{"id":326377,"date":"2022-03-13T01:00:00","date_gmt":"2022-03-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/neumonia-adquirida-en-la-comunidad-en-tiempos-de-covid-tour-dhorizon\/"},"modified":"2022-03-13T01:00:00","modified_gmt":"2022-03-13T00:00:00","slug":"neumonia-adquirida-en-la-comunidad-en-tiempos-de-covid-tour-dhorizon","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/neumonia-adquirida-en-la-comunidad-en-tiempos-de-covid-tour-dhorizon\/","title":{"rendered":"Neumon\u00eda adquirida en la comunidad en tiempos de Covid – “Tour d’horizon”."},"content":{"rendered":"

El diagn\u00f3stico y el triaje de la neumon\u00eda son cualquier cosa menos triviales, especialmente en el contexto de la actual pandemia de covirus. Como base para decidir qu\u00e9 pacientes pueden ser atendidos en el \u00e1mbito ambulatorio, resulta \u00fatil incluir la puntuaci\u00f3n CRB-65 y los criterios ATS adem\u00e1s de la oxigenaci\u00f3n. Mientras que la neumon\u00eda cl\u00e1sica puede tratarse con una terapia antibi\u00f3tica dirigida, en la actualidad hay disponibles varias terapias con anticuerpos monoclonales para los pacientes de c\u00f3vida, aunque hay que tener en cuenta algunas cosas.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La incidencia de la neumon\u00eda adquirida en la comunidad aumenta con cada d\u00e9cada de vida. Los agentes pat\u00f3genos son en su mayor\u00eda bacterias. El Streptococcus pneumoniae es el pat\u00f3geno m\u00e1s com\u00fan, seguido del Mycoplasma pneumoniae y los virus [1]. Seg\u00fan la tr\u00edada de la neumon\u00eda, los pacientes afectados son individuos inmunocompetentes. La neumon\u00eda se asocia a una mayor mortalidad en las personas mayores de 65 a\u00f1os [2]. “Diagnosticar una neumon\u00eda es dif\u00edcil”, afirma el doctor Stephan Wieser, de la Cl\u00ednica Pulmonar Bethanien de Z\u00farich [3]. “No existe un patr\u00f3n oro, nada te sustituye como cl\u00ednico”, contin\u00faa el neum\u00f3logo. Los criterios son un curso agudo (\u226421 d\u00edas) con tos, m\u00e1s \u2265 1 s\u00edntoma\/hallazgo adicional (nuevo hallazgo en el examen cl\u00ednico del t\u00f3rax, fiebre >4 d\u00edas, disnea\/taquipnea) [3,5]. Los pacientes de edad avanzada, en particular, se presentan a menudo de forma oligosintom\u00e1tica. Adem\u00e1s de los s\u00edntomas respiratorios como la tos con o sin esputo, la disnea y el dolor tor\u00e1cico relacionado con la respiraci\u00f3n, son frecuentes los s\u00edntomas generales como la fiebre o la hipotermia, as\u00ed como una sensaci\u00f3n general de enfermedad. Tambi\u00e9n son posibles s\u00edntomas similares a los de la gripe (por ejemplo, mialgias, artralgias, diarrea) o molestias neurol\u00f3gicas (por ejemplo, desorientaci\u00f3n) [1]. Si se sospecha cl\u00ednicamente de neumon\u00eda, se recomienda realizar un diagn\u00f3stico por imagen tor\u00e1cica para confirmar el diagn\u00f3stico [1]. La inflamaci\u00f3n del tejido pulmonar puede objetivarse como un infiltrado desde el punto de vista radiol\u00f3gico. La radiograf\u00eda de t\u00f3rax tambi\u00e9n es informativa para el diagn\u00f3stico diferencial y la detecci\u00f3n de complicaciones o enfermedades concomitantes, como la insuficiencia cardiaca [1,3].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 pacientes pueden ser tratados como pacientes ambulatorios y cu\u00e1les pertenecen al IPS?<\/h2>\n

El \u00edndice CRB-65 puede utilizarse junto con la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno para el triaje. “La puntuaci\u00f3n CRB-65 es cl\u00ednicamente muy f\u00e1cil de utilizar”, afirma el Dr. Wieser [3]. Se trata de una puntuaci\u00f3n cl\u00ednica que puede utilizarse para estimar la gravedad de la neumon\u00eda adquirida en la comunidad y la mortalidad a los 30 d\u00edas (resumen 1)<\/span> [3]. Adem\u00e1s, la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno es otro par\u00e1metro relevante. Los pacientes que tienen una puntuaci\u00f3n de 0 en el CRB-65 o de 1 para los mayores de 65 a\u00f1os, tienen una oxigenaci\u00f3n adecuada con SaO2 >92% y parecen cl\u00ednicamente estables pueden tratarse normalmente como pacientes ambulatorios (tab. 1) <\/span>[1]. Sin embargo, si se opta por el tratamiento ambulatorio, el paciente debe ser reevaluado al cabo de 48-72 h [1]. Con una puntuaci\u00f3n CRB de 1-2, se recomienda el ingreso hospitalario. Tambi\u00e9n debe considerarse la hospitalizaci\u00f3n si hay insuficiencia respiratoria aguda o sepsis, o si hay una comorbilidad descompensada, dice el Dr. Wieser. Una puntuaci\u00f3n CRB de 3-4 puntos indica un riesgo de mortalidad significativo y est\u00e1 indicada una terapia intensiva [4]. La indicaci\u00f3n de un ingreso en la unidad de cuidados intensivos tambi\u00e9n puede evaluarse en funci\u00f3n de los criterios de la ATS. Si se requiere ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica o hay shock s\u00e9ptico, o si se cumplen \u22653 de los criterios menores, debe realizarse un ingreso en la IPS (Fig. 1)<\/span> [3,6].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Terapia antibi\u00f3tica dirigida: \u00bfqu\u00e9 significa concretamente?<\/h2>\n

Uno de los objetivos del diagn\u00f3stico de la neumon\u00eda es iniciar una terapia antibi\u00f3tica espec\u00edfica. La amoxicilina o la amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e1nico funcionan muy bien contra los neumococos. Haemophilus produce ligeramente m\u00e1s betalactamasa. En el caso de factores de riesgo como residencias de ancianos, enfermedades cr\u00f3nicas o aspiraciones, los formadores de betalactamasas suelen estar presentes, por lo que se administra un tratamiento adicional con clavulanato, explica el Dr. Wieser. La doxiciclina, una tetraciclina, tambi\u00e9n es muy eficaz contra los neumococos, aunque no en la misma medida que la amoxicilina. La doxiciclina tiene una eficacia especialmente buena contra los pat\u00f3genos at\u00edpicos. Lo mismo puede decirse de los macr\u00f3lidos, que tambi\u00e9n siguen teniendo una eficacia muy buena contra los neumococos en Suiza. Por el contrario, las fluoroquinolonas respiratorias como la levofloxacina o la moxifloxacina s\u00f3lo deben utilizarse como reserva en el \u00e1mbito ambulatorio. Estas consideraciones tambi\u00e9n se reflejan en las recomendaciones de las actuales directrices S3 sobre la terapia antibi\u00f3tica emp\u00edrica, seg\u00fan las cuales es importante a este respecto orientarse a la situaci\u00f3n local de la resistencia y adoptar recomendaciones locales, ya que \u00e9sta puede variar un poco seg\u00fan la regi\u00f3n, se\u00f1ala el Dr. Wieser. Sin embargo, las directrices de indicaci\u00f3n de la DGP ofrecen una buena orientaci\u00f3n (Tab. 2 <\/span>). En cuanto a la neumon\u00eda gripal, cabe destacar que el f\u00e1rmaco oseltamivir recibe una mayor prioridad en las directrices actuales en comparaci\u00f3n con el pasado, afirm\u00f3 el ponente.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Covid-19: “Hipoxia feliz” – \u00a1Mida la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno y la frecuencia respiratoria!<\/h2>\n

“Se puede hacer el mismo triaje para la neumon\u00eda cov\u00eddica 19”, resume el ponente. Sin embargo, el valor de la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno es a\u00fan mayor, porque existe el hallazgo cl\u00ednico de la “hipoxia silenciosa”, que tambi\u00e9n se denomina “hipoxia feliz” [7]. “Los pacientes no notan su hipoxia en la misma medida, con disnea, como est\u00e1bamos acostumbrados en el pasado”.<\/p>\n

Existen varias hip\u00f3tesis sobre por qu\u00e9 se produce esta “hipoxia feliz”, por ejemplo, que la elasticidad de los pulmones se mantiene inicialmente y el trabajo respiratorio no aumenta significativamente como consecuencia de ello. O que la vasorregulaci\u00f3n de los pulmones est\u00e1 alterada por los microtrombos y la patolog\u00eda vascular, entre otras cosas, y que se produce una p\u00e9rdida de la vasoconstricci\u00f3n pulmonar hip\u00f3xica, lo que da lugar a m\u00e1s perfusi\u00f3n que ventilaci\u00f3n y, por tanto, el paciente no nota realmente la hipoxia. Otra hip\u00f3tesis es que, debido a la hipoventilaci\u00f3n, se produce una alcalosis respiratoria y, por tanto, se une m\u00e1s ox\u00edgeno al hemo y hay un periodo correspondientemente m\u00e1s largo de saturaci\u00f3n a\u00fan conservada antes de que se produzca el agotamiento. Otra hip\u00f3tesis es que el virus SARS-CoV-2 act\u00faa directamente a nivel neural y afecta negativamente a los mecanorreceptores y quimiorreceptores en su aferencia y, por lo tanto, la percepci\u00f3n de la hipoxia y la mec\u00e1nica respiratoria no es inmediatamente detectable por el paciente. La conclusi\u00f3n es que si se sospecha de Covid-19, es especialmente importante medir la frecuencia respiratoria as\u00ed como la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno.<\/p>\n

Terapia con anticuerpos monoclonales contra Covid-19: se recomienda su uso precoz<\/h2>\n

En cuanto a las opciones de tratamiento para los pacientes cov\u00eddicos, los estudios sobre el uso no indicado de esteroides inhalados son controvertidos. Sin embargo, con preparados de anticuerpos como Ronapreve\u00ae (casirivimab \/ Imdevimab), Xevudy\u00ae (sotrovimab) y Lagrevio\u00ae (molnupiravir), se dispone de varias opciones de tratamiento aprobadas que se han probado con \u00e9xito en ensayos cl\u00ednicos. Los pacientes tratados con casirivimab\/imdevimab 1200 mg (i.v., 1\u00d7) (n=736) mostraron una reducci\u00f3n del riesgo del 70,4% (IC 95%; 31,6-87,1; p=0,002) en el criterio de valoraci\u00f3n de hospitalizaci\u00f3n o muerte a los 29 d\u00edas (1% frente a 3,2%) en comparaci\u00f3n con el grupo de control (n=748) [8]. Los pacientes tratados con sotrovimab 500 mg (i.v., 1\u00d7) mostraron una reducci\u00f3n del riesgo de alrededor del 85% (1% frente a 7,2%) en el mismo criterio de valoraci\u00f3n [9]. Es importante que el tratamiento con estos anticuerpos monoclonales se administre en una fase temprana del curso de la enfermedad cev\u00eddica, lo que tambi\u00e9n es cierto para el molnupiravir, como demuestran los datos de fase III publicados en el New England Journal of Medicine [10].<\/p>\n

En Suiza, los criterios para el uso de la terapia con anticuerpos se resumen en las “Recomendaciones para el uso de terapias con anticuerpos monoclonales de la Sociedad Suiza de Enfermedades Infecciosas y el Grupo de Cuidados Cl\u00ednicos del Grupo de Trabajo Cient\u00edfico Nacional Suizo COVID-19”. Actualmente, el abanico de indicaciones se limita a los mayores de 12 a\u00f1os con s\u00edntomas cov\u00eddeos leves que no requieran oxigenoterapia suplementaria, que no est\u00e9n vacunados o cuya vacunaci\u00f3n\/refuerzo se haya administrado hace \u2265 4 meses (preferiblemente con serolog\u00eda negativa). Adem\u00e1s, los pacientes pueden optar a esta opci\u00f3n de tratamiento si corren un alto riesgo de sufrir un curso grave, no est\u00e1n vacunados o no se han recuperado, o si los enfermos de c\u00f3lera est\u00e1n inmunocomprometidos, o son mujeres embarazadas no vacunadas o personas mayores de 80 a\u00f1os [11].<\/p>\n

\nCongreso: Foro de Educaci\u00f3n M\u00e9dica Continua<\/em><\/p>\n

 <\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Directriz S3 sobre el tratamiento de los pacientes adultos con neumon\u00eda adquirida en la comunidad – Actualizaci\u00f3n 2021, www.awmf.org (\u00faltima consulta: 26.01.2022)<\/li>\n
  2. Ewig S, et al: Thorax 2009; 64: 1062-1106.<\/li>\n
  3. Wieser S: Die ambulant erworbene Pneumonie, Dr med Stephan Wieser, FomF 25.01.2022<\/li>\n
  4. Bauer TT, et al: J Intern Med 2006; 260(1): 93-101.<\/li>\n
  5. Directrices ERS\/ESCMID para el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio inferior en adultos. Clin Microbiol Infect 2011<\/li>\n
  6. Chalmers JD, et al: Clin Infect Dis 2011; 53(6): 503-511.<\/li>\n
  7. Machado-Curbelo C: MEDICC Rev 2020; 22(4): 85-86.<\/li>\n
  8. Weinreich DM; Investigadores del ensayo: N Engl J Med 2021; 385(23): e81.<\/li>\n
  9. Gupta A, et al. Investigadores de COMET-ICE: N Engl J Med 2021; 385(21): 1941-1950.<\/li>\n
  10. Jayk Bernal A, et al: N Engl J Med. 2021 Dic 16: NEJMoa2116044.<\/li>\n
  11. FOPH: Recomendaciones para el uso de las terapias con anticuerpos monoclonales sotrovimab y casirivimab\/imdevimab de la Sociedad Suiza de Enfermedades Infecciosas (SSI) y el Grupo de Cuidados Cl\u00ednicos (CCG) del Grupo de Trabajo Cient\u00edfico Nacional Suizo COVID-19, 6 enero 2022.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2022; 17(2): 28-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    El diagn\u00f3stico y el triaje de la neumon\u00eda son cualquier cosa menos triviales, especialmente en el contexto de la actual pandemia de covirus. Como base para decidir qu\u00e9 pacientes pueden…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":117007,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Infecciones del tracto respiratorio inferior ","footnotes":""},"category":[11483,11372,11288,11424,11470,11552],"tags":[13236,13241,15111],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-326377","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-el-congreso-informa","category-infectologia","category-medicina-interna-general","category-neumologia","category-noticias","category-rx-es","tag-corona-es","tag-covid-es","tag-neumonia","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-02 10:44:10","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/326377","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=326377"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/326377\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/117007"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=326377"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=326377"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=326377"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=326377"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}