{"id":326787,"date":"2022-01-17T10:00:00","date_gmt":"2022-01-17T09:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/celulas-car-t-trasplante-autologo-y-alogenico-de-celulas-madre-quien-hace-la-carrera\/"},"modified":"2022-01-17T10:00:00","modified_gmt":"2022-01-17T09:00:00","slug":"celulas-car-t-trasplante-autologo-y-alogenico-de-celulas-madre-quien-hace-la-carrera","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/celulas-car-t-trasplante-autologo-y-alogenico-de-celulas-madre-quien-hace-la-carrera\/","title":{"rendered":"C\u00e9lulas CAR-T, trasplante aut\u00f3logo y alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre: \u00bfqui\u00e9n hace la carrera?"},"content":{"rendered":"

El trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre tiene una alta prioridad en la terapia del mieloma m\u00faltiple. En las \u00faltimas d\u00e9cadas, tambi\u00e9n se ha probado el uso del trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre sangu\u00edneas, pero a pesar de que las tasas de recurrencia son menores, hoy en d\u00eda se utiliza con mucha menos frecuencia. Con las c\u00e9lulas CAR-T aparece tambi\u00e9n un nuevo actor que podr\u00eda revolucionar el tratamiento del mieloma m\u00faltiple.<\/strong><\/p>\n

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En la actualidad, m\u00e1s de la mitad de los trasplantes aut\u00f3logos de c\u00e9lulas madre sangu\u00edneas se realizan para el mieloma m\u00faltiple, y la tendencia va en aumento. Y ello a pesar de que en los \u00faltimos a\u00f1os han aparecido en el mercado varias sustancias activas nuevas y potentes. La situaci\u00f3n es diferente con los trasplantes alog\u00e9nicos de c\u00e9lulas madre: La proporci\u00f3n del mieloma m\u00faltiple es insignificante, en torno al 2%, y la tendencia sigue siendo a la baja [1]. El Prof. Dr. med. Nicolaus Kr\u00f6ger, Director de la Cl\u00ednica de Trasplante de C\u00e9lulas Madre del Centro M\u00e9dico Universitario de Hamburgo-Eppendorf (UKE), explor\u00f3 estas cuestiones en la reuni\u00f3n anual de las Sociedades Alemana, Austriaca y Suiza de Hematolog\u00eda y Oncolog\u00eda M\u00e9dica<\/em> celebrada en Berl\u00edn (D).<\/p>\n

Trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre: las dos caras de la moneda<\/h2>\n

Con una tasa de recidiva significativamente menor, que se ha demostrado en varios estudios de gran tama\u00f1o, la principal ventaja del trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre frente a la variante aut\u00f3loga es obvia, sobre todo porque el riesgo de recidiva sigue siendo hoy en d\u00eda un problema relevante en el tratamiento de este cuadro cl\u00ednico. Despu\u00e9s de diez a\u00f1os, la tasa de reca\u00edda es del 51% para el trasplante alog\u00e9nico primario y del 57% para el trasplante aut\u00f3logo-alog\u00e9nico en t\u00e1ndem. Estas cifras son peque\u00f1as en comparaci\u00f3n con las del trasplante aut\u00f3logo en t\u00e1ndem, con un 74%, y el trasplante aut\u00f3logo simple, con un 80%. As\u00ed pues, el trasplante de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas con c\u00e9lulas de un donante es potencialmente la mayor posibilidad de curaci\u00f3n del mieloma m\u00faltiple. Pero, \u00bfpor qu\u00e9 se utiliza cada vez con m\u00e1s cautela? La raz\u00f3n es la otra cara de la moneda. El efecto inmunitario de las c\u00e9lulas T del donante, que por un lado conduce al rentable efecto injerto contra mieloma<\/em>y, por tanto, presumiblemente a una menor tasa de reca\u00eddas, es por otro lado responsable de la temida enfermedad injerto contra hu\u00e9sped (EICH<\/em>). Esta es la causa principal de la mortalidad comparativamente alta asociada a la terapia del trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre. De este modo, las c\u00e9lulas T del donante utilizadas son muy eficaces para combatir la enfermedad, pero no lo suficientemente espec\u00edficas para evitar los efectos negativos.<\/p>\n

No obstante, diversos estudios han demostrado que la reducci\u00f3n de la tasa de recidivas tras el trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre tambi\u00e9n se traduce en beneficios para la supervivencia, sobre todo si se tienen en cuenta los datos a largo plazo. Mientras que la supervivencia a largo plazo despu\u00e9s de 20 a\u00f1os fue del 20% en un an\u00e1lisis de la Cl\u00ednica Mayo<\/em> de EE.UU., fue de alrededor del 8% tras un trasplante aut\u00f3logo y del 0% sin un trasplante de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas [2]. Especialmente la introducci\u00f3n del concepto t\u00e1ndem, en el que primero se realiza un trasplante aut\u00f3logo y despu\u00e9s uno alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre con acondicionamiento de dosis reducida, dio lugar a algunos estudios diferenciados que comparaban los trasplantes aut\u00f3logos (t\u00e1ndem) y los enfoques alog\u00e9nicos. Aunque la mortalidad relacionada con el tratamiento en estos estudios fue inferior a la de conceptos anteriores, en torno al 10-15%, segu\u00eda siendo significativamente superior a la de los trasplantes aut\u00f3logos por adelantado, en torno al 4%. Por otro lado, se observaron tasas m\u00e1s altas de remisi\u00f3n completa en casi todas las publicaciones correspondientes cuando se utilizaron procedimientos alog\u00e9nicos. Dos estudios tambi\u00e9n mostraron una mejora de la supervivencia libre de enfermedad y global con el uso de c\u00e9lulas de donantes [3,4]. Estas ventajas, que parecen ser especialmente llamativas en el curso m\u00e1s largo, tambi\u00e9n se examinaron en un metaan\u00e1lisis para conseguir la potencia estad\u00edstica correspondiente [5]. Costa et al. analizaron los datos sobre la tasa de recidiva y la mortalidad sin reca\u00edda<\/em> (MNR) de cuatro estudios prospectivos y encontraron lo que esperaban: Mientras que la tasa de recidiva fue menor en el trasplante aut\u00f3logo-alog\u00e9nico en t\u00e1ndem, el riesgo de MNR fue significativamente menor en el trasplante aut\u00f3logo en t\u00e1ndem. Adem\u00e1s, el metaan\u00e1lisis tambi\u00e9n mostr\u00f3 beneficios en la SLP (CRI 0,85; intervalo de confianza del 95%: 0,75-0,95; p=0,004) y la SG (CRI 0,84; IC del 95%: 0,73-0,97; p=0,02) de la administraci\u00f3n de c\u00e9lulas de donantes.<\/p>\n

El mayor estudio que compara el trasplante aut\u00f3logo y alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre sangu\u00edneas en el tratamiento de primera l\u00ednea del mieloma m\u00faltiple procede de EE.UU. y se public\u00f3 por primera vez en 2011 [6]. Se trata del estudio BMT-CTN-0102, en el que se observ\u00f3 una mortalidad asociada al tratamiento significativamente mayor en el trasplante aut\u00f3logo alog\u00e9nico que en el aut\u00f3logo en t\u00e1ndem. Mientras que el primer an\u00e1lisis no mostr\u00f3 diferencias estad\u00edsticamente significativas en t\u00e9rminos de supervivencia global y libre de progresi\u00f3n (SLP), una evaluaci\u00f3n publicada en 2020 con un seguimiento de 10 a\u00f1os inform\u00f3 de una tendencia a favor del trasplante alog\u00e9nico con respecto a la SLP, al menos en el grupo de alto riesgo [7]. Sin embargo, la clasificaci\u00f3n del riesgo se bas\u00f3 en criterios antiguos, es decir, sin el uso de marcadores gen\u00e9ticos moleculares. En el grupo de menor riesgo, no se detectaron diferencias estad\u00edsticamente significativas en la SLP o la SG, ni siquiera despu\u00e9s de diez a\u00f1os. Un estudio alem\u00e1n lleg\u00f3 a resultados similares, y s\u00f3lo un peque\u00f1o subgrupo de alto riesgo de pacientes con del(13q)+del(17p) mostr\u00f3 una clara ventaja en la SLP del trasplante aut\u00f3logo-alog\u00e9nico en t\u00e1ndem [8]. La conclusi\u00f3n es que los pacientes de alto riesgo en particular parecen beneficiarse de este enfoque. Seg\u00fan el Prof. Kr\u00f6ger, el uso del m\u00e1s peligroso trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre podr\u00eda estar justificado en este grupo de pacientes, pero los estudios disponibles para evaluar esta cuesti\u00f3n e identificar a los pacientes adecuados no son en absoluto suficientes. La importancia de las terapias de consolidaci\u00f3n y mantenimiento tambi\u00e9n deber\u00e1 caracterizarse con mayor precisi\u00f3n en los pr\u00f3ximos a\u00f1os.<\/p>\n

En la actualidad, el trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre sangu\u00edneas se utiliza principalmente en las \u00faltimas l\u00edneas de terapia, es decir, en la situaci\u00f3n ya recidivante, debido al elevado riesgo del tratamiento (Tab. 1)<\/span>. El uso del trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre sangu\u00edneas ha disminuido significativamente en Europa desde principios de la d\u00e9cada de 2000, a pesar de que el efecto es mayor en el tratamiento de primera l\u00ednea [9]. Seg\u00fan el Prof. Kr\u00f6ger, el trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre debe realizarse como muy tarde en la primera reca\u00edda, si es que se realiza. Despu\u00e9s, el beneficio fue demasiado peque\u00f1o. El beneficio de esta terapia de segunda l\u00ednea se est\u00e1 investigando actualmente en un estudio alem\u00e1n a gran escala. El trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre no ha logrado establecerse como una opci\u00f3n potencialmente curativa en la primera l\u00ednea de tratamiento, principalmente debido al perfil de toxicidad -que, al igual que el efecto, se produce a trav\u00e9s de efectos mediados por c\u00e9lulas T.<\/p>\n

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\u00bfC\u00e9lulas CAR-T como soluci\u00f3n?<\/h2>\n

Las c\u00e9lulas T CAR se han desarrollado en los \u00faltimos a\u00f1os como c\u00e9lulas T m\u00e1s espec\u00edficas con una eficacia demostrada, al menos en las fases m\u00e1s avanzadas. Tras la aprobaci\u00f3n de axicabtagen ciloleucel y tisagenlecleucel para el linfoma difuso de c\u00e9lulas B grandes (LDCBG), el linfoma mediast\u00ednico primario de c\u00e9lulas B grandes y la LLA de c\u00e9lulas B, Swissmedic ha aprobado recientemente un primer producto para el tratamiento del mieloma m\u00faltiple en reca\u00edda refractario (MMRR) en cuarta l\u00ednea de tratamiento: Idecabtagen Vicleucel [10]. Est\u00e1 dirigido contra la prote\u00edna de la superficie celular ant\u00edgeno de maduraci\u00f3n de c\u00e9lulas B<\/em> (BCMA) y, por tanto, deber\u00eda atacar a las c\u00e9lulas malignas de la forma m\u00e1s espec\u00edfica posible. Hay otros compuestos en fase de desarrollo con el mismo objetivo, como el ciltacabtagene autoleucel, que actualmente est\u00e1 pasando por el proceso de aprobaci\u00f3n de la EMA. Si bien los diversos estudios han mostrado tasas de remisi\u00f3n elevadas, incluso con enfermedad extramedular, las tasas de recidiva y las toxicidades observadas hasta la fecha no son, por desgracia, desde\u00f1ables. En fases avanzadas, nota bene. En la actualidad, no es posible la comparaci\u00f3n con el trasplante de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas debido a la precocidad de su desarrollo y a su utilizaci\u00f3n en fases avanzadas de la enfermedad. Sin embargo, seg\u00fan el Prof. Kr\u00f6ger, las c\u00e9lulas CAR-T son sin duda una opci\u00f3n prometedora en el horizonte.<\/p>\n

\nFuente: Conferencia “Auto vs Allo HCT vs terapia celular CAR-T para el mieloma” en el simposio cient\u00edfico “Nuevos avances en el campo del trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre sangu\u00edneas”. Nicolaus Kr\u00f6ger, Reuni\u00f3n anual de las sociedades alemana, austriaca y suiza de hematolog\u00eda y oncolog\u00eda m\u00e9dica, 03.10.2021, Berl\u00edn (D).<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Passweg JR, et al: Hematopoietic cell transplantation and cellular therapy survey of the EBMT: monitoring of activities and trends over 30 years. Trasplante de m\u00e9dula \u00f3sea. 2021; 56(7): 1651-1664.<\/li>\n
  2. Mir MA, et al: Tendencias y resultados del trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas para el mieloma m\u00faltiple en la Cl\u00ednica Mayo. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2015; 15(6): 349-357.<\/li>\n
  3. Bruno B, et al.: Una comparaci\u00f3n del aloinjerto con el autoinjerto para el mieloma reci\u00e9n diagnosticado. N Engl J Med. 2007; 356(11): 1110-1120.<\/li>\n
  4. Bj\u00f6rkstrand B, et al: Trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre con acondicionamiento aut\u00f3logo\/de intensidad reducida en t\u00e1ndem frente al trasplante aut\u00f3logo en el mieloma: seguimiento a largo plazo. J Clin Oncol. 2011; 29(22): 3016-3022.<\/li>\n
  5. Costa LJ, et al: Supervivencia a largo plazo de 1338 pacientes con MM tratados con trasplante aut\u00f3logo en t\u00e1ndem frente a aut\u00f3logo-alog\u00e9nico. Trasplante de m\u00e9dula \u00f3sea. 2020; 55(9): 1810-1816.<\/li>\n
  6. Krishnan A, et al: Trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre hemopoy\u00e9ticas seguido de trasplante alog\u00e9nico o aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre hemopoy\u00e9ticas en pacientes con mieloma m\u00faltiple (BMT CTN 0102): un ensayo de fase 3 de asignaci\u00f3n biol\u00f3gica. Lancet Oncol. 2011; 12(13): 1195-1203.<\/li>\n
  7. Giralt S, et al: Trasplante t\u00e1ndem de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas aut\u00f3logo-aut\u00f3logo frente a aut\u00f3logo-alog\u00e9nico para pacientes con mieloma m\u00faltiple: resultados del seguimiento a largo plazo del ensayo 0102 de la Red de Ensayos Cl\u00ednicos de Trasplante de Sangre y M\u00e9dula \u00d3sea. Biol Trasplante de m\u00e9dula \u00f3sea. 2020; 26(4): 798-804.<\/li>\n
  8. Knop S, et al.: Trasplante alog\u00e9nico en el mieloma m\u00faltiple: seguimiento a largo plazo y an\u00e1lisis citogen\u00e9tico de subgrupos. Leucemia. 2019; 33(11): 2710-2719.<\/li>\n
  9. Sobh M, et al: Trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas hematopoy\u00e9ticas para el mieloma m\u00faltiple en Europa: tendencias y resultados a lo largo de 25 a\u00f1os. Un estudio del Grupo de Trabajo sobre Malignidades Cr\u00f3nicas del EBMT. Leucemia. 2016; 30(10): 2047-2054.<\/li>\n
  10. Informaci\u00f3n sobre medicamentos de Swissmedic: www.swissmedicinfo.ch (\u00faltima consulta: 04.11.2021).<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo ONcOLOG\u00edA y HEMATOLOG\u00edA<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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