{"id":327150,"date":"2021-12-14T01:00:00","date_gmt":"2021-12-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dermato-y-onicomicosis-diagnostico-y-terapia\/"},"modified":"2023-01-12T14:09:22","modified_gmt":"2023-01-12T13:09:22","slug":"dermato-y-onicomicosis-diagnostico-y-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/dermato-y-onicomicosis-diagnostico-y-terapia\/","title":{"rendered":"Dermato- y onicomicosis – Diagn\u00f3stico y terapia"},"content":{"rendered":"\n

Las infecciones f\u00fangicas est\u00e1n causadas principalmente por dermatofitos, pero tambi\u00e9n por hongos y m\u00e1s raramente por mohos. La base de un tratamiento eficaz es la identificaci\u00f3n oportuna y espec\u00edfica de la especie del pat\u00f3geno mediante diagn\u00f3sticos micol\u00f3gicos. Las terapias antif\u00fangicas t\u00f3picas y orales disponibles en la actualidad son eficaces en la mayor\u00eda de los pacientes cuando se utilizan con regularidad y seg\u00fan lo prescrito.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Los dermatofitos pat\u00f3genos humanos son hongos filamentosos queratinol\u00edticos de los g\u00e9neros Trichophyton, Microsporum, Nannizzia y Epidermophyton [1]. Los pat\u00f3genos incluyen especies antropof\u00edlicas que se han adaptado al sistema inmunitario humano y se caracterizan por un curso cr\u00f3nico con una propagaci\u00f3n limitada y una reacci\u00f3n inflamatoria m\u00ednima; representantes importantes son Trichophyton (T.) rubrum<\/em> y T. interdigitale.<\/em> Adem\u00e1s, los dermatofitos zo\u00f3filos (principalmente Microsporum [M .] canis<\/em> y cada vez m\u00e1s Arthroderma [A .] benhamiae)<\/em> de importancia, que se transmiten de los animales y suelen causar lesiones muy inflamatorias. Sin embargo, en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria tambi\u00e9n pueden aparecer dermatofitos m\u00e1s raros como Epidermophyton (E.) floccosum,<\/em> T. verrucosum <\/em>y especies de Nannizzia geof\u00edlicas, as\u00ed como “pat\u00f3genos emergentes” como T. erinacei <\/em>.<\/p>\n\n

A continuaci\u00f3n se ofrece una visi\u00f3n general del cuadro cl\u00ednico y del diagn\u00f3stico y la terapia de las micosis de la piel y las u\u00f1as, centr\u00e1ndose en las infecciones causadas por dermatofitos.<\/p>\n\n

Dermatofitosis – cuadro cl\u00ednico<\/h2>\n\n

La dermatofitosis suele presentarse como cambios similares al eccema con enrojecimiento, descamaci\u00f3n y picor, que a veces no pueden distinguirse cl\u00ednicamente del eccema de otras causas. T\u00edpicamente, hay focos en forma de disco con bordes afilados, un borde escamoso ligeramente elevado y cicatrizaci\u00f3n en el centro. En caso de cambios cut\u00e1neos escamosos, siempre debe realizarse un diagn\u00f3stico micol\u00f3gico para no pasar por alto una micosis.<\/p>\n\n

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Cl\u00ednicamente, las dermatofitosis se clasifican seg\u00fan las zonas del cuerpo afectadas. En los pa\u00edses industrializados, la ti\u00f1a pedis (“pie de atleta”, Fig. 1)<\/span> la enfermedad m\u00e1s com\u00fan causada por una infecci\u00f3n f\u00fangica, seguida de la tinea corporis y la infestaci\u00f3n de las u\u00f1as (tinea unguium). La ti\u00f1a de la cabeza es importante en los ni\u00f1os. Los pat\u00f3genos comunes de la ti\u00f1a de la cabeza son el Trichophyton tonsurans<\/em> (Fig. 2)<\/span>.<\/strong><\/p>\n\n

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La ti\u00f1a pedis<\/strong> aparece inicialmente sobre todo entre los dedos de los pies en forma de lesiones hiperquerat\u00f3sicas, secas y escamosas, que m\u00e1s tarde se vuelven maceradas, exudativas y erosivas. La infecci\u00f3n suele extenderse a la planta del pie y al arco del pie, y suele delimitarse n\u00edtidamente en el borde del pie (“micosis del mocas\u00edn”). La micosis interdigital tambi\u00e9n puede extenderse al dorso del pie, as\u00ed como a las u\u00f1as de los pies. No es infrecuente que la ti\u00f1a pedis provoque la autoinfecci\u00f3n de otras partes del cuerpo. Los pat\u00f3genos son principalmente dermatofitos antrop\u00f3filos como T. interdigitale, T. rubrum <\/em>y E. floccosum.<\/em> Se calcula que alrededor de un tercio de los europeos est\u00e1n afectados por esta micosis. La infecci\u00f3n suele producirse en piscinas y saunas o a trav\u00e9s de calzado contaminado.<\/p>\n\n

La ti\u00f1a corporal <\/strong>(Fig. 3)<\/span> aparece en la piel expuesta de las piernas, los brazos o la parte superior del cuerpo en forma de placas escamosas eritroscamosas de crecimiento centr\u00edfugo (“ti\u00f1a”). En los adultos, el agente causante suele ser T. rub-rum, y tambi\u00e9n <\/em> T. interdigitale<\/em>. En los ni\u00f1os, a menudo se trata de dermatofitos zo\u00f3filos transmitidos por peque\u00f1os animales peludos, por ejemplo, M. canis de gatos como hu\u00e9sped principal.<\/p>\n\n

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Ti\u00f1a capitis: <\/strong>los s\u00edntomas de esta infecci\u00f3n f\u00fangica del cuero cabelludo velludo van desde la descamaci\u00f3n discreta a la ca\u00edda circunscrita del cabello (forma hiperquerat\u00f3sica), pasando por los abscesos purulentos (kerion celsi) debidos a la infecci\u00f3n profunda de las ra\u00edces del pelo [2]. Los ni\u00f1os son los m\u00e1s afectados. Pueden producirse acumulaciones en jardines de infancia y escuelas, observ\u00e1ndose una incidencia creciente en las \u00faltimas d\u00e9cadas. En Austria, el pat\u00f3geno predominante es M. canis<\/em> (85%), aunque tambi\u00e9n se dan especies de Trichophyton. En el caso de M. canis<\/em>, la infecci\u00f3n se limita a la superficie del pelo (Ectothrix); por el contrario, el micelio de la mayor\u00eda de las especies de Trichophyton penetra en el tallo del pelo (Endothrix). Bajo una l\u00e1mpara Wood, el Ectothrix es fluorescente, pero no la infecci\u00f3n Endothrix.<\/p>\n\n

Onicomicosis: <\/strong>Una enfermedad f\u00fangica de las u\u00f1as que afecta a gran parte de la poblaci\u00f3n; la prevalencia en Europa occidental se estima entre el 10% y el 20%. La incidencia aumenta con la edad. La onicomicosis es especialmente frecuente en pacientes con diabetes mellitus; en este caso la enfermedad no es s\u00f3lo un problema est\u00e9tico, sino que puede derivar en una infecci\u00f3n que amenace la extremidad. La inmunosupresi\u00f3n, la tinea pedis y la psoriasis tambi\u00e9n son factores de riesgo. Los hongos en las u\u00f1as infantiles sol\u00edan ser una rareza, pero hoy en d\u00eda son cada vez m\u00e1s comunes. Los dermatofitos son los pat\u00f3genos m\u00e1s comunes de la onicomicosis; entonces se denomina “tinea unguium”. La m\u00e1s importante aqu\u00ed es la T. rubrum,<\/em> junto con la T. interdigitale<\/em> y otras. Otros agentes causantes son los hongos de los brotes o del moho; tambi\u00e9n son posibles las infestaciones m\u00faltiples con diferentes hongos. La infecci\u00f3n f\u00fangica provoca un engrosamiento hiperquerat\u00f3sico y una decoloraci\u00f3n amarillo-marr\u00f3n de la u\u00f1a y, finalmente, onic\u00f3lisis; las u\u00f1as de los pies se ven afectadas con m\u00e1s frecuencia que las de las manos.<\/p>\n\n

Diagn\u00f3stico de las dermatomicosis<\/h2>\n\n

La base de un tratamiento eficaz es la identificaci\u00f3n oportuna y espec\u00edfica de la especie del pat\u00f3geno. Para ello no basta con un diagn\u00f3stico visual. M\u00e1s bien se requiere un diagn\u00f3stico micol\u00f3gico. Adem\u00e1s, el seguimiento del espectro pat\u00f3geno es de gran relevancia para la evaluaci\u00f3n de la situaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica y de las v\u00edas de infecci\u00f3n predominantes. Un ejemplo son los pat\u00f3genos de la ti\u00f1a de la cabeza en los ni\u00f1os, que difieren en funci\u00f3n de la regi\u00f3n geogr\u00e1fica y cuya incidencia en Europa est\u00e1 cambiando en comparaci\u00f3n con a\u00f1os anteriores, por ejemplo debido tambi\u00e9n a la migraci\u00f3n desde \u00c1frica. Otro ejemplo es la aparici\u00f3n m\u00e1s frecuente en los \u00faltimos a\u00f1os del dermatofito zoof\u00edlico A. benhamiae,<\/em> transmitido desde los cobayas, entre otros, que provoca una ti\u00f1a inflamatoria en ni\u00f1os y adolescentes que requiere un tratamiento sist\u00e9mico oportuno [3].<\/p>\n\n

Recogida de material: <\/strong>Para el diagn\u00f3stico deben recogerse escamas de piel o virutas de u\u00f1as. Cualquier tratamiento t\u00f3pico debe tener al menos 14 d\u00edas en el momento de la recogida de muestras. Tras limpiar la zona de extirpaci\u00f3n con alcohol al 70%, se raspan las escamas de la zona del borde activo de las lesiones, por ejemplo con un bistur\u00ed est\u00e9ril; se depilan los pelos. El material de la u\u00f1a se extrae del lecho ungueal con una fresa, de la parte descolorida, engrosada y desmoronada de la parte inferior de la u\u00f1a. Transporte el material en recipientes est\u00e9riles, preferiblemente protegidos de la luz y sin medio, a temperatura ambiente. En el caso de la ti\u00f1a de la cabeza, la caspa del cuero cabelludo se obtiene raspando con un bistur\u00ed y las ra\u00edces del pelo con unas pinzas. Para el cribado durante un brote, tambi\u00e9n es adecuado utilizar un cepillo que se presiona directamente sobre el medio de cultivo f\u00fangico despu\u00e9s de cepillarlo [4].Detecci\u00f3n microsc\u00f3pica:<\/strong> Se realiza mediante microscop\u00eda de una preparaci\u00f3n nativa con una soluci\u00f3n de hidr\u00f3xido pot\u00e1sico al 20%. Esto hace que las part\u00edculas de piel, pelo y u\u00f1as se vuelvan transparentes despu\u00e9s de una o dos horas, y las hifas f\u00fangicas encerradas y posiblemente las esporas se vuelven entonces visibles microsc\u00f3picamente debido a una refracci\u00f3n de la luz m\u00e1s fuerte. Sin embargo, m\u00e1s sensible y r\u00e1pida es la tinci\u00f3n fluorescente, por ejemplo con Calcofluor White o Blankophor, que se unen a estructuras que contienen quitina y emiten una fluorescencia blanca brillante bajo la luz ultravioleta.<\/p>\n\n

Detecci\u00f3n basada en cultivos:<\/strong> La identificaci\u00f3n de pat\u00f3genos basada en cultivos es la norma de referencia actual. Se inoculan dos placas de cada muestra con agar nutritivo (por ejemplo, agar dextrosa Sabouraud), una de las cuales se inocula con cicloheximida para suprimir el crecimiento de moho. Las placas se incuban a 28\u00b0C durante al menos tres semanas. Para los dermatofitos de crecimiento lento, los cultivos necesitan de cuatro a seis semanas. La identificaci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n de dermatofitos y mohos se basan en caracter\u00edsticas macro y micromorfol\u00f3gicas. Un reto en el diagn\u00f3stico de los cultivos es que las caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas de los hongos, esenciales para la identificaci\u00f3n de las especies, no siempre est\u00e1n formadas, lo que dificulta la diferenciaci\u00f3n, especialmente en especies estrechamente emparentadas. Un m\u00e9todo moderno que puede utilizarse para el an\u00e1lisis de dermatofitos como los hongos de los brotes y los mohos es la identificaci\u00f3n de metabolitos t\u00edpicos o patrones pept\u00eddicos a partir del cultivo puro de los hongos mediante espectrometr\u00eda de masas MALDI-TOF.<\/p>\n\n

Debido al lento crecimiento de los dermatofitos, existe un retraso considerable en el diagn\u00f3stico y el inicio de la terapia espec\u00edfica. Adem\u00e1s, la detecci\u00f3n mediante cultivo, especialmente en el caso de las onicomicosis, proporciona a menudo un resultado falso negativo; hasta el 50% de los pat\u00f3genos no crecen en el cultivo, probablemente debido sobre todo al uso de antimic\u00f3ticos sin receta incluso antes de la primera visita al m\u00e9dico. En infecciones agudas como la ti\u00f1a de la cabeza, el retraso en el tratamiento supone un aumento del potencial de propagaci\u00f3n, adem\u00e1s de la angustia del paciente. Debido a las desventajas de las t\u00e9cnicas convencionales, los m\u00e9todos moleculares han cobrado importancia en los \u00faltimos a\u00f1os.<\/p>\n\n

Detecci\u00f3n biol\u00f3gica molecular de dermatofitos<\/strong> [5,6]: Mediante la RCP (reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa)<\/em>, se amplifican exponencialmente las secuencias del genoma de los hongos. Esto permite una detecci\u00f3n m\u00e1s espec\u00edfica y sensible que los m\u00e9todos convencionales; incluso se detectan pat\u00f3genos cuyo crecimiento est\u00e1 inhibido por el tratamiento antif\u00fangico. Los m\u00e9todos de PCR para la detecci\u00f3n de dermatofitos, y del mismo modo para algunos hongos de brote y moho a partir de material de u\u00f1as y piel, est\u00e1n disponibles en forma de kits comerciales; algunos de ellos utilizan la PCR convencional, pero otros la PCR en tiempo real, m\u00e1s moderna. El an\u00e1lisis PCR aumenta la proporci\u00f3n de resultados positivos y acorta dr\u00e1sticamente el tiempo hasta el diagn\u00f3stico, ya que los resultados est\u00e1n disponibles en un plazo de 24 a 48 horas. Los primeros kits de PCR disponibles s\u00f3lo permit\u00edan la detecci\u00f3n universal o la detecci\u00f3n de unos pocos g\u00e9neros; los kits multiplex m\u00e1s recientes permiten realizar diagn\u00f3sticos espec\u00edficos de especies m\u00e1s amplios, al menos para los dermatofitos que se encuentran en los diagn\u00f3sticos rutinarios. Sin embargo, debido a la relaci\u00f3n filogen\u00e9tica a menudo estrecha, la diferenciaci\u00f3n fiable de las especies sigue siendo un reto en algunos casos. Por su naturaleza, un kit de PCR s\u00f3lo puede detectar los pat\u00f3genos para los que est\u00e1 dise\u00f1ado, por lo que pueden pasarse por alto pat\u00f3genos nuevos o poco comunes. Por otro lado, los m\u00e9todos de PCR son tan sensibles que tambi\u00e9n pueden producirse falsos positivos, posiblemente inveros\u00edmiles; por lo tanto, los resultados de la PCR deben evaluarse con pericia cl\u00ednica. A\u00fan m\u00e1s espec\u00edfico y completo que las pruebas PCR multiplex<\/em> anteriores es un ensayo de microarrays<\/em> que est\u00e1 en el mercado desde 2018 [7]. Se detectan veintitr\u00e9s dermatofitos pat\u00f3genos comunes y raros y una selecci\u00f3n de seis especies no dermatof\u00edticas. En la pr\u00e1ctica, la selecci\u00f3n del kit de PCR adecuado depender\u00e1 de la pregunta de investigaci\u00f3n. En el caso de las micosis cut\u00e1neas, es importante encontrar el agente causante entre una docena de dermatofitos comunes; en el caso de la onicomicosis, s\u00f3lo T. rubrum<\/em> y T. interdigitale<\/em> suelen considerarse agentes causantes entre los dermatofitos, adem\u00e1s de las levaduras o mohos. Adem\u00e1s, habr\u00e1 que sopesar las ventajas del diagn\u00f3stico por PCR con la importancia de un diagn\u00f3stico r\u00e1pido y los costes de los reactivos, el equipo y el tiempo de trabajo [8]. Debido a los costes nada desde\u00f1ables del an\u00e1lisis, este m\u00e9todo de diagn\u00f3stico suele reservarse para cuestiones seleccionadas; actualmente no es practicable para un uso rutinario.<\/p>\n\n

Terapia de las dermatofitosis<\/h2>\n\n

Hoy en d\u00eda, el tratamiento farmacol\u00f3gico de las infecciones cut\u00e1neas por dermatofitos muestra excelentes resultados, con tasas de curaci\u00f3n del 80 al 90% [9]. En los ensayos cl\u00ednicos recientes, la curaci\u00f3n completa es el criterio de valoraci\u00f3n cl\u00ednica. Las formulaciones t\u00f3picas y orales de los antif\u00fangicos disponibles en la actualidad son eficaces en la mayor\u00eda de los pacientes cuando se utilizan con regularidad y durante el tiempo prescrito. Generalmente, se utiliza el tratamiento t\u00f3pico para las infecciones localizadas y la terapia oral para las infestaciones m\u00e1s extensas.<\/p>\n\n

Antimic\u00f3ticos t\u00f3picos:<\/strong> Tras la detecci\u00f3n microsc\u00f3pica de una infecci\u00f3n f\u00fangica, puede iniciarse directamente el tratamiento t\u00f3pico. Para prevenir las recidivas, la terapia t\u00f3pica debe continuarse durante tres o cuatro semanas despu\u00e9s de la curaci\u00f3n cl\u00ednica para garantizar que las esporas f\u00fangicas latentes se eliminan con las capas superiores del estrato c\u00f3rneo [10]. La falta de adherencia al tratamiento se observa a menudo con las terapias t\u00f3picas y puede poner en peligro el \u00e9xito del tratamiento. En la tabla 1 <\/span>se muestra una selecci\u00f3n de diferentes antimic\u00f3ticos. Los azoles est\u00e1n bien establecidos en el tratamiento de las dermatofitosis. Suelen ofrecerse en formulaci\u00f3n al 1% (crema, soluci\u00f3n o aerosol). Debe tenerse en cuenta que el espectro de actividad de los distintos azoles difiere en detalle: por ejemplo, el clotrimazol es eficaz contra T. rubrum<\/em> pero no contra otras especies comunes de Trichophyton (T. mentagrophytes, verrucosum, interdigitale)<\/em> [17]. Una alternativa eficaz es la formulaci\u00f3n t\u00f3pica en crema con terbinafina al 1%; con ella pueden conseguirse remisiones en algunos casos (por ejemplo, la ti\u00f1a pedis interdigital) <\/em>al cabo de poco tiempo. Adem\u00e1s, existe una soluci\u00f3n de terbinafina formadora de pel\u00edcula al 1% para aplicaci\u00f3n \u00fanica que mostr\u00f3 una alta eficacia en T. pedis en un estudio controlado [11]. La mayor\u00eda de los agentes antif\u00fangicos tienen efectos predominantemente fungist\u00e1ticos contra los dermatofitos, mientras que la terbinafina tiene efectos fungicidas, incluso contra las formas latentes de los dermatofitos. Los azoles y el ciclopirox son eficaces como antif\u00fangicos de amplio espectro contra los dermatofitos, las levaduras y los mohos. La terbinafina tiene un efecto m\u00e1s d\u00e9bil en las infecciones por levaduras (por ejemplo, Candida).<\/p>\n\n

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Terapia combinada local para las dermatofitosis inflamatorias: <\/strong>Las dermatofitosis suelen ir acompa\u00f1adas de cambios inflamatorios importantes. Por lo tanto, parece \u00fatil tanto el control eficaz del pat\u00f3geno como la supresi\u00f3n de la inflamaci\u00f3n, y se recomienda el uso de preparados t\u00f3picos combinados que contengan corticosteroides [12].<\/p>\n\n

Terapia sist\u00e9mica:<\/strong> Si la terapia t\u00f3pica no es eficaz, es necesario un tratamiento sist\u00e9mico. Tambi\u00e9n est\u00e1 indicado, por ejemplo, para la tinea corporis de gran extensi\u00f3n o con m\u00faltiples focos, la tinea pedis hiperquerat\u00f3sica y la tinea capitis. S\u00f3lo cuando se disponga de un cultivo positivo o de un resultado biol\u00f3gico molecular deber\u00e1 iniciarse la terapia sist\u00e9mica si est\u00e1 indicada. Para la terapia oral de dermatofitosis como la tinea pedis o la tinea corporis, la terbinafina y el itraconazol est\u00e1n disponibles en primera l\u00ednea (Tab. 2); <\/span>consiguen remisiones r\u00e1pidas y duraderas. Se prefiere la terbinafina como agente de primera l\u00ednea para las infecciones por Trichophyton, el itraconazol para la microsporiasis. El fluconazol es una alternativa de segunda l\u00ednea. En general, los efectos secundarios locales o sist\u00e9micos de los antif\u00fangicos no constituyen un problema importante. La terbinafina, de uso com\u00fan, es un f\u00e1rmaco seguro, pero deben tenerse en cuenta las posibles interacciones con ciertos medicamentos; en raras ocasiones, puede producirse una inducci\u00f3n de la psoriasis [13]. El itraconazol, como inhibidor de las enzimas del citocromo P450, puede dar lugar a numerosas interacciones con otros medicamentos. Debe considerarse cuidadosamente el uso de antif\u00fangicos sist\u00e9micos, especialmente en casos de enfermedad hep\u00e1tica preexistente. En el caso del ketoconazol, se observ\u00f3 una mayor incidencia de hepatitis, raz\u00f3n por la cual el f\u00e1rmaco ya no se utiliza para la terapia oral de las micosis superficiales.<\/p>\n\n

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Terapia de la ti\u00f1a de la cabeza<\/h2>\n\n

La terapia de la ti\u00f1a de la cabeza en la infancia sigue siendo un reto. El tratamiento debe ser siempre sist\u00e9mico y adyuvante t\u00f3pico [14]. Los antif\u00fangicos orales incluyen la terbinafina y los azoles itraconazol y fluconazol (Tabla 2)<\/span>. La terbinafina es eficaz en caso de infecci\u00f3n por especies de Trichophyton, pero no tanto en la infecci\u00f3n por Microsporum, en la que puede ser necesario aumentar la duraci\u00f3n del tratamiento o la dosis. Secundariamente, pueden utilizarse el itraconazol y tambi\u00e9n el fluconazol, tambi\u00e9n en “uso no indicado en la etiqueta”. Las sugerencias de dosificaci\u00f3n se pueden encontrar en la Tabla 2.<\/span> La terapia s\u00f3lo debe terminarse tras un cultivo negativo. Para evitar la propagaci\u00f3n de la infecci\u00f3n, adem\u00e1s de la terapia oral debe utilizarse un champ\u00fa con ketoconazol o sulfuro de selenio; los portadores asintom\u00e1ticos de la infecci\u00f3n (probada o sospechada) tambi\u00e9n deben tratarse, al menos t\u00f3picamente [2]. Tambi\u00e9n est\u00e1n indicadas medidas coadyuvantes como el acortamiento del pelo y la desinfecci\u00f3n de materiales inanimados. Mediante el cultivo o el diagn\u00f3stico por PCR, tambi\u00e9n debe aclararse si existe una infecci\u00f3n zoof\u00edlica para, en caso necesario, iniciar la terapia antimic\u00f3tica de los animales dom\u00e9sticos. Los animales infectados deben ser definitivamente tratados, incluso si son asintom\u00e1ticos. Los ni\u00f1os que reciben una terapia t\u00f3pica sist\u00e9mica y adyuvante adecuada pueden volver a la escuela o al jard\u00edn de infancia inmediatamente. Sin embargo, en el caso de infecciones causadas por pat\u00f3genos antropof\u00edlicos, debe observarse una abstinencia de una semana [14].<\/p>\n\n

Terapia de las onicomicosis<\/h2>\n\n

Una infecci\u00f3n por hongos en las u\u00f1as no tiene tendencia a curarse por s\u00ed misma, sino que debe tratarse siempre. Un diagn\u00f3stico cultural es esencial para el \u00e9xito de la terapia. Un requisito importante para el \u00e9xito de la terapia es tambi\u00e9n la voluntad del paciente de someterse a un tratamiento constante durante un largo periodo de tiempo.<\/p>\n\n

El tratamiento t\u00f3pico <\/strong>est\u00e1 indicado para la infecci\u00f3n blanca superficial de la u\u00f1a (Leukonychia trichophytica) <\/em>y la onicomicosis subungueal distolateral, siempre que se excluya la coinfestaci\u00f3n de la matriz ungueal y no exista un engrosamiento significativo de la l\u00e1mina ungueal [15]. La monoterapia t\u00f3pica s\u00f3lo suele ser eficaz para una infestaci\u00f3n baja de hongos en las u\u00f1as (<50% de una placa ungueal). Adem\u00e1s, la adherencia a los reg\u00edmenes de terapia t\u00f3pica de larga duraci\u00f3n suele ser escasa.<\/p>\n\n

El ciclopirox y la amorolfina est\u00e1n disponibles en forma de laca de u\u00f1as; deben aplicarse a diario y semanalmente, respectivamente, durante nueve a doce meses en el caso de las u\u00f1as de los pies. Sin embargo, las tasas de curaci\u00f3n completa con monoterapias son bajas en comparaci\u00f3n con las terapias sist\u00e9micas o los tratamientos combinados.<\/p>\n\n

El tratamiento sist\u00e9mico <\/strong>est\u00e1 indicado para todas las dem\u00e1s formas y gravedad de la onicomicosis. Especialmente en la onicomicosis avanzada, el \u00e9xito sostenido se consigue de forma m\u00e1s fiable con la terapia oral. Se requiere una clara detecci\u00f3n f\u00fangica (cultural o por PCR) antes del tratamiento sist\u00e9mico [3]. En el caso de las micosis ungueales causadas por dermatofitos (aprox. el 80% de los casos), se dispone entonces de varias opciones terap\u00e9uticas (Tab. 2)<\/span>:<\/p>\n\n

    \n
  • Terbinafina: <\/strong>El tratamiento dura al menos de tres a seis meses. En las infecciones mixtas con levaduras, la terapia s\u00f3lo est\u00e1 indicada si hay respuesta en las dos o tres primeras semanas. Muchos estudios muestran las tasas de curaci\u00f3n m\u00e1s altas para la terbinafina. Las tasas de curaci\u00f3n completa y micol\u00f3gica son del 38 y el 70% [9]. Tambi\u00e9n se producen mejores tasas de curaci\u00f3n cuando la terbinafina oral se combina con laca de u\u00f1as de amorolfina o ciclopirox.<\/li>\n\n\n\n
  • En la terapia de pulso con itraconazol <\/strong>, se administra una dosis diaria durante una semana. Se administran 2\u00d7 200 mg, seguidos de tres semanas de descanso de la terapia; esto se repite en al menos tres ciclos. Este r\u00e9gimen ha prevalecido sobre la administraci\u00f3n continua de itraconazol (200 mg\/d\u00eda durante tres meses).<\/li>\n\n\n\n
  • El fluconazol como terapia de segunda l\u00ednea<\/strong> se dosifica una vez a la semana a 150 mg. El tratamiento debe continuarse hasta la curaci\u00f3n (en los estudios, una media de 9,3 meses en el caso de las u\u00f1as de los pies).<\/li>\n<\/ul>\n\n

    En caso de onicomicosis por c\u00e1ndida, el tratamiento debe realizarse con sustancias levaduriformes, por ejemplo fluconazol o itraconazol. Para la terapia de la onicomicosis causada por el moho Scopulariopsi brevicaulis<\/em>, el itraconazol y la terbinafina han demostrado ser bien eficaces. Sin embargo, otras onicomicosis causadas por mohos como las especies de Aspergillus no suelen responder a los reg\u00edmenes de tratamiento convencionales. La eliminaci\u00f3n atraum\u00e1tica de las u\u00f1as ha demostrado ser una medida coadyuvante, por ejemplo, mediante el fresado de las u\u00f1as, la queratolisis con preparados de urea bajo oclusi\u00f3n o, como procedimiento m\u00e1s reciente, tambi\u00e9n mediante ablaci\u00f3n con l\u00e1ser. La extracci\u00f3n quir\u00fargica de las u\u00f1as est\u00e1 obsoleta. Para evitar la reinfecci\u00f3n, tambi\u00e9n debe tratarse cualquier ti\u00f1a pedis que pueda estar presente. Para prevenir las recidivas, tambi\u00e9n puede administrarse un tratamiento t\u00f3pico adicional permanente (preferiblemente con un esmalte de u\u00f1as). Se puede aconsejar a los pacientes que lleven calzado de ba\u00f1o tambi\u00e9n en casa; que desinfecten el calzado con regularidad (por ejemplo, con un espray de clotrimazol); que laven los calcetines, la ropa interior y las toallas a 60\u00b0C, posiblemente con un enjuague higi\u00e9nico [16]. Se han descrito varios tratamientos no farmacol\u00f3gicos para la onicomicosis (por ejemplo, la terapia l\u00e1ser y la terapia fotodin\u00e1mica), pero no existen pruebas concluyentes de eficacia a largo plazo a partir de ensayos rigurosamente controlados.<\/p>\n\n

    Terapia de las infecciones cut\u00e1neas por Candida<\/h2>\n\n

    La candidiasis oportunista de la piel se da principalmente en zonas intertriginosas o en ambientes c\u00e1lidos y h\u00famedos (por ejemplo, dermatitis de la servilleta y pacientes encamados incontinentes). Responden bien a los antif\u00fangicos t\u00f3picos. Se han probado los azoles (econazol, clotrimazol, ketoconazol, miconazol), as\u00ed como los polienos (Tab. 1 <\/span>). Para el tratamiento oral, se suele utilizar fluconazol o itraconazol (Tab. 2)<\/span>. La pitiriasis versicolor causada por la infecci\u00f3n por Malassezia<\/em>suele tratarse t\u00f3picamente con azoles, pero las alilaminas tambi\u00e9n son eficaces en este caso. En caso de infecciones extensas o persistentes, y especialmente en caso de foliculitis por Malassezia<\/em>, tambi\u00e9n es posible tratar por v\u00eda oral con itraconazol o fluconazol.<\/p>\n\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n
      \n
    • Las infecciones f\u00fangicas son las enfermedades m\u00e1s comunes de la piel y sus ap\u00e9ndices. Est\u00e1n causadas principalmente por dermatofitos, pero tambi\u00e9n por hongos y, m\u00e1s raramente, por mohos. La mejora del diagn\u00f3stico, la terapia adaptada y la prevenci\u00f3n pueden aumentar las tasas de recuperaci\u00f3n permanente.<\/li>\n\n\n\n
    • La base de un tratamiento eficaz es la identificaci\u00f3n oportuna y espec\u00edfica de la especie del pat\u00f3geno. Un diagn\u00f3stico visual no es suficiente.<\/li>\n\n\n\n
    • Adem\u00e1s de la detecci\u00f3n microsc\u00f3pica y cultural cl\u00e1sica, la detecci\u00f3n biol\u00f3gica molecular de los dermatofitos ha ganado en importancia. A\u00fan m\u00e1s espec\u00edfico y exhaustivo que las pruebas PCR multiplex anteriores es un ensayo de microarrays que lleva unos a\u00f1os en el mercado.<\/li>\n\n\n\n
    • Las terapias antif\u00fangicas t\u00f3picas y orales disponibles en la actualidad son eficaces en la mayor\u00eda de los pacientes cuando se utilizan con regularidad y seg\u00fan lo prescrito. Mientras que el tratamiento t\u00f3pico suele ser suficiente para las infecciones localizadas, la terapia oral est\u00e1 indicada para las infestaciones m\u00e1s extensas.<\/li>\n<\/ul>\n\n

      Literatura:<\/p>\n\n

        \n
      1. Wiegand C, et al: Dermatologist 2019(70): 561-574.<\/li>\n\n\n\n
      2. Hay RJ: Mycopathologia 2017(182): 87-93.<\/li>\n\n\n\n
      3. Nenoff P, et al: Dermatologist 2016(67): 676-679.<\/li>\n\n\n\n
      4. Mayser P: Dermat\u00f3logo 2019(70): 594-600.<\/li>\n\n\n\n
      5. Kupsch C, et al: Dermatologist 2019(70): 627-637.<\/li>\n\n\n\n
      6. Begum J, et al: J Basic Microbiol 2020(60): 293-303.<\/li>\n\n\n\n
      7. Uhrlass S, et al: Dermatologist 2019(70): 618-626.<\/li>\n\n\n\n
      8. Verrier J, et al: Mycopathologia 2017(182): 193-202.<\/li>\n\n\n\n
      9. Hay R: J Fungi 2018; 4. pii: E99.<\/li>\n\n\n\n
      10. Directriz Tinea de la piel libre, n\u00ba 013\/002, 2008,<\/li>\n\n\n\n
      11. Ortonne JP, et al: J Eur Acad Dermatol Venereol 2006(20): 1307-1313.<\/li>\n\n\n\n
      12. Czaika VA, et al: Dermatologist 2015(66): 360-369.<\/li>\n\n\n\n
      13. D\u00fcrrbeck A, et al.: Hautarzt 2016(67): 718-723.<\/li>\n\n\n\n
      14. AWMF: Directriz Tinea capitis, n\u00ba 013\/033, 2019<\/li>\n\n\n\n
      15. AWMF: Directriz Onicomicosis, n\u00ba 013\/003, 2010<\/li>\n\n\n\n
      16. Hasche EG, et al: Dermatologist 2018(69): 718-725.<\/li>\n\n\n\n
      17. Tietz HJ: Deutsche Apothekerzeitung 2011(20): 70.<\/li>\n\n\n\n
      18. Austria-Codex, https:\/\/austria-codex.at (\u00faltima consulta: 15.11.2021)<\/li>\n\n\n\n
      19. Swissmedic, www.swissmedicinfo.ch (\u00faltimo acceso 15.11.2021)<\/li>\n<\/ol>\n\n

        PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2021; 31(6): 4-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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