{"id":326560,"date":"2022-02-19T01:00:00","date_gmt":"2022-02-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-experiencia-como-elemento-clave\/"},"modified":"2022-02-19T01:00:00","modified_gmt":"2022-02-19T00:00:00","slug":"la-experiencia-como-elemento-clave","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-experiencia-como-elemento-clave\/","title":{"rendered":"La experiencia como elemento clave"},"content":{"rendered":"

Los errores de diagn\u00f3stico no s\u00f3lo provocan un aumento de la tasa de mortalidad, sino tambi\u00e9n numerosas causas judiciales. Y a menudo son evitables. Las investigaciones actuales lo demuestran: Para todas las intervenciones de nivel superior destinadas a mejorar la precisi\u00f3n del diagn\u00f3stico, los conocimientos espec\u00edficos de la materia siguen siendo fundamentales.<\/strong><\/p>\n

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El proceso de diagn\u00f3stico es un elemento central de la pr\u00e1ctica m\u00e9dica, y es extremadamente complejo. Hay que tomar decisiones trascendentales en situaciones inciertas. Adem\u00e1s de la din\u00e1mica temporal de las enfermedades, tambi\u00e9n hay que tener en cuenta el riesgo de sobrediagn\u00f3stico y de infradiagn\u00f3stico. Todos estos retos contribuyen a que entre el 10 y el 15% de los diagn\u00f3sticos sean incorrectos [1]. Laura Zwaan, profesora adjunta del Instituto de Investigaci\u00f3n de Educaci\u00f3n M\u00e9dica<\/em> de Rotterdam (Pa\u00edses Bajos), lleva a\u00f1os estudiando la complejidad de la toma de decisiones cl\u00ednicas y se especializa en particular en las causas cognitivas de los errores de diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Un viaje al casino<\/h2>\n

En principio, existen tres tipos de toma de decisiones. Se considera que la m\u00e1s sencilla es la toma de decisiones con consecuencias conocidas de todas las opciones, como la elecci\u00f3n de la bebida tras entrar en un casino. Con \u00e9ste, siempre sabr\u00e1 lo que se lleva. Adem\u00e1s, hay decisiones que se toman bajo un cierto riesgo, pero se conocen las probabilidades de varias consecuencias. As\u00ed, en la mesa de la ruleta, uno se decide por un color o un n\u00famero – y conoce las posibilidades respectivas para su suerte, as\u00ed como las consecuencias correspondientes de la selecci\u00f3n realizada. Por \u00faltimo, las decisiones m\u00e1s complejas son aquellas en las que no se conocen las probabilidades de los posibles resultados. Si la persona que est\u00e1 sentada a su lado se desploma de repente, podr\u00eda haber una gran variedad de causas detr\u00e1s y, en consecuencia, una amplia gama de decisiones podr\u00edan ser apropiadas. El objetivo es minimizar la incertidumbre en torno a la toma de decisiones recopilando la mayor cantidad de informaci\u00f3n posible. \u00bfSe trata de un ataque al coraz\u00f3n o es que el hombre derrumbado intenta eludir el pago de sus deudas?<\/p>\n

Afrontar la incertidumbre<\/h2>\n

Los m\u00e9dicos se enfrentan al tipo m\u00e1s complejo de toma de decisiones cada vez que se realiza un diagn\u00f3stico. No se trata s\u00f3lo de tomar la decisi\u00f3n correcta, sino tambi\u00e9n de c\u00f3mo afrontamos la incertidumbre. Demasiadas pruebas diagn\u00f3sticas, como muy pocos diagn\u00f3sticos, pueden conducir a peores resultados. Tambi\u00e9n por la falsa seguridad que a menudo se transmite. Por t\u00e9rmino medio, los reci\u00e9n llegados son menos tolerantes con la incertidumbre que los cl\u00ednicos m\u00e1s experimentados e inician m\u00e1s investigaciones diagn\u00f3sticas, lo que puede tener consecuencias desagradables para los pacientes y suponer una carga para el sistema sanitario [2]. Seg\u00fan Zwaan, una cierta tolerancia a la incertidumbre es esencial para el \u00e9xito de la gesti\u00f3n. Sin embargo, a menudo resulta dif\u00edcil adoptar un enfoque tolerante, sobre todo por las expectativas de los pacientes, los familiares, los superiores y el propio sistema. No hay que descuidar el factor tiempo y el curso natural de la enfermedad, dice el experto. Porque esto suele ser decisivo para el diagn\u00f3stico correcto. Por lo tanto, tras descartar una situaci\u00f3n aguda peligrosa, estaba bastante justificado esperar, sin un diagn\u00f3stico definitivo.<\/p>\n

Poca puntuaci\u00f3n en la autoevaluaci\u00f3n<\/h2>\n

Adem\u00e1s de las decisiones precipitadas, un escollo peligroso en el proceso de diagn\u00f3stico parece ser la autoevaluaci\u00f3n. \u00bfC\u00f3mo se correlaciona la seguridad del m\u00e9dico con la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica? O bien: \u00bfSabemos que no sabemos? Por desgracia, la respuesta a esta pregunta es con demasiada frecuencia: No. En este contexto, una mejor evaluaci\u00f3n de nuestra incertidumbre podr\u00eda mejorar de forma sostenible la gesti\u00f3n, entre otras cosas solicitando segundas opiniones y un seguimiento m\u00e1s estrecho. En t\u00e9rminos cient\u00edficos, la llamada “correlaci\u00f3n precisi\u00f3n-confianza” necesita mejorar. Esto es especialmente importante en los casos dif\u00edciles de diagnosticar. En su presentaci\u00f3n, Zwaan expuso un estudio en el que s\u00f3lo el 5% de los participantes identificaron correctamente la enfermedad que buscaban, mientras que el 65% de los m\u00e9dicos estaban convencidos de haber realizado el diagn\u00f3stico correcto [3]. En comparaci\u00f3n con vi\u00f1etas de casos m\u00e1s sencillas, la correcci\u00f3n diagn\u00f3stica disminuy\u00f3 significativamente con el aumento de la dificultad, pero la confianza del m\u00e9dico s\u00f3lo disminuy\u00f3 m\u00ednimamente. Esta fuente de error podr\u00eda contrarrestarse eficazmente estableciendo una cultura de retroalimentaci\u00f3n. Despu\u00e9s de todo, \u00bfc\u00f3mo se supone que vamos a entrenar nuestra autoevaluaci\u00f3n si nunca averiguamos si nuestro diagn\u00f3stico era correcto?<\/p>\n

Centrarse en el proceso de pensamiento<\/h2>\n

Seg\u00fan Zwaan, ser m\u00e1s consciente del proceso de pensamiento durante una decisi\u00f3n diagn\u00f3stica tambi\u00e9n puede contribuir a la seguridad. Sin embargo, a lo largo de los a\u00f1os se ha demostrado que cualquier forma de “debiasing” -mejorar la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica haciendo que la gente sea consciente de las diversas fuentes de error- no suele tener un \u00e9xito relevante. Las medidas cl\u00e1sicas de estos esfuerzos son, por ejemplo, ralentizar el proceso de toma de decisiones y cuestionar conscientemente el diagn\u00f3stico. El problema subyacente a estas intervenciones es principalmente el momento de su aplicaci\u00f3n. Aunque en retrospectiva, cuando se ha establecido el diagn\u00f3stico correcto, casi siempre es posible identificar una fuente de error en el proceso de pensamiento, las medidas debiol\u00f3gicas cl\u00e1sicas en el momento del diagn\u00f3stico con una informaci\u00f3n disponible limitada s\u00f3lo son de una ayuda muy limitada.<\/p>\n

Pero, \u00bfc\u00f3mo contrarrestar entonces la heur\u00edstica de disponibilidad y similares? (Peque\u00f1a nota: el heur\u00edstico de disponibilidad se refiere al sesgo de una decisi\u00f3n a favor de lo que est\u00e1 “atascado” en nuestro cerebro por la raz\u00f3n que sea, es decir, lo que est\u00e1 disponible en ese momento. Por ejemplo, si ha escuchado un podcast sobre el tema de la corona de camino al trabajo, es m\u00e1s probable que piense primero en el COVID-19 cuando vea a un paciente con dificultad para respirar y tos, y no en la insuficiencia cardiaca que realmente padece). Pues bien, la investigaci\u00f3n actual concluye que el \u00e9xito de las intervenciones debe estar centrado sobre todo en una cosa: en el contenido. Una s\u00f3lida experiencia parece ser la forma m\u00e1s eficaz de prevenir las malas decisiones, aunque ciertamente no la m\u00e1s f\u00e1cil. Por ejemplo, la evaluaci\u00f3n de los diagn\u00f3sticos m\u00e1s probables mediante una lista adaptada de pros y contras conduce a una reducci\u00f3n significativa de los errores de diagn\u00f3stico (Tab. 1)<\/span> [4]. Un estudio publicado recientemente que comparaba los conocimientos te\u00f3ricos de los m\u00e9dicos con el resultado cl\u00ednico de sus pacientes [5] tambi\u00e9n arroj\u00f3 resultados impresionantes y claros en esta direcci\u00f3n. Una comparaci\u00f3n del 30% mejor en la prueba te\u00f3rica con el 30% peor mostr\u00f3 una reducci\u00f3n de 2,9 veces en las muertes y de 4,1 veces en las hospitalizaciones. Por lo tanto, tampoco hay forma de evitar los conocimientos especializados en garant\u00eda de calidad. Zwaan aboga por un enfoque m\u00e1s espec\u00edfico de los contenidos, que ya podr\u00eda iniciarse en la educaci\u00f3n. As\u00ed, en lugar de analizar un ejemplo con gran detalle, sugiere introducir en la lecci\u00f3n muchas representaciones del mismo cuadro cl\u00ednico sin demasiado detalle. Al fin y al cabo, reconocemos a Roger Federer incluso en las fotos m\u00e1s at\u00edpicas sin conocer cada detalle sobre \u00e9l, y eso es simplemente porque le hemos visto muy a menudo desde todos los \u00e1ngulos.<\/p>\n

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Adem\u00e1s, seg\u00fan el experto, hay que dar m\u00e1s importancia a la probabilidad previa a la prueba en el diagn\u00f3stico en muchos lugares. Esto se debe a que, adem\u00e1s de los conocimientos especializados m\u00e1s fundados y una autoevaluaci\u00f3n adecuada, la interpretaci\u00f3n correcta de los resultados de las pruebas tambi\u00e9n es crucial para el \u00e9xito del proceso de diagn\u00f3stico. Si se tienen en cuenta la prevalencia, los s\u00edntomas y los factores de riesgo en la evaluaci\u00f3n de un resultado diagn\u00f3stico, pueden evitarse errores graves e incertidumbre. La misma prueba tiene un significado diferente en distintos grupos de poblaci\u00f3n, lo que debe tenerse en cuenta.<\/p>\n

Instrucciones de construcci\u00f3n para un diagn\u00f3stico correcto<\/h2>\n

No existen instrucciones paso a paso para un diagn\u00f3stico correcto, pero con los crecientes hallazgos de la investigaci\u00f3n y el papel cada vez m\u00e1s importante de la gesti\u00f3n de la calidad en medicina, est\u00e1 claro: la pericia es el n\u00facleo de un proceso de diagn\u00f3stico satisfactorio. As\u00ed que en lugar de seguir listas de comprobaci\u00f3n generalizadas y analizar en exceso el propio proceso de pensamiento, se aplica mucho m\u00e1s el viejo principio de “la pr\u00e1ctica hace al maestro”. Adem\u00e1s, existe una clara necesidad de actuaci\u00f3n en el \u00e1mbito de la autoevaluaci\u00f3n de los m\u00e9dicos, que podr\u00eda mejorarse estableciendo una cultura de retroalimentaci\u00f3n. En este caso, las numerosas interfaces suponen un reto, que se ve magnificado por la cultura de comunicaci\u00f3n, a menudo no del todo sencilla, y la presi\u00f3n del tiempo. No obstante, la observaci\u00f3n de los historiales de los pacientes merece la pena, tanto para el desarrollo individual como para la seguridad de todo el sistema sanitario.<\/p>\n

Zwaan ve un gran potencial para la inteligencia artificial en el campo de la seguridad diagn\u00f3stica. Dado que los ordenadores cometen errores diferentes a los humanos, la cooperaci\u00f3n es bastante prometedora. Desgraciadamente, a\u00fan no se sabe cu\u00e1l es la mejor forma de incorporar la inteligencia artificial, pero esto podr\u00eda suponer un gran avance en su campo en el futuro, afirma. Adem\u00e1s de la toma de decisiones individual, todav\u00eda hay mucho margen de mejora en otros niveles que contribuir\u00edan a una mayor certeza diagn\u00f3stica. Por ejemplo, a\u00fan queda mucho por hacer en los \u00e1mbitos de la comunicaci\u00f3n y la organizaci\u00f3n para proporcionar el marco \u00f3ptimo para la acci\u00f3n individual [6].
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Fuente: Conferencia magistral “Incertidumbre y error en medicina: c\u00f3mo mejorar la calidad y la seguridad del diagn\u00f3stico”, Prof. Laura Zwaan, 21 de abril de 2021, Congreso de Primavera de la SGAIM 2021.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Berner ES, Graber ML: El exceso de confianza como causa de error de diagn\u00f3stico en medicina. Am J Med 2008; 121(5 Suppl): S2-23.<\/li>\n
  2. Lawton R, et al.: \u00bfSon los cl\u00ednicos m\u00e1s experimentados m\u00e1s capaces de tolerar la incertidumbre y gestionar los riesgos? Un estudio de vi\u00f1etas de m\u00e9dicos de tres servicios de urgencias del NHS en Inglaterra. BMJ Qual Saf 2019; 28(5): 382-328.<\/li>\n
  3. Meyer AN, et al: Precisi\u00f3n diagn\u00f3stica, confianza y solicitud de recursos de los m\u00e9dicos: un estudio de vi\u00f1etas. JAMA Intern Med. 2013; 173(21): 1952-1958.<\/li>\n
  4. Mamede S, et al: Inmunizar a los m\u00e9dicos contra el sesgo de disponibilidad en el razonamiento diagn\u00f3stico: un experimento controlado aleatorio. BMJ Qual Saf 2020; 29(7): 550-559.<\/li>\n
  5. Gray BM, et al: Association between primary care physician diagnostic knowledge and death, hospitalisation and emergency department visits following an outpatient visit at risk for diagnostic error: a retrospective cohort study using medicare claims. BMJ Open 2021; 11(4): e041817.<\/li>\n
  6. Zwaan L, et al: Avanzar en la investigaci\u00f3n de la seguridad diagn\u00f3stica: resultados de un ejercicio sistem\u00e1tico de establecimiento de prioridades de investigaci\u00f3n. J Gen Intern Med 2021. DOI: 10.1007\/s11606-020-06428-3. Publicaci\u00f3n electr\u00f3nica antes de impresi\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2022; 20(1): 38-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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