{"id":327121,"date":"2021-12-13T01:00:00","date_gmt":"2021-12-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cosas-que-debe-saber-el-medico-de-cabecera\/"},"modified":"2021-12-13T01:00:00","modified_gmt":"2021-12-13T00:00:00","slug":"cosas-que-debe-saber-el-medico-de-cabecera","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cosas-que-debe-saber-el-medico-de-cabecera\/","title":{"rendered":"Cosas que debe saber el m\u00e9dico de cabecera"},"content":{"rendered":"

Los dolores de cabeza son uno de los principales problemas en las consultas de los m\u00e9dicos de cabecera estos d\u00edas, raz\u00f3n por la que los pacientes buscan consejo m\u00e9dico. La migra\u00f1a en particular est\u00e1 muy extendida. Varios estudios epidemiol\u00f3gicos han demostrado su elevada prevalencia y su inmenso impacto socioecon\u00f3mico y personal. Se trata de un reto diario para todos los m\u00e9dicos de cabecera. Esto se debe a que es importante aliviar r\u00e1pidamente los s\u00edntomas, por un lado, e identificar r\u00e1pidamente la causa, por otro.<\/strong><\/p>\n

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B\u00e1sicamente, la migra\u00f1a puede dividirse en dos tipos principales, migra\u00f1a sin aura y con aura. La migra\u00f1a sin aura es un s\u00edndrome cl\u00ednico caracterizado por un patr\u00f3n t\u00edpico de dolor de cabeza y s\u00edntomas asociados. La llamada migra\u00f1a simple se caracteriza por un dolor de cabeza recurrente que, si no se trata, se manifiesta mediante ataques que duran de cuatro a 72 horas. Las caracter\u00edsticas t\u00edpicas son las localizaciones unilaterales de intensidad de moderada a grave, que se agravan con las actividades f\u00edsicas rutinarias y conllevan la aparici\u00f3n concomitante de n\u00e1useas y sensibilidad a la luz o al ruido.<\/p>\n

La migra\u00f1a con aura se caracteriza por s\u00edntomas neurol\u00f3gicos focales transitorios que suelen preceder o acompa\u00f1ar a la cefalea. Algunos pacientes refieren una fase precursora que puede preceder a la cefalea en horas o d\u00edas y una fase de recuperaci\u00f3n tras la desaparici\u00f3n de la cefalea. Los s\u00edntomas de la fase precursora incluyen hiperactividad e hipoactividad, depresi\u00f3n, antojos de ciertos alimentos, bostezos repetidos, fatiga y rigidez o dolor de cuello. En raras ocasiones, tambi\u00e9n puede producirse un aura sin dolor de cabeza, lo que se conoce como “migra\u00f1a sin migra\u00f1a”. En una migra\u00f1a sin cefalea, el paciente percibe un aura pero a menudo no la reconoce como tal. El aura suele durar entre 15 minutos y un m\u00e1ximo de una hora y va acompa\u00f1ada de un dolor de cabeza muy leve o inexistente. De modo que los problemas visuales se perciben pero no se asocian a una migra\u00f1a.<\/p>\n

Al principio est\u00e1 el diagn\u00f3stico<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico de la migra\u00f1a suele realizarse mediante la elaboraci\u00f3n de un historial m\u00e9dico. Si un paciente cumple los criterios de m\u00e1s de un tipo de migra\u00f1a, deben diagnosticarse y codificarse todos ellos. Dado que puede resultar dif\u00edcil diferenciar una crisis de migra\u00f1a \u00fanica o aislada de las crisis sintom\u00e1ticas similares a la migra\u00f1a, el diagn\u00f3stico requiere al menos cinco crisis que presenten dos o m\u00e1s de las cuatro caracter\u00edsticas siguientes: localizaci\u00f3n unilateral, car\u00e1cter puls\u00e1til, intensidad del dolor moderada o grave, agravaci\u00f3n por actividades f\u00edsicas rutinarias (por ejemplo, caminar o subir escaleras) o que lleven a evitarlas. Normalmente, las molestias aparecen con el inicio de la pubertad. Adem\u00e1s, la migra\u00f1a tiene un fuerte componente gen\u00e9tico y su prevalencia es mayor en los pacientes con familiares de primer grado directamente afectados que en la poblaci\u00f3n general. Los antecedentes familiares son, por tanto, una parte importante de la historia cl\u00ednica y suelen ser positivos en los pacientes migra\u00f1osos. Por ejemplo, la migra\u00f1a sin aura tiene un riesgo tres veces mayor de que sus familiares de primer grado padezcan tambi\u00e9n migra\u00f1a sin aura. El riesgo es el doble tanto para la migra\u00f1a con aura como para la migra\u00f1a sin aura. El examen f\u00edsico es confirmatorio en la mayor\u00eda de los casos y las investigaciones complementarias s\u00f3lo son necesarias para confirmar o refutar las sospechas de causas secundarias de cefalea.<\/p>\n

Identificar las “banderas rojas<\/h2>\n

Para orientar la necesidad y el tipo de diagn\u00f3sticos adicionales, la identificaci\u00f3n de las banderas rojas es de crucial importancia (Tabla 1)<\/span> [2]. Es necesario realizar m\u00e1s pruebas en el caso de las cefaleas agudas\/peragudas que puedan indicar una hemorragia subaracnoidea (HSA) o auras at\u00edpicas que aparezcan repentinamente sin una migra\u00f1a conocida. Adem\u00e1s, la cefalea posicional sugestiva de hipertensi\u00f3n o hipotensi\u00f3n intracraneal debe investigarse m\u00e1s a fondo, al igual que la cefalea que se produce con la edad, que suele ir precedida de una causa secundaria. Un traumatismo craneoencef\u00e1lico o s\u00edntomas llamativos en el examen cl\u00ednico, como fiebre, p\u00e9rdida de peso, etc., tambi\u00e9n requieren una mayor aclaraci\u00f3n neurol\u00f3gica. Dr. med. et phil. David Winkler, Jefe de Neurolog\u00eda del Hospital Cantonal de Basellandia, se refiere en este punto a un paciente con una infecci\u00f3n parecida a la gripe y una tos intensa, seguida de dolores de cabeza diarios. Por \u00faltimo, una resonancia magn\u00e9tica muestra un engrosamiento men\u00edngeo causado por una presi\u00f3n negativa en el sistema del LCR debido a una fuga espont\u00e1nea de LCR [2].<\/p>\n

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Terapia de ataque y profilaxis<\/h2>\n

Las medidas sintom\u00e1ticas pueden reducir la frecuencia y la gravedad de los ataques de migra\u00f1a. Lo principal es evitar los factores provocadores, como la cafe\u00edna, las bebidas alcoh\u00f3licas, el chocolate, la leche, los frutos secos o los c\u00edtricos. El ejercicio aer\u00f3bico regular de resistencia, as\u00ed como el control del dolor, la gesti\u00f3n del estr\u00e9s y las t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n tambi\u00e9n pueden ser \u00fatiles. Un calendario de dolores de cabeza tambi\u00e9n puede indicarle cu\u00e1ndo se producen los ataques de migra\u00f1a y cu\u00e1ndo debe buscar tratamiento.<\/p>\n

Los analg\u00e9sicos de venta libre, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se encuentran entre los f\u00e1rmacos de primera elecci\u00f3n para la terapia de ataque. Sin embargo, s\u00f3lo deben utilizarse <10 d\u00edas al mes, ya que de lo contrario puede producirse cefalea por sobreuso de medicaci\u00f3n. Tambi\u00e9n puede recetarse metoclopramida o domperidona para las n\u00e1useas. Para los ataques de cefalea m\u00e1s graves, pueden utilizarse triptanes como almotript\u00e1n, eletript\u00e1n, frovatript\u00e1n, naratript\u00e1n, rizatript\u00e1n, sumatript\u00e1n o zolmitript\u00e1n. Tambi\u00e9n deben utilizarse <10 d\u00edas al mes y el tratamiento debe iniciarse al principio del ataque de migra\u00f1a pero despu\u00e9s de que el aura haya remitido. En funci\u00f3n de la crisis\/progresi\u00f3n migra\u00f1osa, es posible aplicar los triptanes por v\u00eda nasal o subcut\u00e1nea, lo que conlleva un r\u00e1pido inicio de acci\u00f3n que, sin embargo, no es duradero. Si, por el contrario, los triptanes se administran por v\u00eda oral, se produce un inicio de acci\u00f3n retardado con un efecto duradero.<\/p>\n

Entre los nuevos f\u00e1rmacos ya aprobados en EE.UU. se encuentran Gepante y Ditane. Gepante son bloqueantes de los receptores CGRP con el mismo mecanismo de acci\u00f3n. Los ditanos son receptores de serotonina que tienen el mismo mecanismo de acci\u00f3n que los triptanos, pero presentan menos efectos secundarios vasoactivos, por lo que pueden utilizarse en pacientes con riesgo cardiaco. Cabe mencionar, sin embargo, que la capacidad para conducir est\u00e1 restringida durante ocho horas.<\/p>\n

Terapia con anticuerpos CGRP: nueva forma de profilaxis de la migra\u00f1a<\/h2>\n

El requisito previo para la indicaci\u00f3n de la profilaxis de la migra\u00f1a son tres o m\u00e1s crisis de migra\u00f1a al mes, que restrinjan la calidad de vida. Estos ataques de migra\u00f1a, denominados complicados, con auras debilitantes y\/o de larga duraci\u00f3n, suelen durar m\u00e1s de 72 horas. En este caso, pueden administrarse terapias b\u00e1sicas. Existen varias clases de sustancias, como los betabloqueantes, los antiepil\u00e9pticos, los antagonistas del calsio y los psicof\u00e1rmacos, que reducen la frecuencia de los ataques en un 50%. La sustancia que debe administrarse depende del perfil de efectos secundarios del paciente.<\/p>\n

Una nueva forma de profilaxis de la migra\u00f1a son los anticuerpos CGRP, que deben ser recetados por un especialista en neurolog\u00eda. Aqu\u00ed tambi\u00e9n hay diferentes sustancias. Por un lado, anticuerpos contra el receptor de CGRP y, por otro, contra el propio p\u00e9ptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Este p\u00e9ptido se libera del nervio trig\u00e9mino en direcci\u00f3n a la duramadre y provoca una dilataci\u00f3n del agua en la duramadre. Adem\u00e1s, hay c\u00e9lulas del nervio trig\u00e9mino que influyen con este p\u00e9ptido en la aferencia del dolor desde la duramadre hacia el t\u00e1lamo. Cabe suponer que el efecto de los anticuerpos tiene lugar principalmente en el nervio trig\u00e9mino. El principal efecto es, por tanto, una regulaci\u00f3n de la dilataci\u00f3n h\u00eddrica de los vasos sangu\u00edneos, lo que conlleva una reducci\u00f3n significativa de la frecuencia de las migra\u00f1as. La terapia con erenumab conlleva una reducci\u00f3n de hasta cuatro d\u00edas de migra\u00f1a al mes [3]. Para la terapia con anticuerpos CGRP, deben haberse utilizado previamente al menos otras dos terapias b\u00e1sicas, que documentadas con un diario de cefaleas no respondieron o no fueron toleradas, o para las que existe una contraindicaci\u00f3n.<\/p>\n

No todos los dolores de cabeza son iguales<\/h2>\n

Existen otros tipos de dolor de cabeza adem\u00e1s de la migra\u00f1a. Por ejemplo, la cefalea tensional es un dolor de cabeza holocef\u00e1lico de leve a moderado con un car\u00e1cter sordo y deprimente. Los signos vegetativos suelen estar completamente ausentes. Si existe una cefalea tensional cr\u00f3nica y un consumo excesivo de medicaci\u00f3n, la relaci\u00f3n temporal suele ser dif\u00edcil de establecer. Por lo tanto, en estos casos, se diagnostica tanto cefalea tensional cr\u00f3nica como cefalea por abuso de medicaci\u00f3n. La terapia aguda consiste en tomar AINE. Para la terapia b\u00e1sica, puede administrarse amitriptilina, mirtazapina o venlafaxina y tambi\u00e9n puede prescribirse fisioterapia.<\/p>\n

Una forma bastante rara es la cefalea en racimos. Con este tipo de cefalea, el dolor puede ser invalidante, con largas pausas y ataques predominantemente nocturnos. El diagn\u00f3stico es una cefalea unilateral con punctum retroorbitario m\u00e1ximo y s\u00edndrome de Horner en el lado del dolor; la rinorrea tampoco es un factor. Los ataques pueden producirse hasta ocho veces al d\u00eda y durar entre 15 y 180 minutos. La terapia Accut consiste en ox\u00edgeno al 100% mediante mascarilla facial, spray nasal de sumatript\u00e1n\/zolmitript\u00e1n o aplicaci\u00f3n intranasal de lidoca\u00edna al 4-10%. El verapamilo\/topiramato (fuera de indicaci\u00f3n) puede administrarse como profilaxis.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. PD Dr. med. et phil. David Winkler: “Kopfschmerz und Mirgr\u00e4ne”, Forum f\u00fcr medizinische Fortbildung, 08.09.2021.<\/li>\n
  2. Eigenbrodt, et al: Diagn\u00f3stico y tratamiento de la migra\u00f1a en diez pasos. Nature Reviews Neurology 2021, doi: 10.1038\/s41582-021-00509-5.<\/li>\n
  3. Goadsby, et al: Un ensayo controlado de erenumab para la migra\u00f1a epis\u00f3dica. N Engl J Med 2017, doi: 10.1056\/NEJMoa1705848.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA GP 2021; 16(11): 45-46<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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