{"id":327243,"date":"2021-12-03T01:00:00","date_gmt":"2021-12-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diabetes-de-tipo-2-reducir-el-riesgo-cardiovascular-disminuyendo-los-lipidos\/"},"modified":"2021-12-03T01:00:00","modified_gmt":"2021-12-03T00:00:00","slug":"diabetes-de-tipo-2-reducir-el-riesgo-cardiovascular-disminuyendo-los-lipidos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diabetes-de-tipo-2-reducir-el-riesgo-cardiovascular-disminuyendo-los-lipidos\/","title":{"rendered":"Diabetes de tipo 2: Reducir el riesgo cardiovascular disminuyendo los l\u00edpidos"},"content":{"rendered":"

La diabetes est\u00e1 asociada a un mayor riesgo cardiovascular. El tratamiento multifactorial de los cuatro principales factores de riesgo -glucemia, peso, hipertensi\u00f3n y dislipidemia- en las personas con diabetes de tipo 2 constituye todo un reto. Sin embargo, se ha demostrado que los diab\u00e9ticos pueden beneficiarse enormemente de las modernas opciones de tratamiento. Para la reducci\u00f3n de l\u00edpidos, existen opciones terap\u00e9uticas “complementarias” eficaces con la ezetimiba y los inhibidores de la PCSK-9. Los datos del estudio muestran que los inhibidores de la PCSK-9 contribuyen a una reducci\u00f3n adicional de los l\u00edpidos en pacientes con y sin diabetes.<\/strong><\/p>\n

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Los diab\u00e9ticos adultos tienen entre dos y cuatro veces m\u00e1s probabilidades de sufrir un acontecimiento cardiovascular, como un ictus isqu\u00e9mico o un infarto de miocardio no mortal, que las personas sanas, y las enfermedades cardiovasculares son responsables de hasta el 50% de las muertes asociadas a la diabetes [1,2]. Los niveles elevados de colesterol LDL son uno de los principales factores de riesgo, junto con un control gluc\u00e9mico inadecuado, la obesidad y la hipertensi\u00f3n [3]. El hecho de que los niveles de colesterol sean un factor relevante y que los pacientes diab\u00e9ticos puedan beneficiarse de la reducci\u00f3n de l\u00edpidos lo demuestran los datos de diversos estudios prospectivos y aleatorizados, explica el Dr. Gottfried Rudofsky, m\u00e9dico jefe del Centro Metab\u00f3lico del Hospital Cantonal de Olten [4].<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1les son los objetivos de tratamiento recomendados por la ESC?<\/h2>\n

El objetivo del tratamiento hipolipemiante es reducir al m\u00e1ximo el riesgo de eventos cardiovasculares. Los estudios realizados en los \u00faltimos a\u00f1os demuestran que cuanto m\u00e1s bajo es el LDL-C, menor es el riesgo cardiovascular. En consecuencia, no existe un l\u00edmite m\u00ednimo de concentraci\u00f3n de LDL-C por debajo del cual el riesgo cardiovascular no disminuya m\u00e1s. Esto se ha incorporado a las directrices revisadas de la ESC\/EAS de 2019, con recomendaciones de expertos centradas en los pacientes de alto riesgo [5]. La mayor\u00eda de los diab\u00e9ticos se consideran pacientes de alto riesgo en lo que respecta a la terapia reductora del colesterol, para los que se debe aspirar a un rango objetivo de <1,8 mmol\/l seg\u00fan las directrices actuales (Tab. 1)<\/span> [4,6,7]. S\u00f3lo en un peque\u00f1o grupo de diab\u00e9ticos con un riesgo moderado es suficiente un rango objetivo de LDL <2,6 mmol\/l. Si, adem\u00e1s de la diabetes, existe una enfermedad arterioscler\u00f3tica manifiesta, el riesgo aumenta a “muy alto” y debe aspirarse a un rango objetivo de LDL de <1,4 mmol\/l. Si se produce un segundo acontecimiento vascular en un plazo de 2 a\u00f1os con un tratamiento m\u00e1ximo tolerado con estatinas, el riesgo del paciente aumenta masivamente – en esta constelaci\u00f3n, se recomienda seguir reduciendo las LDL a <1,0 mmol\/l.<\/p>\n

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Terapia con estatinas de dosis inicial, posiblemente combinada con ezetimiba<\/h2>\n

Una vez fijado el objetivo terap\u00e9utico, el primer paso del tratamiento es la dosis m\u00e1xima tolerada de estatinas, afirma el Prof. Rudofsky. (Fig. 1).<\/span> A la hora de dosificar, debe tenerse en cuenta la “regla del seis”, que establece que la mayor reducci\u00f3n del LDL-C puede lograrse con la primera dosis inicial y que cada duplicaci\u00f3n adicional de la dosis s\u00f3lo conduce a una reducci\u00f3n adicional del colesterol del 6% [8]. Por otro lado, tambi\u00e9n hay que tener en cuenta que una dosis inicial m\u00e1s baja se asocia a menores tasas de efectos secundarios\/intolerancia a la estatina. En un segundo paso, puede tener lugar la dosificaci\u00f3n. Este enfoque por etapas evita que un paciente sea clasificado incorrectamente como intolerante a las estatinas, lo que complica el curso posterior de la terapia. Puede ser necesario considerar el uso de una de las estatinas menos potentes, que sin embargo suelen ser m\u00e1s tolerables.<\/p>\n

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Si se alcanza el objetivo de LDL con esta estrategia de tratamiento, el Prof. Rudofsky recomienda realizar seguimientos regulares al cabo de un a\u00f1o o en funci\u00f3n de la situaci\u00f3n cl\u00ednica [4]. Si no se alcanza el rango objetivo, puede conseguirse una mayor reducci\u00f3n de las LDL combin\u00e1ndolo con ezetimiba, que ahora tambi\u00e9n est\u00e1 disponible en combinaciones fijas con estatinas muy potentes. La ezetimiba se adhiere al borde en cepillo del intestino delgado, inhibe los transportadores del colesterol en la membrana de las c\u00e9lulas de la mucosa y, por tanto, su absorci\u00f3n. Si se reduce el transporte de colesterol del intestino al h\u00edgado, se almacena menos all\u00ed y aumenta la eliminaci\u00f3n de colesterol de la sangre. En el caso de la ezetimiba, el estudio IMPROVE-IT es un estudio de criterios de valoraci\u00f3n cardiovasculares que muestra diferencias estad\u00edsticamente significativas en el criterio de valoraci\u00f3n primario de morbilidad en comparaci\u00f3n con el tratamiento con simvastatina sola [9]. Seg\u00fan esto, la ezetimiba tiene un beneficio adicional para la profilaxis secundaria. 18.144 pacientes tras un s\u00edndrome coronario agudo con un nivel de LDL-C de 50-125 mg\/dl fueron aleatorizados a 40 mg de ezetimiba\/simvastatina o 40 mg de placebo\/simvastatina. Entre los 4933 diab\u00e9ticos que participaron en el estudio, la mayor reducci\u00f3n relativa se consigui\u00f3 en t\u00e9rminos de infarto de miocardio (24%) e ictus isqu\u00e9mico (39%) [12].<\/p>\n

Si no se alcanzan los valores objetivo: utilizar inhibidores de PCSK-9<\/h2>\n

Como etapa final de escalada, se dispone de inhibidores de la PCSK-9 como “complemento”, que pueden lograr una reducci\u00f3n adicional del 50-60% en los niveles de LDL, lo que supone un efecto considerable (Fig. 1)<\/span> [10]. Alirocumab y Evolocumab aumentan el n\u00famero de receptores de LDL en el h\u00edgado al unirse a PCSK-9 y reducen el LDL-C adem\u00e1s de las estatinas y la ezetimiba hasta niveles de 0,2 mmol\/l. En el estudio multinacional doble ciego ODYSSEY-OUTCOMES, el inhibidor de la PCSK-9 Praluent\u00ae (alirocumab) redujo la muerte, el infarto de miocardio, el ictus y la angina inestable en un 15% y la mortalidad por s\u00ed sola en un 15% en pacientes cardiovasculares de alto riesgo en un plazo de 2,8 a\u00f1os [11]. Participaron en el estudio 18 924 pacientes de alto riesgo que hab\u00edan sufrido un s\u00edndrome coronario agudo en los 12 meses anteriores a la aleatorizaci\u00f3n. Se trataba de un colectivo de pacientes en el que, a pesar del tratamiento con estatinas a dosis altas y m\u00e1xima tolerancia con f\u00e1rmacos hipolipemiantes combinados adicionales en la fase de rodaje, no se consigui\u00f3 un control satisfactorio de los l\u00edpidos. El Prof. Rudofsky subraya que el valor de LDL al inicio del estudio era de alrededor de 1,8 mmol\/l, es decir, ya bajo, y que podr\u00eda conseguirse una mayor reducci\u00f3n. Dado que los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo cardiovascular en comparaci\u00f3n con los no diab\u00e9ticos, la reducci\u00f3n absoluta del riesgo en esta subpoblaci\u00f3n es el doble que en los pacientes sin diabetes, afirma el Prof. Rudofsky y a\u00f1ade: “Los pacientes con diabetes de tipo 2 se benefician en especial”, por lo que el efecto de la terapia parece ser mayor en aquellos con un da\u00f1o vascular m\u00e1s pronunciado.<\/p>\n

Fuente: Sanofi-Aventis<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Dal Canto E, et al: Revista europea de cardiolog\u00eda preventiva 2019; 26(2), Suppl, 25-32.<\/li>\n
  2. Federaci\u00f3n Internacional de Diabetes: IDF diabetes atlas 9th edition 2019. www.diabetesatlas.org, (\u00faltima consulta: 18.10.2021)<\/li>\n
  3. Wong K, et al: J Diabetes Complications 2012; 26: 169-174.<\/li>\n
  4. El paciente metab\u00f3lico: “Alimentar el conocimiento”, Sanofi-Aventis AG, conferencia web, 26.08.2021<\/li>\n
  5. Riesen WF, et al: Swiss Med Forum 2020; 20(0910): 140-148.<\/li>\n
  6. Rudofsky G, Hellige G, Arenja N: El paciente diab\u00e9tico cardiovascular: un reto interdisciplinar. <\/a>HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(7): 10-16.<\/li>\n
  7. Mach F, et al: Eur Heart J 2020; 41: 111-188.<\/li>\n
  8. Knopp RH: N Engl J Med 1999; 431: 498-511.<\/li>\n
  9. Cannon CP, et al: N Engl J Med 2015; 372: 2387-2397.<\/li>\n
  10. Autores\/Miembros del grupo de trabajo; Comit\u00e9 de Gu\u00edas Pr\u00e1cticas (CPG) de la ESC; Sociedades Nacionales de Cardiolog\u00eda de la ESC. Directrices 2019 de la ESC\/EAS para el tratamiento de las dislipidemias: Modificaci\u00f3n de los l\u00edpidos para reducir el riesgo cardiovascular. Aterosclerosis. 2019; 290: 140-205.<\/li>\n
  11. Schwartz GG, et al; N Engl J Med. 2018;379(22): 2097-2107.<\/li>\n
  12. Giugliano RP, et al: Circulation 2018; 137(15): 1571-1582.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA GP 2021; 16(10): 36-37<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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