{"id":326934,"date":"2022-01-04T01:00:00","date_gmt":"2022-01-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lecciones-de-la-pandemia\/"},"modified":"2022-01-04T01:00:00","modified_gmt":"2022-01-04T00:00:00","slug":"lecciones-de-la-pandemia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/lecciones-de-la-pandemia\/","title":{"rendered":"Lecciones de la pandemia"},"content":{"rendered":"

El virus SARS-CoV-2 es un problema particular para los pacientes hematol\u00f3gicos. <\/strong>peligro. Por un lado, su sistema inmunitario suele estar debilitado por la enfermedad y, por otro, numerosas terapias reducen adicionalmente la respuesta inmunitaria. \u00bfQu\u00e9 hacer cuando el c\u00e1ncer de sangre y la COVID-19 se encuentran? \u00bfY cu\u00e1l es la importancia de la vacunaci\u00f3n?<\/strong><\/p>\n

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En vista de la pandemia, no s\u00f3lo est\u00e1 en peligro el cuidado de los pacientes hematol\u00f3gicos, sino que ha surgido otra amenaza para ellos en forma de virus potencialmente mortal. Mientras que la mortalidad relacionada con el COVID-19 en el sector hospitalario es de aproximadamente el 12,1% para los pacientes no oncol\u00f3gicos en general, es del 20,5% para los pacientes oncol\u00f3gicos, una diferencia estad\u00edsticamente significativa. Estas cifras proceden del registro<\/em>europeo LEOSS (Lean European Open Survey on SARS-CoV-2 infected patients)<\/em>. Incluso despu\u00e9s de un tratamiento m\u00e9dico intensivo de la infecci\u00f3n, seg\u00fan el registro, la mortalidad de los pacientes afectados por el c\u00e1ncer es superior a la de los pacientes sin diagn\u00f3stico oncol\u00f3gico. Los afectados por una enfermedad hematol\u00f3gica corren un riesgo adicional, como muestra un estudio publicado en la revista cient\u00edfica Nature<\/em> en agosto de 2020 [1]. Esto demostr\u00f3 lo que muchos ya sospechaban entonces: La mortalidad COVID-19 de los pacientes hematol\u00f3gicos es especialmente elevada. Es superior a la de todos los dem\u00e1s pacientes oncol\u00f3gicos y comparable a la de los pacientes inmunodeprimidos. En el primer a\u00f1o de terapia, el riesgo de morir a causa del virus del SRAS-CoV-2 se multiplica incluso por 2 en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n general. En lo que respecta a la enfermedad subyacente, los linfomas en particular parecen ser un mal prerrequisito para el curso de la infecci\u00f3n por SRAS-CoV-2 [2]. Estos hallazgos de los dos \u00faltimos a\u00f1os dan motivos para un enfoque diferenciado de la enfermedad por COVID-19 en pacientes hematol\u00f3gicos y subrayan la importancia de la mejor profilaxis posible en esta poblaci\u00f3n, un reto dada la situaci\u00f3n din\u00e1mica y el joven panorama de los estudios.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 pacientes corren especial riesgo?<\/h2>\n

En la reuni\u00f3n anual de las Sociedades Alemana, Austriaca y Suiza de Hematolog\u00eda y Oncolog\u00eda M\u00e9dica<\/em> celebrada en octubre, el Prof. Clemens Wendtner, MD, M\u00e9dico Jefe de la Cl\u00ednica Schwabing de M\u00fanich y Secretario Cient\u00edfico del Grupo Alem\u00e1n de Estudio de la LLC (DCLLSG), destac\u00f3 la importancia del tratamiento del riesgo asociado a COVID-19. En particular, corren riesgo los pacientes sometidos a terapia con anticuerpos anti-CD20 como el Rituximab y a tratamiento con esteroides, por lo que ya >10 mg\/d equivalente de prednisona durante >5 d\u00edas debe considerarse cr\u00edtico. Los inhibidores de los puntos de control tambi\u00e9n se asocian a una mayor letalidad [2]. Un estudio tambi\u00e9n busc\u00f3 factores para predecir la progresi\u00f3n grave de la COVID-19 en pacientes con tumores [2]. En este caso, el recuento de neutr\u00f3filos (>4,4\/nL) y el valor de la PCR (>20 mg\/L) antes de la infecci\u00f3n parecen tener valor pron\u00f3stico. Los autores desarrollaron una puntuaci\u00f3n a partir de este hallazgo (Tab. 1)<\/span>.<\/p>\n

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Manejo del SARS-CoV-2 en pacientes hematol\u00f3gicos: Bailando con el diablo<\/h2>\n

Adem\u00e1s de la mayor susceptibilidad a los cursos graves y mortales de COVID-19, tambi\u00e9n se observa una excreci\u00f3n viral prologada de hasta 70 d\u00edas tras el diagn\u00f3stico en los afectados por neoplasias hematol\u00f3gicas. Esto supone un riesgo potencial de infecci\u00f3n para los contactos -incluso si el paciente es asintom\u00e1tico- y no debe pasarse por alto en el tratamiento de estos pacientes [3]. Adem\u00e1s del estricto cumplimiento de las medidas de higiene en beneficio de todos los implicados, el tratamiento precoz es de especial importancia. Al mismo tiempo, el mejor enfoque terap\u00e9utico sigue sin estar claro. Seg\u00fan los expertos del congreso, la optimizaci\u00f3n de las medidas de apoyo, en particular, se encuentra indiscutiblemente en primer plano. Esto incluye la anticoagulaci\u00f3n profil\u00e1ctica en los pacientes hospitalizados, pero tambi\u00e9n una buena profilaxis antibi\u00f3tica, antiv\u00edrica y antif\u00fangica y la terapia de las infecciones secundarias. Por ejemplo, el blindaje consistente del f\u00e1rmaco conduce a una incidencia significativamente menor de aspergilosis pulmonar asociada a COVID-19 [4]. Las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) tambi\u00e9n pueden y deben utilizarse en casos de deficiencia secundaria demostrada de inmunoglobulinas. Actualmente no est\u00e1 claro si debe suspenderse la inmunosupresi\u00f3n ante la enfermedad COVID-19 y debe decidirse de forma individual. En general, el tratamiento de este grupo de pacientes especialmente vulnerables debe individualizarse y orientarse estrechamente a la inmunosupresi\u00f3n y al t\u00edtulo de anticuerpos.<\/p>\n

En cuanto a la terapia espec\u00edfica de la COVID-19, al igual que en los pacientes no hematol\u00f3gicos, se utilizan sobre todo el antiviral Remdesivir, la Dexametasona y el Tocilizumab. Cada vez m\u00e1s, el tratamiento mediante terapia pasiva con anticuerpos tambi\u00e9n est\u00e1 cobrando importancia. Esto desempe\u00f1a un papel cada vez m\u00e1s importante sobre todo en los pacientes seronegativos – y los pacientes inmunodeprimidos y los afectados por neoplasias hematol\u00f3gicas suelen pertenecer a este grupo. Mientras tanto, existen algunos estudios sobre la combinaci\u00f3n de los principios activos casirivimab e imdevimab, tambi\u00e9n conocida como REGEN-COV. Como alternativa, puede utilizarse plasma convaleciente, aunque actualmente no existen estudios positivos en pacientes inmunodeprimidos. En cualquier caso, el tratamiento precoz en los 3-5 d\u00edas siguientes a la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas es el m\u00e1s prometedor. El uso en pacientes de alto riesgo como parte de una profilaxis postexposici\u00f3n -por ejemplo tras un brote nosocomial- es concebible y se est\u00e1 investigando actualmente. En un estudio correspondiente, este procedimiento mostr\u00f3 una reducci\u00f3n del riesgo del 83% cuando se utilizaba en una fase temprana, y se est\u00e1 tramitando su aprobaci\u00f3n ante la Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. [5]. Especialmente en pacientes de alto riesgo, como los que reciben una terapia de depleci\u00f3n de c\u00e9lulas B, el uso de un tratamiento con anticuerpos a\u00fan puede considerarse m\u00e1s adelante en el curso de la enfermedad si existe la sospecha de que la producci\u00f3n propia del paciente es insuficiente. As\u00ed lo recomienda el STAKOB alem\u00e1n (Grupo de Trabajo Permanente de Centros de Competencia y Tratamiento de Enfermedades Causadas por Pat\u00f3genos Altamente Pat\u00f3genos),<\/em> especialmente si la carga viral es elevada. Adem\u00e1s, seg\u00fan la STAKOB, deben tomarse anticuerpos antip\u00faas y no es necesario esperar el resultado. Con la terapia de anticuerpos, no debe descuidarse el riesgo de reacciones al\u00e9rgicas; es necesario un estrecho control cl\u00ednico con un periodo de seguimiento de al menos una hora.<\/p>\n

En cuanto a la eficacia de REGEN-COV, se observan ciertas lagunas tanto en la variante sudafricana como en la brasile\u00f1a y escocesa. Por otro lado, el sotrovimab (VIR-7831), m\u00e1s reciente, parece ser plenamente eficaz tambi\u00e9n en este caso. Con la continua aparici\u00f3n de nuevas variantes, es probable que los m\u00e9dicos y la industria farmac\u00e9utica se enfrenten a algunos retos. Es importante mantener una estrecha vigilancia en todas las fases de la pandemia y mantenerse al d\u00eda a nivel individual. Es la \u00fanica manera de garantizar la mejor atenci\u00f3n posible.<\/p>\n

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Vacunar, vacunar, vacunar<\/h2>\n

Tambi\u00e9n en el contexto de la vacunaci\u00f3n, la aparici\u00f3n de nuevas variantes est\u00e1 siempre en el punto de mira, con preocupaciones sobre la eficacia de la inmunizaci\u00f3n activa que no pueden descartarse sin m\u00e1s. Esto var\u00eda entre las diferentes variantes del virus. Y aqu\u00ed tambi\u00e9n los afectados por enfermedades hematol\u00f3gicas constituyen un caso especial. Por ejemplo, un an\u00e1lisis de 88 pacientes tras un trasplante de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas que hab\u00edan recibido la vacunaci\u00f3n con ARNm mostr\u00f3 que el 41% no desarrollaron una protecci\u00f3n vacunal suficiente [6]. La respuesta a la vacunaci\u00f3n fue especialmente pobre si la inmunosupresi\u00f3n se hab\u00eda llevado a cabo en los \u00faltimos tres meses, el trasplante hab\u00eda tenido lugar menos de un a\u00f1o antes y el recuento de linfocitos era <1 G\/L – todos ellos factores ya conocidos de otras vacunaciones. <\/span> <\/p>\n

Pero incluso con una respuesta de vacunaci\u00f3n demostradamente m\u00e1s pobre, los expertos de la conferencia anual estuvieron de acuerdo: la vacunaci\u00f3n sigue siendo la medida de prevenci\u00f3n m\u00e1s importante – y la baja tasa de vacunaci\u00f3n el mayor problema. Porque aunque la protecci\u00f3n de la vacunaci\u00f3n sea menor en los pacientes inmunodeprimidos, la vacunaci\u00f3n no hace da\u00f1o. Tambi\u00e9n se recomienda antes, durante o despu\u00e9s de la terapia hemato-oncol\u00f3gica, independientemente del tipo de tratamiento. Dado que la protecci\u00f3n no s\u00f3lo est\u00e1 mediada por las c\u00e9lulas B, sino tambi\u00e9n por las c\u00e9lulas T, ni siquiera el agotamiento de las c\u00e9lulas B y la terapia de altas dosis con trasplante de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas son contraindicaciones absolutas seg\u00fan las directrices Onkopedia actualmente vigentes [7]. Sin embargo, la respuesta a la vacunaci\u00f3n es mayor cuanto mayor es el intervalo de tiempo transcurrido desde el trasplante de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas. Por lo tanto, teniendo en cuenta la situaci\u00f3n infecciosa, puede estar justificado un enfoque de esperar y ver.<\/p>\n

Actualmente hay puestas grandes esperanzas en la tercera dosis de vacuna, que deber\u00eda aumentar la respuesta y la duraci\u00f3n de la respuesta de vacunaci\u00f3n. En el caso de los pacientes con trasplantes de \u00f3rganos, ya se ha demostrado que esto tiene un efecto duradero en la respuesta inmunitaria [8]. El riesgo de cursos graves en la poblaci\u00f3n general tambi\u00e9n puede reducirse significativamente con la tercera dosis, seg\u00fan datos israel\u00edes [9]. Seg\u00fan los datos, esta cifra se multiplica por 19,5 en las personas mayores de 60 a\u00f1os sin vacunaci\u00f3n de refuerzo. El Prof. Wendtner sospecha que este efecto tambi\u00e9n se notar\u00e1 en los pacientes con neoplasias hematol\u00f3gicas. En un estudio con pacientes tras un trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre, se demostr\u00f3 una mejora significativa de la respuesta a la vacunaci\u00f3n con la tercera vacunaci\u00f3n. Sin embargo, el 22% de los participantes en el estudio no alcanzaron una respuesta de vacunaci\u00f3n suficiente [10]. Seg\u00fan el Prof. Wendtner, dependiendo de la situaci\u00f3n, una vacunaci\u00f3n de refuerzo ya es posible despu\u00e9s de 3-4 meses, una administraci\u00f3n simult\u00e1nea con la vacunaci\u00f3n antigripal no es problem\u00e1tica y es una opci\u00f3n. La tercera vacunaci\u00f3n debe realizarse siempre con un agente basado en ARNm, incluso si antes se ha utilizado una vacuna vectorial. El experto tambi\u00e9n aconseja un seguimiento de bajo umbral de la respuesta a la vacunaci\u00f3n en pacientes hematol\u00f3gicos y oncol\u00f3gicos para tranquilizar a pacientes y profesionales.<\/p>\n

Fuente: Conferencias “COVID 19 en enfermedades hematol\u00f3gicas” por Clemens-Martin Wendtner y “COVID-19 en receptores de c\u00e9lulas madre alog\u00e9nicas” por Eduard Schulz en el simposio cient\u00edfico “COVID 19 – Parte 1”. Reuni\u00f3n anual de las sociedades alemana, austriaca y suiza de hematolog\u00eda y oncolog\u00eda m\u00e9dica, 02.10.2021, Berl\u00edn (D).<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Williamson EJ, et al: Factores asociados a la muerte relacionada con COVID-19 utilizando OpenSAFELY. Naturaleza 2020; 584(7821): 430-436.<\/li>\n
  2. Kiani A, et al: Los par\u00e1metros de laboratorio previos a la infecci\u00f3n pueden predecir la gravedad del COVID-19 en pacientes tumorales. Cancer Med 2021; 10(13): 4424-4436.<\/li>\n
  3. Avanzato VA, et al.: Case Study: Prolonged Infectious SARS-CoV-2 Shedding from an Asymptomatic Immunocompromised Individual with Cancer. Cell 2020; 183(7): 1901-1912.e9.<\/li>\n
  4. Hatzl S, et al: Profilaxis antif\u00fangica para la prevenci\u00f3n de la aspergilosis pulmonar asociada a COVID-19 en pacientes cr\u00edticos: un estudio observacional. Cuidados Intensivos 2021; 25(1): 335.<\/li>\n
  5. O’Brien MP, et al: Combinaci\u00f3n subcut\u00e1nea de anticuerpos REGEN-COV para prevenir la Covid-19. N Engl J Med 2021; 385(13): 1184-1195.<\/li>\n
  6. Redjoul R, et al: Respuesta de anticuerpos tras la segunda dosis de BNT162b2 en receptores de HSCT alog\u00e9nico. Lancet 2021; 398(10297): 298-299.<\/li>\n
  7. Lilienfeld-Toal M, et al: Infecci\u00f3n por coronavirus (COVID-19) en pacientes con trastornos sangu\u00edneos y c\u00e1ncer – Directriz de Onkopedia. Estado Abril de 2021. www.onkopedia.com\/de\/onkopedia\/guidelines\/coronavirus-infektion-covid-19-bei-patient-innen-mit-blut-und-krebserkrankungen\/@@guideline\/html\/index.html.<\/li>\n
  8. Kamar N, et al: Tres dosis de una vacuna de ARNm Covid-19 en receptores de trasplantes de \u00f3rganos s\u00f3lidos. N Engl J Med 2021. 385: 661-662.<\/li>\n
  9. Bar-On YM, et al: Protecci\u00f3n del refuerzo de la vacuna BNT162b2 contra el Covid-19 en Israel. N Engl J Med 2021; 385(15): 1393-1400.<\/li>\n
  10. Redjoul R, et al: Respuesta de anticuerpos tras la tercera dosis de BNT162b2 en receptores de HSCT alog\u00e9nico. Lancet Haematol 2021; 8(10): e681-e683.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2021; 9(6): 23-24 (publicado el 8.12.21, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    El virus SARS-CoV-2 es un problema particular para los pacientes hematol\u00f3gicos. peligro. Por un lado, su sistema inmunitario suele estar debilitado por la enfermedad y, por otro, numerosas terapias reducen adicionalmente…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":114385,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"COVID-19 en pacientes hematol\u00f3gicos","footnotes":"","_members_access_role":[],"_members_access_error":""},"category":[11483,11475,11321,11372,11470,11336,11552],"tags":[13241,18074,18077],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-326934","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-el-congreso-informa","category-estudios","category-hematologia","category-infectologia","category-noticias","category-oncologia","category-rx-es","tag-covid-es","tag-hematologia-es","tag-inmunosupresion","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-08-05 03:34:47","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/326934","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=326934"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/326934\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/114385"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=326934"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=326934"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=326934"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=326934"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}