{"id":327258,"date":"2021-12-07T08:00:00","date_gmt":"2021-12-07T07:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/amigdalofaringitis-aguda\/"},"modified":"2023-01-12T14:09:24","modified_gmt":"2023-01-12T13:09:24","slug":"amigdalofaringitis-aguda","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/amigdalofaringitis-aguda\/","title":{"rendered":"Amigdalofaringitis aguda"},"content":{"rendered":"\n

Las infecciones del tracto respiratorio superior son un motivo frecuente de consulta en las consultas de los m\u00e9dicos de cabecera. Aunque la recomendaci\u00f3n de no prescribir antibi\u00f3ticos para las infecciones de las v\u00edas respiratorias superiores no complicadas entr\u00f3 en la lista de las 5 mejores de Smarter Medicine para la medicina interna general ambulatoria, \u00e9stas siguen siendo una de las razones m\u00e1s comunes para prescribir un antibi\u00f3tico. Esto tambi\u00e9n podr\u00eda estar relacionado con la falta de una definici\u00f3n estricta de cu\u00e1ndo una infecci\u00f3n del tracto respiratorio superior es “no complicada” y cu\u00e1ndo se sospecha que es una enfermedad “complicada” y debe tratarse con antibi\u00f3ticos.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Las infecciones del tracto respiratorio superior son un motivo frecuente de consulta en las consultas de los m\u00e9dicos de cabecera. Aunque la recomendaci\u00f3n de no prescribir antibi\u00f3ticos para las infecciones de las v\u00edas respiratorias superiores no complicadas entr\u00f3 en la lista de las 5 mejores de Smarter Medicine para la medicina interna general ambulatoria, \u00e9stas siguen siendo una de las razones m\u00e1s comunes para prescribir un antibi\u00f3tico. Entre otras cosas, esto tambi\u00e9n podr\u00eda estar relacionado con la falta de una definici\u00f3n estricta de cu\u00e1ndo una infecci\u00f3n del tracto respiratorio superior es “no complicada” y cu\u00e1ndo se sospecha que es una enfermedad “complicada” y debe tratarse con antibi\u00f3ticos, a diferencia de las infecciones del tracto urinario, por ejemplo.<\/p>\n\n

El dolor de garganta agudo es el s\u00edntoma principal m\u00e1s com\u00fan de la faringoamigdalitis aguda. Los s\u00edntomas acompa\u00f1antes pueden incluir fiebre, dolor en las extremidades, dolor de cabeza, resfriado, tos, dificultad para tragar, dolor abdominal, n\u00e1useas y v\u00f3mitos.<\/p>\n\n

Suele tratarse de una infecci\u00f3n autolimitada causada por diversos pat\u00f3genos virales, de los que aqu\u00ed queremos mencionar espec\u00edficamente el virus de Ebstein-Barr (VEB). Los pat\u00f3genos bacterianos m\u00e1s comunes son los estreptococos \u03b2-hemol\u00edticos<\/span> de los grupos A (estreptococo A), C y G, as\u00ed como las fusobacterias y los micoplasmas. Aunque las primeras se detectan con mayor frecuencia, ya que se dispone de pruebas r\u00e1pidas adecuadas, es probable que se subestime el papel de las Fusobacterias, ya que requieren medios de cultivo especiales, que rara vez se solicitan. En un estudio estadounidense, las fusobacterias fueron incluso el pat\u00f3geno m\u00e1s com\u00fan [1]. No es infrecuente que se detecten varios g\u00e9rmenes, aunque no siempre est\u00e1 claro qu\u00e9 germen est\u00e1 causando los s\u00edntomas y cu\u00e1les son simplemente colonizadores de la flora bucal.<\/p>\n\n

Tambi\u00e9n son posibles los pat\u00f3genos de transmisi\u00f3n sexual como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la clamidia y los gonococos. En los ni\u00f1os peque\u00f1os, el diagn\u00f3stico diferencial se ampl\u00eda para incluir pat\u00f3genos y cuadros cl\u00ednicos espec\u00edficos (por ejemplo, la epiglotitis, causada por el pat\u00f3geno H. influen-zae), que no se tratar\u00e1n en detalle en este art\u00edculo.<\/p>\n\n

Si el curso es prolongado, tambi\u00e9n deben considerarse causas no infecciosas: Enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico, irritaci\u00f3n f\u00edsica o qu\u00edmica (por ejemplo, por consumo de tabaco, ronquidos o toxicidad de f\u00e1rmacos, especialmente inhibidores de la ECA y agentes quimioterap\u00e9uticos) y enfermedades inflamatorias (por ejemplo, enfermedad de Kawasaki y otras vasculitis), enfermedades endocrinol\u00f3gicas (por ejemplo, tiroiditis aguda), as\u00ed como neoplasias en la faringe oral.<\/p>\n\n

Complicaciones<\/h2>\n\n

Las complicaciones de la faringoamigdalitis aguda son, afortunadamente, muy raras. Puede distinguirse entre complicaciones inmunol\u00f3gicas y supurativas:<\/p>\n\n

Las complicaciones inmunol\u00f3gicas incluyen la fiebre reum\u00e1tica aguda, la glomerulonefritis aguda postinfecciosa, la escarlatina y el s\u00edndrome de shock t\u00f3xico estreptoc\u00f3cico. Las complicaciones inmunol\u00f3gicas est\u00e1n causadas por ciertas cepas de estreptococo A y afectan principalmente a los ni\u00f1os. La fiebre reum\u00e1tica aguda es muy poco frecuente, con una incidencia anual de <2\/100.000 en los pa\u00edses industrializados desarrollados. La escarlatina y la glomerulonefritis postinfecciosa son m\u00e1s frecuentes pero suelen ser autolimitadas.<\/p>\n\n

Las complicaciones supurativas incluyen, por un lado, enfermedades localmente invasivas que van desde la periamigdalitis (celulitis periamigdalina) y el absceso periamigdalino hasta la tromboflebitis de la vena yugular (s\u00edndrome de Lemierre) y la fascitis necrotizante, y, por otro, la otitis media y la sinusitis. Aunque estas \u00faltimas son m\u00e1s comunes, representan entidades cl\u00ednicas separadas que no deseamos discutir en detalle aqu\u00ed. El absceso periamigdalino se produce principalmente en adultos j\u00f3venes, con una incidencia anual de hasta 160\/100.000, y afecta a entre el 0,2 y el 0,5% de los pacientes con faringoamigdalitis aguda [2]. Las complicaciones supurativas muestran un espectro de pat\u00f3genos similar al de la faringoamigdalitis no complicada, en la que las Fusobacterias tambi\u00e9n superan a los Estreptococos [3]. Los pat\u00f3genos virales, especialmente el VEB, tambi\u00e9n pueden causar complicaciones supurativas.<\/p>\n\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n\n

Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n\n

El diagn\u00f3stico de la faringoamigdalitis aguda es cl\u00ednico. Aunque la etiolog\u00eda no puede determinarse \u00fanicamente sobre la base de la historia y la cl\u00ednica, parece importante registrar las indicaciones correspondientes e incluirlas en las consideraciones de diagn\u00f3stico diferencial (Tabla 1)<\/span>.<\/p>\n\n

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En la historia cl\u00ednica debe preguntarse por los s\u00edntomas acompa\u00f1antes, los s\u00edntomas de posibles complicaciones ya manifiestas y potencialmente mortales, as\u00ed como por los factores de riesgo, en particular el abuso de nicotina y los comportamientos sexuales de riesgo. (Tab. 2).<\/span> El examen f\u00edsico debe incluir al menos un estado local (inspecci\u00f3n de la boca y la garganta, palpaci\u00f3n de los tejidos blandos del cuello) para detectar complicaciones manifiestas. (Tab. 2).<\/span> Dependiendo de la situaci\u00f3n y del historial m\u00e9dico, tambi\u00e9n est\u00e1n indicados otros ex\u00e1menes espec\u00edficos: auscultaci\u00f3n pulmonar y cardiaca, palpaci\u00f3n abdominal, estado completo de los ganglios linf\u00e1ticos y otoscopia. El registro estructurado de los par\u00e1metros vitales, especialmente la tensi\u00f3n arterial, tiene sentido en cualquier caso en el sentido de la prevenci\u00f3n cardiovascular en cada consulta.<\/p>\n\n

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Microbiolog\u00eda, laboratorio y diagn\u00f3stico por imagen<\/strong><\/p>\n\n

La importancia de las pruebas r\u00e1pidas del ant\u00edgeno estreptoc\u00f3cico A en el frotis far\u00edngeo est\u00e1 siendo cada vez m\u00e1s cuestionada cr\u00edticamente en t\u00e9rminos de la epidemiolog\u00eda presentada, y s\u00f3lo se recomienda expl\u00edcitamente en pediatr\u00eda [4]. En el cultivo pueden detectarse otros agentes pat\u00f3genos, en particular estreptococos \u03b2-hemol\u00edticos<\/span> de los grupos C y G. Cabe se\u00f1alar que para la detecci\u00f3n de Fusobacterias se requiere un medio de cultivo selectivo, que no se utiliza de forma est\u00e1ndar y debe solicitarse expl\u00edcitamente. Dado que la terapia se basa en la cl\u00ednica y menos en la detecci\u00f3n del pat\u00f3geno, el frotis far\u00edngeo (tanto el de ant\u00edgeno r\u00e1pido como el de cultivo) carece de importancia y, en nuestra opini\u00f3n, no deber\u00eda realizarse como procedimiento est\u00e1ndar. La prueba del frotis tambi\u00e9n es cuestionable en los ni\u00f1os, especialmente desde que la Asociaci\u00f3n de M\u00e9dicos Cantonales ya no recomienda medidas preventivas espec\u00edficas como la exclusi\u00f3n de la escuela en sus \u00faltimas recomendaciones [5].<\/p>\n\n

Si se sospecha la existencia de enfermedades de transmisi\u00f3n sexual, se dispone de pruebas PCR adecuadas (clamidia, gonococos) o pruebas serol\u00f3gicas de detecci\u00f3n (VIH). Si se sospecha de mononucleosis infecciosa, el diagn\u00f3stico puede confirmarse tanto mediante una prueba r\u00e1pida de ant\u00edgenos como serol\u00f3gicamente, aunque ambas pruebas tienen poca sensibilidad en la primera semana de enfermedad.<\/p>\n\n

Las pruebas qu\u00edmicas de laboratorio, especialmente el hemograma y la PCR, no aumentan significativamente la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica y no deben determinarse de forma rutinaria [6]. Una TC de los tejidos blandos del cuello puede ser \u00fatil para distinguir la celulitis periamigdalina del absceso periamigdalino u otras infecciones invasivas, pero tampoco est\u00e1 indicada de forma rutinaria.<\/p>\n\n

Terapia<\/h2>\n\n

Terapia sintom\u00e1tica<\/strong><\/p>\n\n

La terapia sintom\u00e1tica se centra en la analgesia, y deben utilizarse sobre todo el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos. El metamizol no se ha probado en esta indicaci\u00f3n y no debe utilizarse en primera l\u00ednea. Los anest\u00e9sicos locales en forma de aerosoles para aplicaci\u00f3n local pueden utilizarse como apoyo.<\/p>\n\n

Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica con metaan\u00e1lisis de varios ensayos aleatorios demostr\u00f3 que los corticosteroides reducen el tiempo de alivio de los s\u00edntomas entre 2 y 7 horas en comparaci\u00f3n con el placebo. Sin embargo, no se pudieron demostrar diferencias en la ausencia de s\u00edntomas a las 24 y 48 horas. Tampoco se pudo demostrar una reducci\u00f3n del n\u00famero de d\u00edas de baja laboral ni del n\u00famero de prescripciones de antibi\u00f3ticos. En la mayor\u00eda de los estudios, se utiliz\u00f3 dexametasona per os a una dosis de 10 mg (0,6 mg\/kg en ni\u00f1os). La conveniencia o no del uso de corticosteroides en casos individuales debe discutirse con el paciente de acuerdo con el principio de toma de decisiones participativa [7].<\/p>\n\n

Antibi\u00f3ticos<\/strong><\/p>\n\n

El uso de antibi\u00f3ticos tambi\u00e9n se ha revisado varias veces en revisiones sistem\u00e1ticas de la Biblioteca Cochrane [8]. En la tabla 3 <\/span>se muestra una recopilaci\u00f3n de los resultados. Cabe se\u00f1alar que la obra incluye numerosos estudios de los a\u00f1os cincuenta. No est\u00e1 claro hasta qu\u00e9 punto las conclusiones de estos estudios siguen siendo v\u00e1lidas en el contexto epidemiol\u00f3gico actual. S\u00f3lo se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis de subgrupos de los estudios m\u00e1s recientes para el resultado “fiebre reum\u00e1tica”.<\/p>\n\n

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Las mejores pruebas de eficacia son para reducir la duraci\u00f3n de los s\u00edntomas. Sin embargo, dado que se dispone de terapias sintom\u00e1ticas para la reducci\u00f3n de los s\u00edntomas, no consideramos que \u00e9sta sea una indicaci\u00f3n adecuada. Aunque los antibi\u00f3ticos pueden prevenir ciertas complicaciones, debido a la rareza de \u00e9stas, muchos pacientes (tomando como ejemplo el absceso periamigdalino: 46) tienen que ser tratados innecesariamente para prevenir una sola complicaci\u00f3n. En comparaci\u00f3n, en las infecciones urinarias no complicadas en mujeres, es necesario tratar a unas 25 pacientes para prevenir la pielonefritis.<\/p>\n\n

Varias directrices europeas ya no consideran la prevenci\u00f3n de las complicaciones supurativas e inmunol\u00f3gicas como una indicaci\u00f3n adecuada para la terapia antibi\u00f3tica. Recientemente tambi\u00e9n se public\u00f3 en Suiza un documento de revisi\u00f3n sobre este tema con la recomendaci\u00f3n de utilizar antibi\u00f3ticos s\u00f3lo en casos de complicaciones manifiestas o inminentes (amigdalitis estrictamente unilateral, grave, curso inusual, mal estado general, inmunosupresi\u00f3n, edad avanzada y comorbilidades importantes) o factores de riesgo de complicaciones inmunol\u00f3gicas relevantes (escarlatina, estado tras una fiebre reum\u00e1tica aguda, inmigraci\u00f3n de pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo) [9].<\/p>\n\n

Sin embargo, dado que en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica debemos tener en cuenta no s\u00f3lo los factores m\u00e9dico-cient\u00edficos sino tambi\u00e9n las expectativas y preferencias de nuestros pacientes, el uso de antibi\u00f3ticos debe discutirse con el paciente seg\u00fan el principio de toma de decisiones participativa, en el que la autonom\u00eda del paciente debe sopesarse, por supuesto, con el creciente problema de la resistencia a los antibi\u00f3ticos.<\/p>\n\n

Los criterios Centor, que estiman la probabilidad de una infecci\u00f3n por estreptococo A, se utilizan como ayuda para la toma de decisiones desde hace 40 a\u00f1os. Seg\u00fan McIsaac, \u00e9stos pueden completarse con un criterio de edad (cuadro 4) <\/span>. Seg\u00fan la directriz, debe realizarse una prueba r\u00e1pida de estreptococo A a partir de una puntuaci\u00f3n de 2-3 o un tratamiento emp\u00edrico a partir de una puntuaci\u00f3n de 3-4. No obstante, debe tenerse en cuenta que, aunque los criterios Centor se correlacionan significativamente con el riesgo de una complicaci\u00f3n supurativa, dan lugar a muchos resultados falsos positivos debido a su moderada especificidad (aprox. 68%). La puntuaci\u00f3n FeverPAIN (Tabla 4 <\/span>), algo m\u00e1s joven y menos conocida, no obtiene mejores resultados [6].<\/p>\n\n

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Si se utilizan antibi\u00f3ticos, en primer lugar debe prescribirse penicilina o amoxicilina. Una duraci\u00f3n de la terapia de 5 d\u00edas no es inferior a la duraci\u00f3n com\u00fan de la terapia de 10 d\u00edas. En caso de alergia a la penicilina, puede utilizarse como alternativa una cefalosporina oral, un macr\u00f3lido o una clindamicina. Los antibi\u00f3ticos de amplio espectro como la co-amoxicilina deben evitarse en la enfermedad no complicada. Para evitar una duraci\u00f3n de la terapia diferenciada seg\u00fan la edad y la sustancia activa, la Sociedad Suiza de Enfermedades Infecciosas recomienda generalmente una terapia antibi\u00f3tica de 6 d\u00edas en aras de la simplicidad [10].<\/p>\n\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n\n

La faringoamigdalitis es una enfermedad frecuente y normalmente autolimitada. Las estrategias de tratamiento habituales se remontan al siglo XX y se centran en la erradicaci\u00f3n de los estreptococos del grupo A, que pueden causar graves complicaciones inmunol\u00f3gicas. Sin embargo, son poco frecuentes y en la actualidad los antibi\u00f3ticos s\u00f3lo deben utilizarse cuando las complicaciones son manifiestas o inminentes.<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n
    \n
  • La faringoamigdalitis aguda es una enfermedad frecuente y normalmente autolimitada.<\/li>\n\n\n\n
  • El tratamiento depende de la cl\u00ednica. La detecci\u00f3n del pat\u00f3geno con una prueba r\u00e1pida del ant\u00edgeno del estreptococo A o un cultivo no es necesaria en la enfermedad no complicada.<\/li>\n\n\n\n
  • En caso de que existan los correspondientes factores de riesgo, deber\u00e1 realizarse un esclarecimiento de las enfermedades de transmisi\u00f3n sexual (PCR de clamidia y gonococo, prueba de detecci\u00f3n del VIH).<\/li>\n\n\n\n
  • Los criterios Centor\/McIsaac no son espec\u00edficos y conducen a muchas prescripciones innecesarias de antibi\u00f3ticos.<\/li>\n\n\n\n
  • En la actualidad, los antibi\u00f3ticos s\u00f3lo deben utilizarse en caso de complicaciones inminentes o manifiestas (amigdalitis estrictamente unilateral, grave, curso inusual, mal estado general, inmunosupresi\u00f3n, edad avanzada y comorbilidades importantes) o factores de riesgo de complicaciones inmunol\u00f3gicas relevantes (escarlatina, estado tras una fiebre reum\u00e1tica aguda, inmigraci\u00f3n de pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo).<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Centor RM, Atkinson TP, Ratliff AE, et al: The Clinical Presentation of Fusobacterium-positive and Streptococcal-positive Pharyngitis in a University Health Clinic. Ann Intern Med 2015; 162: 241; doi: 10.7326\/M14-1305.<\/li>\n\n\n\n
    2. Little P, Stuart B, Richard Hobbs FD, et al: Factores predictivos de las complicaciones supurativas del dolor de garganta agudo en atenci\u00f3n primaria: Estudio prospectivo de cohortes cl\u00ednicas. BMJ 2013; 347: 1-14; doi: 10.1136\/bmj.f6867.<\/li>\n\n\n\n
    3. Klug TE: Absceso periamigdalino: aspectos cl\u00ednicos de la microbiolog\u00eda, factores de riesgo y asociaci\u00f3n con el absceso parafar\u00edngeo. Dan Med J 2017; 64.<\/li>\n\n\n\n
    4. Grupo de Enfermedades Infecciosas Pedi\u00e1tricas de Suiza. Recomendaciones del Grupo de Enfermedades Infecciosas Pedi\u00e1tricas de Suiza para el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la otitis media aguda, la sinusitis, la neumon\u00eda y la faringoamigdalitis en ni\u00f1os 2010; www.pigs.ch\/pigs\/05-documents\/doc\/reco2010-d.pdf (fecha de acceso: 5 de agosto de 2021).<\/li>\n\n\n\n
    5. Asociaci\u00f3n de M\u00e9dicos Cantonales de Suiza. Recomendaciones para la exclusi\u00f3n (pre)escolar por enfermedades transmisibles y parasitosis 2020; www.vks-amcs.ch\/fileadmin\/docs\/public\/vks\/Schulausschluss__def_20200505_d.pdf (fecha de consulta: 27 de julio de 2021).<\/li>\n\n\n\n
    6. Helfenberger L, Fischer R, Giezendanner S, Zeller A: Factores de riesgo de absceso periamigdalino en la amigdalitis por estreptococo A negativo: un estudio de casos y controles. Swiss Med Wkly 2021; 151: w20404; doi: 10.4414\/smw.2021.20404.<\/li>\n\n\n\n
    7. Sadeghirad B, Siemieniuk RAC, Brignardello-Petersen R, et al: Corticosteroides para el tratamiento del dolor de garganta: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de ensayos aleatorizados. BMJ 2017; 358: j3887; doi: 10.1136\/bmj.j3887.<\/li>\n\n\n\n
    8. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB.: Antibi\u00f3ticos para el dolor de garganta. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD000023; doi: 10.1002\/14651858.CD000023.pub4.<\/li>\n\n\n\n
    9. Hofmann Y, Berger H, Wingeier B, et al: Tratamiento de la angina estreptoc\u00f3cica. Swiss Med Forum 2019; 19: 481-488.<\/li>\n\n\n\n
    10. Huttner B, Albrich W, Berger C, Boillat Blanco N: Faringitis. SSI Guidel 2020; https:\/\/ssi.guidelines.ch\/guideline\/2408\/9530 (fecha de acceso: 5 de agosto de 2021).<\/li>\n<\/ol>\n\n

      PR\u00c1CTICA GP 2021; 16(11): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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