{"id":326737,"date":"2022-01-24T14:00:00","date_gmt":"2022-01-24T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/reconocer-y-tratar-la-paod-datos-importantes-para-los-medicos-de-cabecera\/"},"modified":"2022-01-24T14:00:00","modified_gmt":"2022-01-24T13:00:00","slug":"reconocer-y-tratar-la-paod-datos-importantes-para-los-medicos-de-cabecera","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/reconocer-y-tratar-la-paod-datos-importantes-para-los-medicos-de-cabecera\/","title":{"rendered":"Reconocer y tratar la PAOD: datos importantes para los m\u00e9dicos de cabecera"},"content":{"rendered":"

En el peor de los casos, la enfermedad arterial perif\u00e9rica (EAP) puede provocar una oclusi\u00f3n vascular y hacer necesarias las amputaciones; el riesgo de infarto de miocardio o de ictus tambi\u00e9n aumenta considerablemente en los afectados. Sin embargo, este grave trastorno circulatorio de los vasos sangu\u00edneos que irrigan las extremidades a menudo pasa desapercibido y no se trata adecuadamente. Las posibilidades terap\u00e9uticas son m\u00faltiples.<\/strong><\/p>\n

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Los estudios demuestran que los pacientes con PAOD simple est\u00e1n infratratados en lo que respecta a sus factores de riesgo y enfermedades concomitantes, afirma el doctor Jan-Tobias Hensel, m\u00e9dico jefe de la Cl\u00ednica M\u00e9dica Universitaria del Hospital Cantonal de Baselland [1,2]. Esto es as\u00ed a pesar de que la prevalencia de la DAEP sintom\u00e1tica o manifiesta en pacientes de 45 a 75 a\u00f1os en la poblaci\u00f3n general es del 8,2% (hombres) y del 5,5% (mujeres) [3]. Entre los grupos de riesgo se encuentran las personas mayores de 65 a\u00f1os y los pacientes mayores de 50 a\u00f1os con factores de riesgo de arteriosclerosis, es decir, diabetes mellitus, consumo de nicotina, dislipidemia, hipertensi\u00f3n arterial o antecedentes familiares positivos. Tambi\u00e9n incluye a pacientes de cualquier edad con diabetes mellitus y otro factor de riesgo de aterosclerosis, as\u00ed como a pacientes con aterosclerosis conocida en otro \u00f3rgano, como enfermedad arterial coronaria, estenosis carot\u00eddea, estenosis subclavia, estenosis de la arteria renal o estenosis de la arteria mesent\u00e9rica. En los pacientes mayores de 65 a\u00f1os, el 21% tiene un \u00edndice tobillo-brazo (ITB) <0,9 o una DAVDp manifiesta. Adem\u00e1s, la PAOD se asocia a un aumento significativo de la mortalidad tanto en pacientes sintom\u00e1ticos como asintom\u00e1ticos [4].<\/p>\n

Historia cl\u00ednica y examen cl\u00ednico<\/h2>\n

La arteriopat\u00eda perif\u00e9rica est\u00e1 causada por el estrechamiento de las arterias de las extremidades o de la aorta, normalmente debido a dep\u00f3sitos arterioscler\u00f3ticos. Una serie de influencias pueden favorecer estos procesos, como el tabaquismo, la obesidad y la falta de ejercicio. Cl\u00e1sicamente, la DAVDp se caracteriza por la claudicaci\u00f3n intermitente, la llamada enfermedad de escaparate, como signo de restricci\u00f3n de la circulaci\u00f3n perif\u00e9rica. Se produce una sensaci\u00f3n de cansancio, as\u00ed como tensi\u00f3n, calambres musculares o dolor en las extremidades inferiores, que pueden reproducirse con el esfuerzo f\u00edsico y mejorar de nuevo con el reposo constante [5]. Aunque la EVPp tambi\u00e9n se conoce coloquialmente como “enfermedad de escaparate”, hay que tener en cuenta que aproximadamente dos tercios de los pacientes con EVPp confirmada no presentan los s\u00edntomas cl\u00e1sicos de claudicaci\u00f3n, sino que tienen s\u00edntomas “at\u00edpicos” o no presentan s\u00edntomas [6]. La clasificaci\u00f3n de la DAVDp seg\u00fan Fontaine o Rutherford va desde la DAVDp asintom\u00e1tica, pasando por la limitaci\u00f3n de la marcha, hasta el dolor isqu\u00e9mico en reposo y las manifestaciones necr\u00f3ticas (Tab. 1) <\/span>[7] Por definici\u00f3n, el dolor isqu\u00e9mico en reposo se produce sobre >2 semanas, especialmente por la noche, lo que puede explicarse por una disminuci\u00f3n del gasto card\u00edaco y la consiguiente reducci\u00f3n de la perfusi\u00f3n de la extremidad.<\/p>\n

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Durante el examen cl\u00ednico, no deben despreciarse el estado del pulso y el sonido de flujo. Aunque la palpaci\u00f3n del pulso por s\u00ed sola, con una sensibilidad del 20%, no es suficiente para detectar una EAP, debe comprobarse el estado del pulso en los territorios vasculares inguinal, popl\u00edteo, tibial y pedal. La sensibilidad de los ruidos de flujo es del 75%, la especificidad del 40% en combinaci\u00f3n con la palpaci\u00f3n del pulso.<\/p>\n

Otro examen cl\u00ednico para el esclarecimiento diagn\u00f3stico de la FAVDp es la prueba de posicionamiento seg\u00fan Ratschow, que proporciona informaci\u00f3n inicial sobre la extensi\u00f3n funcional de la enfermedad oclusiva. La prueba de Ratschow puede ser muy informativa en t\u00e9rminos de diagn\u00f3stico diferencial, explica el Dr. Hensel. Se coloca al paciente boca arriba y se le pide que levante las piernas verticalmente y realice movimientos circulares en la articulaci\u00f3n del tobillo durante dos minutos. A continuaci\u00f3n, se pide al paciente que se siente, con las piernas colgando libremente de la camilla. En los pacientes sanos, no hay dolor durante los movimientos, despu\u00e9s de sentarse, el pie se enrojece en cinco segundos y las venas se llenan en los cinco segundos siguientes. Si hay pAVD, la pierna afectada ya se desprende durante la fase de movimiento. Despu\u00e9s de sentarse, se produce un retraso en el enrojecimiento de la pierna afectada y, en consecuencia, las venas se llenan con retraso.<\/p>\n

El \u00edndice tobillo-brazo (ITB) tambi\u00e9n puede utilizarse para evaluar el riesgo cardiovascular y la progresi\u00f3n de la PAOD, aunque los valores patol\u00f3gicos tienen una alta especificidad pero una baja sensibilidad. En pacientes vascularmente sanos, el ITB se sit\u00faa entre 0,9 y 1,3; un valor de ITB inferior a 0,9 es patognom\u00f3nico de una DAVDp (Tab. 2) <\/span>[8].<\/p>\n

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En caso de sospecha cl\u00ednica, debe realizarse una clarificaci\u00f3n de urgencia<\/h2>\n

Los signos cl\u00ednicos de la isquemia externa aguda incluyen las 6 P de Pratt: dolor, palidez, falta de pulso, par\u00e1lisis, parestesia y postraci\u00f3n; y etiolog\u00eda cardiaca o arterial, u oclusi\u00f3n de reconstrucciones arteriales. En estos casos, debe realizarse una revascularizaci\u00f3n intervencionista o quir\u00fargica lo antes posible. Idealmente, se inhibe la progresi\u00f3n de la arteriosclerosis, y la terapia tambi\u00e9n pretende reducir el riesgo de eventos vasculares perif\u00e9ricos, reducir los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, reducir el dolor y mejorar la capacidad de recuperaci\u00f3n, el rendimiento al caminar y la calidad de vida. De acuerdo con la directriz S3, tanto la cirug\u00eda vascular como la reconstrucci\u00f3n arterial endovascular deben ser el resultado de una consideraci\u00f3n interdisciplinar razonable, adecuada al estadio, del esfuerzo, el riesgo y el acontecimiento [7].<\/p>\n

El entrenamiento regular a pie aporta beneficios<\/h2>\n

El entrenamiento estructurado para caminar es la terapia no farmacol\u00f3gica m\u00e1s importante para el tratamiento coherente de los factores de riesgo cardiovascular, as\u00ed lo han demostrado varias revisiones Cochrane [7]. Adem\u00e1s, el resultado funcional a largo plazo del entrenamiento de la marcha por s\u00ed solo no es inferior a las intervenciones vasculares en pacientes con claudicaci\u00f3n [9]. Se observa un aumento significativo del rendimiento de la marcha en la cinta rodante y una disminuci\u00f3n de la claudicaci\u00f3n tras el entrenamiento de la marcha [10]. No obstante, hay que se\u00f1alar que la eficacia del entrenamiento diario de la marcha sin supervisi\u00f3n es significativamente peor que la eficacia de un programa de entrenamiento estructurado y supervisado.<\/p>\n

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Medidas b\u00e1sicas de un vistazo<\/h2>\n

Cambios en el estilo de vida: <\/span>Los fundamentos del tratamiento b\u00e1sico incluyen, sobre todo, el ejercicio, la p\u00e9rdida de peso, la optimizaci\u00f3n de la dieta y el entrenamiento para caminar de forma independiente o estructurada. Adem\u00e1s, en cada visita al m\u00e9dico debe hacerse una recomendaci\u00f3n para dejar la nicotina, si es necesario con el apoyo de medicaci\u00f3n.<\/p>\n

Hipertensi\u00f3n arterial: <\/span>En la hipertensi\u00f3n, el objetivo de presi\u00f3n arterial debe ser <140\/90 mmHg, si se tolera la terapia intensificada tambi\u00e9n muestra beneficios, como se demostr\u00f3 por ejemplo en el estudio SPRINT (“Systolic Pressure Intervention Trial”) [13]. En caso contrario, deben utilizarse preferentemente inhibidores de la ECA y antagonistas de los ITIA [7].<\/p>\n

Dislipidemia: <\/span>En caso de dislipidemia, el objetivo de LDL debe ser <1,4 mmol\/l\u00b2. Para los pacientes que no alcanzan los niveles objetivo de LDL a pesar del tratamiento con estatinas tolerado al m\u00e1ximo, los inhibidores de la PCSK9 pueden considerarse otra opci\u00f3n de tratamiento. [12]. No obstante, debe presentarse una solicitud al m\u00e9dico responsable (angiolog\u00eda, cardiolog\u00eda, endocrinolog\u00eda, nefrolog\u00eda, neurolog\u00eda). Adem\u00e1s, es necesario que el paciente reciba instrucciones especiales para su aplicaci\u00f3n.<\/p>\n

Diabetes mellitus: <\/span>La diabetes mellitus tambi\u00e9n debe tener un corredor objetivo de HbA1c en funci\u00f3n de la edad\/comorbilidades (6,5-7%\/<7,5%). Y debe prestarse atenci\u00f3n al cuidado meticuloso de los pies y, si es necesario, utilizar plantillas que alivien la presi\u00f3n, especialmente en casos de polineuropat\u00eda.<\/p>\n

Arteriosclerosis:<\/span> En la arteriosclerosis, debe administrarse monoterapia con aspirina o clopidogrel debido a la agregaci\u00f3n plaquetaria. Tambi\u00e9n est\u00e1 disponible Xarelto vascular\u00ae (2,5 mg 1-0-1 adem\u00e1s de asperina). Xarelto vascular\u00ae es una opci\u00f3n v\u00e1lida cuando ya no es necesaria la terapia antiplaquetaria dual. Especialmente los pacientes j\u00f3venes de alto riesgo <65 a\u00f1os se benefician de esta medicaci\u00f3n. Los pacientes mayores >75 a\u00f1os tienen un mayor riesgo de hemorragia [11].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Hensel JT: Enfermedad oclusiva arterial perif\u00e9rica. Jornadas de formaci\u00f3n para m\u00e9dicos de familia, 08.09.2021.<\/li>\n
  2. Hirsch AT, et al: Lagunas en el conocimiento p\u00fablico de la enfermedad arterial perif\u00e9rica: la primera encuesta nacional de concienciaci\u00f3n p\u00fablica sobre la arteriopat\u00eda perif\u00e9rica. Circulation 2007, doi: 10.1161\/CIRCULATIONAHA.107.725101.<\/li>\n
  3. Kr\u00f6ger K, et al: Prevalencia de la enfermedad arterial perif\u00e9rica – resultados del estudio de recuerdo Heinz Nixdorf. Eur J Epidemiol 2006, doi: 10.1007\/s10654-006-0015-9.<\/li>\n
  4. Diehm C, et al: Alta mortalidad por todas las causas en pacientes con enfermedad arterial perif\u00e9rica en atenci\u00f3n primaria: resultados a cinco a\u00f1os del estudio getabi. Circulation 2007.<\/li>\n
  5. Gerhard-Herman MD, et al: 2016 AHA\/ACC Guideline on the Management of Patients with Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary. Vasc Med 2017, doi: 10.1177\/1358863X17701592.<\/li>\n
  6. Hirsch, AT et al: Detecci\u00f3n, concienciaci\u00f3n y tratamiento de la enfermedad arterial perif\u00e9rica en atenci\u00f3n primaria. JAMA 2001, doi: 10.1001\/jama.286.11.1317.<\/li>\n
  7. Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Angiologie – Gesellschaft f\u00fcr Gef\u00e4ssmedizin: S3-Leitline zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. www.awmf.org\/uploads\/tx_szleitlinien\/065-003l_S3_PAVK_periphere_arterielle_Verschlusskrankheit_2020-05.pdf.<\/li>\n
  8. Jeanneret-Gris C: Enfermedad arterial oclusiva perif\u00e9rica (EAP). El diagn\u00f3stico diferencial m\u00e1s importante en el dolor de piernas. Flebolog\u00eda 2014, doi: 10.12687\/phleb2241-6-2014.<\/li>\n
  9. Nordanstig J. et al: Rendimiento de la marcha y calidad de vida relacionada con la salud tras el tratamiento quir\u00fargico o endovascular invasivo frente al no invasivo para la claudicaci\u00f3n intermitente. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011, doi: 10.1016\/j.ejvs.2011.02.019. Epub 2011 mar 11.<\/li>\n
  10. Nicolai SP, et al: Ensayo cl\u00ednico aleatorizado multic\u00e9ntrico de terapia de ejercicio supervisada con o sin retroalimentaci\u00f3n frente a consejos de marcha para la claudicaci\u00f3n intermitente. J Vasc Surg 2010, doi: 10.1016\/j.jvs.2010.02.022. Epub 2010 May 15.<\/li>\n
  11. Steffel J, et al: Swiss expert report on the practical use of rivaroxaban 2.5 mg 2\u00d7 daily plus ASA for the treatment of patients with coronary artery disease (CAD) and\/or peripheral arterial disease. https:\/\/dreicast.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/3_Schweizer-Experten-Bericht_Xarelto-vascular.pdf.<\/li>\n
  12. Gencer B, et al.: Impacto previsto de la aplicaci\u00f3n de los nuevos criterios de las directrices sobre colesterol de la AHA\/ACC de 2013 en la consecuci\u00f3n del objetivo lip\u00eddico recomendado tras los s\u00edndromes coronarios agudos. Aterosclerosis 2015, doi: 10.1016\/j.atherosclerosis.2014.12.049.<\/li>\n
  13. Wright JT Jr, et al: Ensayo aleatorizado de control intensivo frente a control est\u00e1ndar de la presi\u00f3n arterial. Grupo de investigaci\u00f3n SPRINT. N Engl J Med 2015; 373(22): 2103-2116.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA GP 2021; 16(12): 26-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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