1516): 251-256.<\/li>\n
  12. Marso SP, et al: Eficacia y seguridad de Degludec frente a Glargina en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2017; 377(8): 723-732.<\/li>\n
  13. Rosenstock J, et al: More Similarities Than Differences Testing Insulin Glargine 300 Units\/mL Versus Insulin Degludec 100 Units\/mL in Insulin-Naive Type 2 Diabetes: The Randomized Head-to-Head BRIGHT Trial. Diabetes Care 2018; 41(10): 2147-2154.<\/li>\n
  14. Lingvay I, et al: Effect of Insulin Glargine Up-titration vs Insulin Degludec\/Liraglutide on Glycated Hemoglobin Levels in Patients With Uncontrolled Type 2 Diabetes: The DUAL V Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 315(9): 898-907.<\/li>\n
  15. Billings LK, et al: Eficacia y seguridad de la terapia con IDegLira frente a la insulina basal en pacientes con diabetes tipo 2 no controlados con metformina e insulina basal: el ensayo cl\u00ednico aleatorizado DUAL VII. Diabetes Care 2018; 41(5): 1009-1016.<\/li>\n
  16. Pfohl M, et al: Diabetolog\u00eda cl\u00ednica. Los pacientes diab\u00e9ticos de tipo 2 con alto riesgo de hipoglucemia con an\u00e1logos de insulina basal de primera generaci\u00f3n presentaron un menor riesgo de hipoglucemia tras cambiar a insulina glargina 300 E\/ml (Gla-300) (Estudio DELIVER de alto riesgo). Diabetolog\u00eda y Metabolismo 2021; 16(S 01): S13<\/li>\n
  17. Ritzel R, al.: A randomized controlled trial comparing efficacy and safety of insulin glargine 300 units\/mL versus 100 units\/mL in older people with type 2 diabetes: Results from the SENIOR Study. Diabetes Care 2018; 1672-1680.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2022; 17(3): 30-31
    \nCARDIOVASC 2022; 21(2): 30-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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