{"id":326226,"date":"2022-03-30T02:00:00","date_gmt":"2022-03-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/endocarditis-en-cardiopatias-congenitas-un-reto-creciente\/"},"modified":"2023-01-12T14:09:00","modified_gmt":"2023-01-12T13:09:00","slug":"endocarditis-en-cardiopatias-congenitas-un-reto-creciente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/endocarditis-en-cardiopatias-congenitas-un-reto-creciente\/","title":{"rendered":"Endocarditis en cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas: un reto creciente"},"content":{"rendered":"\n

Los defectos cong\u00e9nitos del coraz\u00f3n se encuentran entre los defectos de nacimiento m\u00e1s comunes. Con la ayuda de los modernos avances en cirug\u00eda cardiaca, suelen poder remediarse con \u00e9xito. Sin embargo, este no es el final de la historia. Esto se debe a que el riesgo de complicaciones cardiovasculares aumenta en los pacientes adultos con defectos cardiacos. Por ejemplo, la endocarditis infecciosa es una amenaza creciente.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Las cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas son los defectos de nacimiento m\u00e1s frecuentes. Aproximadamente 1\/100 nacidos vivos est\u00e1n afectados y unos 6\/1000 beb\u00e9s tienen un defecto cardiaco cong\u00e9nito complejo [1]. Sin intervenci\u00f3n, muchos de estos defectos card\u00edacos tienen muy mal pron\u00f3stico. Sin embargo, gracias a los avances de la medicina cardiaca moderna, en particular de la cirug\u00eda cardiaca, la mayor\u00eda de estos defectos pueden repararse ahora con \u00e9xito y la mayor\u00eda de los pacientes afectados llegan ahora a la edad adulta [2]. Esta evoluci\u00f3n significa que las cohortes de adultos con defectos cardiacos cong\u00e9nitos est\u00e1n creciendo r\u00e1pidamente [3,4]. \u00a1Remendado no es curado! Aunque la mayor\u00eda de los pacientes adultos con defectos cardiacos tienen una buena calidad de vida, el riesgo de complicaciones cardiovasculares es alto. Adem\u00e1s de un alto riesgo de arritmias cardiacas y un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, la endocarditis infecciosa es una amenaza creciente.<\/p>\n\n

Epidemiolog\u00eda y riesgo de endocarditis<\/h2>\n\n

En estudios basados en la poblaci\u00f3n, se ha observado un aumento lento pero constante de la incidencia de endocarditis infecciosa en las dos \u00faltimas d\u00e9cadas, especialmente en personas mayores [5]. Este aumento se debe probablemente al envejecimiento de la sociedad y al incremento de las intervenciones cardiacas en la poblaci\u00f3n anciana. Estas intervenciones incluyen la implantaci\u00f3n de marcapasos y desfibriladores transvenosos y, en particular, el aumento de las intervenciones valvulares debido a la disponibilidad de opciones de tratamiento percut\u00e1neo con cat\u00e9ter.<\/p>\n\n

En cambio, la incidencia de endocarditis infecciosa en la cohorte de adultos con defectos cardiacos cong\u00e9nitos es muchas veces superior a la de la poblaci\u00f3n general. En estudios contempor\u00e1neos basados en la poblaci\u00f3n, la incidencia de endocarditis infecciosa en la poblaci\u00f3n general es de unos 7,6 casos\/100.000 pacientes-a\u00f1o, mientras que la incidencia en adultos con cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas es de 133 casos\/100.000 pacientes-a\u00f1o [5\u20137]. En consecuencia, el n\u00famero de adultos afectados de endocarditis infecciosa en cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas que requieren tratamiento en centros especializados est\u00e1 aumentando de forma vertiginosa (Fig. 1<\/span>).<\/p>\n\n

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La raz\u00f3n del aumento del n\u00famero de casos y del mayor riesgo de endocarditis en adultos con defectos card\u00edacos cong\u00e9nitos es, por un lado, el r\u00e1pido incremento del n\u00famero de pacientes afectados y, por otro, el hecho de que alrededor del 20-25% de los adultos afectados con defectos card\u00edacos cong\u00e9nitos pertenecen al grupo con mayor riesgo de endocarditis infecciosa (Visi\u00f3n general 1)<\/span> [4,8].<\/p>\n\n

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Presentaci\u00f3n y diagn\u00f3stico<\/h2>\n\n

Al igual que en los pacientes con endocarditis infecciosa en cardiopat\u00edas adquiridas, el diagn\u00f3stico de endocarditis infecciosa en adultos con cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas se basa en la presentaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente, la cardiopat\u00eda individual, la evidencia del agente causal (en tejidos, hemocultivos o serolog\u00edas) y la evidencia de endocarditis -cambios morfol\u00f3gicos t\u00edpicos en las v\u00e1lvulas cardiacas o material extra\u00f1o (electrodos de marcapasos o DAI)-. Los criterios de diagn\u00f3stico cl\u00ednico de la endocarditis infecciosa se resumen en el resumen 2<\/span> (criterios de Duke modificados) [9].<\/p>\n\n

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Particularidades en adultos con defectos card\u00edacos cong\u00e9nitos<\/h2>\n\n

Endocarditis <\/strong>de la v\u00e1lvula pulmonar: La endocarditis de la pr\u00f3tesis de la v\u00e1lvula pulmonar ilustrada en la vi\u00f1eta del caso presenta un reto particular. La hemodin\u00e1mica residual del tracto de salida del ventr\u00edculo derecho es frecuente en adultos con cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas reparadas. En particular, la popularidad de la cirug\u00eda de Ross y la indicaci\u00f3n liberal de la sustituci\u00f3n secundaria de la v\u00e1lvula pulmonar en pacientes con regurgitaci\u00f3n residual de la v\u00e1lvula pulmonar tras una cirug\u00eda de reparaci\u00f3n en la infancia, ha dado lugar a una cohorte en r\u00e1pido crecimiento de adolescentes y adultos j\u00f3venes con pr\u00f3tesis de v\u00e1lvula pulmonar [10]. En los casos de degeneraci\u00f3n de la pr\u00f3tesis de la v\u00e1lvula pulmonar, la sustituci\u00f3n percut\u00e1nea de la v\u00e1lvula pulmonar se ha convertido en el procedimiento est\u00e1ndar en las dos \u00faltimas d\u00e9cadas. Diversos estudios han demostrado que el riesgo de endocarditis infecciosa tras una sustituci\u00f3n valvular pulmonar prot\u00e9sica, especialmente tras una sustituci\u00f3n valvular percut\u00e1nea, es muy elevado y asciende al menos al 2% por paciente y a\u00f1o [11].<\/p>\n\n

Aunque la endocarditis de la v\u00e1lvula pulmonar es una rareza excepcional en la poblaci\u00f3n general, la endocarditis de la pr\u00f3tesis de la v\u00e1lvula pulmonar es actualmente la forma m\u00e1s com\u00fan de endocarditis en adultos con defectos card\u00edacos cong\u00e9nitos. La presentaci\u00f3n, los signos cl\u00ednicos y el diagn\u00f3stico por imagen son a menudo at\u00edpicos y poco familiares para los cardi\u00f3logos no especialistas y los m\u00e9dicos de cabecera. En nuestra experiencia, el diagn\u00f3stico suele retrasarse, lo que se asocia a una mayor morbilidad [12].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

A diferencia de la endocarditis de v\u00e1lvula nativa, que a menudo se presenta con regurgitaci\u00f3n valvular progresiva, la endocarditis prot\u00e9sica de v\u00e1lvula pulmonar se presenta m\u00e1s com\u00fanmente con obstrucci\u00f3n valvular como principal manifestaci\u00f3n hemodin\u00e1mica (aproximadamente el 60% de los casos). Esto puede ser muy pronunciado y provocar un shock cardiog\u00e9nico. Aparte de la infecci\u00f3n incontrolada, la obstrucci\u00f3n grave de la v\u00e1lvula es la indicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan para la sustituci\u00f3n quir\u00fargica urgente de la v\u00e1lvula. Por lo tanto, es importante el traslado precoz de los pacientes afectados a un centro especializado con la posibilidad de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica r\u00e1pida. Debido a la posici\u00f3n anterior de las pr\u00f3tesis valvulares pulmonares en el t\u00f3rax, a veces es dif\u00edcil visualizarlas en la ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica y siempre debe realizarse en primer lugar un examen transtor\u00e1cico cuidadoso. Los \u00e9mbolos pulmonares s\u00e9pticos son frecuentes y pueden ser \u00fatiles como criterio menor adicional para hacer el diagn\u00f3stico si la v\u00e1lvula prot\u00e9sica es dif\u00edcil de visualizar ecocardiogr\u00e1ficamente. Las embolias pulmonares s\u00e9pticas cl\u00ednicamente manifiestas o incluso los abscesos pulmonares ocurren con frecuencia con diagn\u00f3stico tard\u00edo y deben distinguirse de la neumon\u00eda simple si la constelaci\u00f3n es la adecuada (Fig. 2)<\/span> [12].<\/p>\n\n

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Endocarditis en la zona de lesiones en chorro<\/h2>\n\n

En la patog\u00e9nesis de la endocarditis, suponemos que los defectos endoc\u00e1rdicos (subcl\u00ednicos) son el factor de riesgo m\u00e1s importante para el desarrollo de endocarditis por bacteriemia cotidiana. Estos defectos endoc\u00e1rdicos est\u00e1n causados por un flujo sangu\u00edneo turbulento en v\u00e1lvulas cardiacas que funcionan de forma anormal o por cuerpos extra\u00f1os endovasculares. Las altas velocidades del flujo sangu\u00edneo con gradientes de presi\u00f3n elevados favorecen estos defectos endoc\u00e1rdicos (v\u00e1lvulas cardiacas izquierdas, peque\u00f1os defectos del tabique ventricular), mientras que las estructuras con velocidades de flujo m\u00e1s bajas apenas (por ejemplo, las v\u00e1lvulas pulmonares nativas en pacientes sin hipertensi\u00f3n pulmonar) o nunca se ven afectadas por la endocarditis (por ejemplo, los defectos del tabique auricular).<\/p>\n\n

Sin embargo, los defectos endoc\u00e1rdicos tambi\u00e9n pueden producirse en la zona de las lesiones en chorro y causar endocarditis en la zona de las estructuras cardiacas no alteradas principalmente. Esto se aplica en particular a las v\u00e1lvulas a\u00f3rticas bic\u00faspides insuficientes y a los defectos septales ventriculares. Con la v\u00e1lvula a\u00f3rtica bic\u00faspide, a menudo existe una regurgitaci\u00f3n a\u00f3rtica exc\u00e9ntrica dirigida hacia la valva mitral anterior. Fig. 3A-C)<\/span> muestra un ejemplo t\u00edpico de endocarditis de la v\u00e1lvula mitral en una patolog\u00eda primaria de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. La endocarditis en los defectos septales ventriculares peque\u00f1os tambi\u00e9n suele producirse en la zona donde el chorro sist\u00f3lico de la derivaci\u00f3n izquierda-derecha se encuentra con el aparato subvalvular de la v\u00e1lvula tric\u00faspide (Fig. 3D-F)<\/span>.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Prevenci\u00f3n, profilaxis y educaci\u00f3n del paciente<\/h2>\n\n

Hasta hace poco, la prevenci\u00f3n de la endocarditis se centraba en identificar a los pacientes con mayor riesgo de endocarditis (Visi\u00f3n general 2)<\/span> e instruirles sobre el blindaje antibi\u00f3tico para los procedimientos dentales (con la identificaci\u00f3n adecuada de la endocarditis). Sin embargo, como se ilustra en la vi\u00f1eta del caso, en nuestra experiencia cl\u00ednica a menudo se produce un retraso en el diagn\u00f3stico de la endocarditis con consecuencias a veces devastadoras. Esto se debe a que la endocarditis causada por g\u00e9rmenes orales s\u00f3lo es responsable de una cuarta parte de todas las endocarditis. Adem\u00e1s, los estudios demuestran que la bacteriemia transitoria con g\u00e9rmenes orales se produce varias veces al d\u00eda, por ejemplo al cepillarse los dientes o masticar [13]. Por lo tanto, para la prevenci\u00f3n de la endocarditis infecciosa, la profilaxis antibi\u00f3tica durante los procedimientos dentales tiene una importancia secundaria. Las directrices suizas revisadas sobre endocarditis tienen en cuenta este aspecto [14]. En la actualidad, la atenci\u00f3n se centra principalmente en la educaci\u00f3n del paciente para todos los pacientes con mayor riesgo de endocarditis. En colaboraci\u00f3n con la Fundaci\u00f3n Suiza del Coraz\u00f3n, se han elaborado folletos informativos que pueden entregarse a los pacientes adecuados con riesgo de endocarditis. Estos folletos pueden solicitarse gratuitamente a la Fundaci\u00f3n Suiza del Coraz\u00f3n (www.endocarditis.ch).<\/p>\n\n

Nuestra propia experiencia demuestra que con un sencillo programa de educaci\u00f3n del paciente, que hemos implantado en nuestra rutina diaria de consultas durante varios a\u00f1os, se puede reducir significativamente el retraso desde el inicio de los s\u00edntomas hasta el diagn\u00f3stico y el tratamiento correcto de la endocarditis infecciosa [12].<\/p>\n\n

La medida preventiva m\u00e1s importante para evitar la endocarditis de pr\u00f3tesis valvular pulmonar es \u00a1evitar implantarse una pr\u00f3tesis! Por lo tanto, debemos sopesar muy cuidadosamente los beneficios y los riesgos a largo plazo a la hora de determinar la indicaci\u00f3n de la sustituci\u00f3n de la v\u00e1lvula pulmonar.<\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. Hoffman JI, Kaplan S: La incidencia de las cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas. Revista del Colegio Americano de Cardiolog\u00eda 2002; 39(12): 1890-1900.<\/li>\n\n\n\n
  2. Moons P, Bovijn L, Budts W, et al: Tendencias temporales en la supervivencia hasta la edad adulta entre los pacientes nacidos con cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas de 1970 a 1992 en B\u00e9lgica. Circulation 2010; 122(22): 2264-2272.<\/li>\n\n\n\n
  3. Marelli AJ, Ionescu-Ittu R, Mackie AS, et al: Prevalencia de por vida de las cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas en la poblaci\u00f3n general de 2000 a 2010. Circulation 2014; 130(9): 749-756.<\/li>\n\n\n\n
  4. Padrutt M, Bracher I, Bonassin F, et al: Impacto de las cohortes crecientes de adultos con cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas en la carga de trabajo cl\u00ednico: una experiencia de 20 a\u00f1os en un centro de atenci\u00f3n terciaria. Swiss medical weekly 2017; 147: w14443.<\/li>\n\n\n\n
  5. Erichsen P, Gislason GH, Bruun NE: La creciente incidencia de la endocarditis infecciosa en Dinamarca, 1994-2011. Eur J Intern Med 2016; 35: 95-99.<\/li>\n\n\n\n
  6. Toyoda N, Chikwe J, Itagaki S, et al: Tendencias de la endocarditis infecciosa en California y el estado de Nueva York, 1998-2013. Jama 2017; 317(16): 1652-1660.<\/li>\n\n\n\n
  7. Kuijpers JM, Koolbergen DR, Groenink M, et al: Incidencia, factores de riesgo y predictores de endocarditis infecciosa en cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas del adulto: atenci\u00f3n al uso de material prot\u00e9sico. Revista europea del coraz\u00f3n 2017; 38(26): 2048-2056.<\/li>\n\n\n\n
  8. Tobler D, Schwerzmann M, Bouchardy J, et al.: Swiss Adult Congenital HEart disease Registry (SACHER) – rationale, design and first results. Swiss medical weekly 2017; 147: w14519.<\/li>\n\n\n\n
  9. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Avalado por: Asociaci\u00f3n Europea de Cirug\u00eda Cardio-Tor\u00e1cica (EACTS), la Asociaci\u00f3n Europea de Medicina Nuclear (EANM). Revista europea del coraz\u00f3n 2015;36(44): 3075-3128.<\/li>\n\n\n\n
  10. O’Byrne ML, Glatz AC, Mercer-Rosa L, et al: Tendencias en la sustituci\u00f3n de la v\u00e1lvula pulmonar en ni\u00f1os y adultos con tetralog\u00eda de Fallot. Revista americana de cardiolog\u00eda 2015; 115(1): 118-124.<\/li>\n\n\n\n
  11. Van Dijck I, Budts W, Cools B, et al: Endocarditis infecciosa de una v\u00e1lvula pulmonar transcat\u00e9ter en comparaci\u00f3n con los implantes quir\u00fargicos. Coraz\u00f3n 2015; 101(10): 788-793.<\/li>\n\n\n\n
  12. Babic D, Hammerli R, Santos Lopes B, et al: Impacto de un programa estructurado de educaci\u00f3n del paciente en el diagn\u00f3stico precoz de la endocarditis de la v\u00e1lvula pulmonar prot\u00e9sica. Cardiolog\u00eda en los j\u00f3venes 2021: 1-6.<\/li>\n\n\n\n
  13. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, et al: Bacteriemia asociada al cepillado y la extracci\u00f3n dental. Circulation 2008; 117(24): 3118-3125.<\/li>\n\n\n\n
  14. Sendi P, Hasse B, Frank M, et al: Endocarditis infecciosa: prevenci\u00f3n y profilaxis antibi\u00f3tica. Swiss medical weekly 2021; 151: w20473.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    PR\u00c1CTICA GP 2022; 17(3): 11-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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