{"id":327304,"date":"2021-11-29T01:00:00","date_gmt":"2021-11-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/una-enfermedad-en-su-apogeo\/"},"modified":"2021-11-29T01:00:00","modified_gmt":"2021-11-29T00:00:00","slug":"una-enfermedad-en-su-apogeo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-enfermedad-en-su-apogeo\/","title":{"rendered":"Una enfermedad en su apogeo"},"content":{"rendered":"

La exposici\u00f3n al amianto hasta 1990 est\u00e1 pasando factura, entre otras cosas por el n\u00famero a\u00fan creciente de mesoteliomas pleurales malignos en Suiza. La esperanza de vida de los afectados es extremadamente baja, en torno a los doce meses, y no existe un procedimiento de detecci\u00f3n adecuado. No obstante, con la reciente aprobaci\u00f3n de la primera opci\u00f3n inmunoterap\u00e9utica para esta enfermedad, existe cierta esperanza.<\/strong><\/p>\n

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El principal factor de riesgo est\u00e1 claro: la exposici\u00f3n al amianto. Sin embargo, aunque la importaci\u00f3n y la transformaci\u00f3n del amianto est\u00e1n prohibidas en Suiza desde el 1 de marzo de 1990, el n\u00famero de casos de mesotelioma pleural maligno sigue aumentando [1,2]. Debido al periodo de latencia de 20 a 55 a\u00f1os, no se espera un m\u00e1ximo de nuevos casos hasta 2030 [1]. Actualmente se diagnostican en Suiza unas 200 enfermedades al a\u00f1o. Los hombres se ven afectados en el 85% de los casos, en su mayor\u00eda mayores de 60 a\u00f1os [3]. Por desgracia, el pron\u00f3stico es extremadamente desfavorable, con una mediana de supervivencia inferior a un a\u00f1o [4]. Tras d\u00e9cadas en las que la cirug\u00eda y la quimioterapia, as\u00ed como la radioterapia en caso necesario, constitu\u00edan la espina dorsal de la terapia, los modernos f\u00e1rmacos oncol\u00f3gicos entraron en juego recientemente por primera vez con la aprobaci\u00f3n de la inmunoterapia dual con ipilimumab\/nivolumab, que esperemos sea el pistoletazo de salida para nuevas mejoras terap\u00e9uticas en el futuro.<\/p>\n

El amianto como culpable<\/h2>\n

En el 70-90% de los afectados, el mesotelioma pleural maligno se atribuye a una exposici\u00f3n previa al amianto [1]. El amianto entra en los pulmones en forma de polvo; las fibras mortales se producen al procesar el material. Una vez inhaladas, las fibras de amianto se depositan en las v\u00edas respiratorias y, debido a su tama\u00f1o cr\u00edtico, no pueden descomponerse ni excretarse. La forma de aguja de las fibras les permite migrar a la pleura e incluso atravesar el espacio pleural. El resultado: fibrosis y, a m\u00e1s largo plazo, c\u00e1ncer, siendo las neoplasias de pulm\u00f3n, laringe y pleura las secuelas neopl\u00e1sicas m\u00e1s frecuentes relacionadas con el amianto [5]. Cuanto mayor sea la dosis acumulada, mayor ser\u00e1 el riesgo de enfermedad [6]. Pero no todo el amianto es igual. Por ejemplo, el amianto blanco m\u00e1s utilizado (crisotilo) se considera menos nocivo que otros tipos de amianto como el amianto azul (crocidolita). En t\u00e9rminos generales, el material de construcci\u00f3n que a\u00fan se utiliza en gran parte del mundo -hasta ahora el amianto s\u00f3lo se ha prohibido en 67 pa\u00edses (Fig. 1) <\/span>[2]- es un grupo de minerales cristalinos inorg\u00e1nicos de origen natural, los llamados silicatos. Con una excelente resistencia al calor y las mejores propiedades aislantes [5].<\/p>\n

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El mesotelioma pleural maligno tras la exposici\u00f3n profesional al amianto se considera una enfermedad profesional y, por tanto, est\u00e1 cubierto por el seguro obligatorio de accidentes en Suiza. Sin embargo, como la exposici\u00f3n a menudo se remonta a varias d\u00e9cadas atr\u00e1s, no siempre es f\u00e1cil asumirla. Los que han tenido un contacto no profesional con el material tienen menos seguridad financiera. Mientras tanto, cada vez hay m\u00e1s servicios de apoyo para los afectados, como la Fundaci\u00f3n del Fondo de Compensaci\u00f3n para las V\u00edctimas del Amianto (EFA) [7].<\/p>\n

El papel de los genes<\/h2>\n

Adem\u00e1s de la exposici\u00f3n al amianto, en los \u00faltimos a\u00f1os tambi\u00e9n se han identificado diversas alteraciones gen\u00e9ticas como factores de riesgo para el desarrollo de mesoteliomas pleurales malignos, sobre todo mutaciones de BAP1 (prote\u00edna 1 asociada a BRCA-1), tanto a nivel proteico como de ADN. Suelen observarse en familias con una incidencia superior a la media, en pacientes j\u00f3venes y en presencia de segundos tumores [6,8]. En general, las mutaciones de BAP1 est\u00e1n presentes en aproximadamente dos tercios de los mesoteliomas espor\u00e1dicos [9]. Algunas regiones de Turqu\u00eda, muy contaminadas por la fibra de amianto natural erionita, parecen estar especialmente afectadas. Debido a esta incidencia, as\u00ed como a las mutaciones hereditarias del BAP1, hasta el 50% de las personas mueren de mesotelioma en algunas zonas [9]. Las mutaciones inactivadoras de genes supresores de tumores como CDKN2A, LATS-1 o NF2 tambi\u00e9n pueden promover el mesotelioma pleural maligno [9].<\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica y diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Debido a los s\u00edntomas inespec\u00edficos y en su mayor\u00eda tard\u00edos, a menudo la enfermedad s\u00f3lo se descubre en fases avanzadas. Adem\u00e1s de la disnea, la tos y el dolor tor\u00e1cico, lo m\u00e1s frecuente es la p\u00e9rdida de peso. Los derrames pleurales recurrentes se producen en aproximadamente un tercio de los pacientes. Posteriormente, la hemoptisis, la disfagia, la ronquera y el s\u00edndrome de Horners tampoco son infrecuentes [10]. Especialmente en los casos de derrames pleurales unilaterales o engrosamiento pleural, la enfermedad del mesotelioma debe considerarse [11].<\/p>\n

Lo primero y m\u00e1s importante en el diagn\u00f3stico es la cuesti\u00f3n de una posible exposici\u00f3n al amianto en el pasado. Los antecedentes familiares tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel importante. Si la exposici\u00f3n al amianto sigue siendo inexplicable, las fibras de amianto pueden detectarse mediante microscop\u00eda electr\u00f3nica. Sin embargo, esto no confirma el diagn\u00f3stico de mesotelioma pleural, s\u00f3lo la exposici\u00f3n. El requisito previo es un lavado broncoalveolar o una biopsia pulmonar para obtener material [4]. La derivaci\u00f3n a un centro especializado debe realizarse lo antes posible en caso de sospecha de mesotelioma.<\/p>\n

Adem\u00e1s de los procedimientos de diagn\u00f3stico por imagen, el procesamiento histopatol\u00f3gico de las biopsias y del derrame pleural reviste especial importancia. Los marcadores tumorales no desempe\u00f1an actualmente ning\u00fan papel en el diagn\u00f3stico y tampoco en la evaluaci\u00f3n de la progresi\u00f3n [6]. El diagn\u00f3stico por imagen mediante radiograf\u00eda de t\u00f3rax, ecograf\u00eda y\/o TC puede confirmar la sospecha diagn\u00f3stica y determinar el lugar \u00f3ptimo para la biopsia. Sin embargo, el diagn\u00f3stico final s\u00f3lo puede confirmarse mediante un examen histopatol\u00f3gico de los tejidos. Se recomienda realizar una TC tor\u00e1cica con medio de contraste como diagn\u00f3stico por imagen inicial de elecci\u00f3n, donde el mesotelioma pleural maligno se presenta caracter\u00edsticamente como un engrosamiento pleural difuso o nodular (tab. 1)<\/span>. En el curso de la estadificaci\u00f3n, tambi\u00e9n se utilizan el PET-TAC y posiblemente la IRM. En cualquier caso, la estadificaci\u00f3n debe incluir tambi\u00e9n una ecograf\u00eda endobraquial y una mediastinoscopia para determinar el estado de los ganglios linf\u00e1ticos antes de iniciar la terapia. Tambi\u00e9n se utilizan la VATS contralateral (toracoscopias asistidas por v\u00eddeo) y las laparoscopias [6]. La estadificaci\u00f3n se realiza seg\u00fan la clasificaci\u00f3n internacional TNM.<\/p>\n

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Para confirmar el diagn\u00f3stico, se toman biopsias de zonas pleurales morfol\u00f3gicamente conspicuas e inconspicuas, ya sea mediante VATS, biopsia con aguja guiada por ecograf\u00eda o biopsia pleural abierta [6]. El examen puramente citol\u00f3gico del derrame pleural no puede sustituir a la biopsia debido a la falta de sensibilidad [4]. Los an\u00e1lisis inmunohistoqu\u00edmicos y de gen\u00e9tica molecular se llevan a cabo como parte del estudio histopatol\u00f3gico. \u00c9stas sirven, por un lado, para demostrar el origen mesotelial y, por otro, para distinguirlo de otros cambios malignos. Adem\u00e1s, los subtipos histol\u00f3gicos est\u00e1n asociados a diferentes prote\u00ednas de superficie [8]. En general, los subtipos epitelioide, bif\u00e1sico y sarcomatoide se distinguen en funci\u00f3n de los patrones de crecimiento histomorfol\u00f3gico, resultando los mesoteliomas pleurales epitelioides m\u00e1s favorables desde el punto de vista pron\u00f3stico que los sarcomatoides [12].<\/p>\n

Terapia: el camino hacia la modernidad<\/h2>\n

Hasta el momento, no existen normas uniformes para el tratamiento del mesotelioma pleural maligno. Sin embargo, una cosa est\u00e1 clara: la monoterapia no parece ser suficiente [13]. El objetivo del tratamiento es -si es posible- una resecci\u00f3n macrosc\u00f3picamente completa en un concepto de tratamiento multimodal. En este contexto, la quimioterapia adyuvante o neoadyuvante con platino m\u00e1s pemetrexed ha sido el pilar del tratamiento hasta la fecha. La gemcitabina demostr\u00f3 una eficacia similar con una tolerabilidad significativamente peor [13]. La adici\u00f3n de bevacizumab es una posibilidad, pero no est\u00e1 aprobada en Suiza [14]. En la actualidad, no se recomienda ninguna terapia de mantenimiento y faltan opciones bien probadas para la terapia de segunda l\u00ednea [6]. En principio, los pacientes deber\u00edan ser tratados preferentemente en centros especializados y tener acceso a ensayos cl\u00ednicos [6].<\/p>\n

Adem\u00e1s de la cirug\u00eda y la quimioterapia, tambi\u00e9n se utilizan procedimientos radioterap\u00e9uticos. Se utilizan, por ejemplo, para aliviar el dolor y podr\u00edan influir en el riesgo de recidiva, algo que se est\u00e1 investigando en estudios [6]. La irradiaci\u00f3n radical de todo el tumor no suele recomendarse fuera de los estudios debido a la extensi\u00f3n tumoral, en la mayor\u00eda de los casos compleja, y a la exposici\u00f3n a la dosis resultante. Los lugares de la biopsia no deben irradiarse profil\u00e1cticamente para evitar la siembra de c\u00e9lulas tumorales, en contra de lo que se supon\u00eda anteriormente [6].<\/p>\n

La terapia quir\u00fargica radical suele reservarse para aquellos pacientes sin histolog\u00eda sarcomatoide. Otros requisitos previos son un estado de los ganglios linf\u00e1ticos N<2 y un estadio UICC <IV. Esto significa que no debe haber met\u00e1stasis [6]. El objetivo no es operar sin tumor residual, sino lograr una resecci\u00f3n macrosc\u00f3picamente completa. Dependiendo de la situaci\u00f3n, pueden considerarse procedimientos la neumonectom\u00eda extrapleural (PPE), la pleurectom\u00eda y decorticaci\u00f3n para preservar el pulm\u00f3n (P\/D) y la pleurectom\u00eda parcial [8]. La conclusi\u00f3n es que el beneficio de estas operaciones sigue sin estar claro, y el ensayo MARS2 est\u00e1 investigando actualmente el beneficio de la pleurectom\u00eda preservadora del pulm\u00f3n y la decorticaci\u00f3n en comparaci\u00f3n con un procedimiento sin cirug\u00eda. Las intervenciones quir\u00fargicas tambi\u00e9n son importantes en el marco de un concepto de tratamiento paliativo. Por ejemplo, puede realizarse una pleurodesis con polvos de talco para los derrames pleurales recurrentes [15].<\/p>\n

En el campo de la terapia sist\u00e9mica, recientemente se ha logrado un gran avance tras una larga tregua. Por ejemplo, el estudio CheckMate-743 demostr\u00f3 una ventaja del tratamiento de primera l\u00ednea con los dos inhibidores de los puntos de control, nivolumab e ipilimumab, en la situaci\u00f3n paliativa [16,17]. La inmunoterapia dual ya ha sido aprobada debido a los resultados convincentes en histolog\u00eda no epitelioide, as\u00ed como en histolog\u00eda epitelioide y expresi\u00f3n de PD-L1 \u22651% [14]. En el ensayo, dio lugar a una mediana de supervivencia global (SG) de 18,1 meses, en comparaci\u00f3n con 14,1 meses en el grupo de quimioterapia (cociente de riesgos 0,74; p=0,002) [17]. Este primer \u00e9xito significativo en el campo de las terapias oncol\u00f3gicas modernas plantea otros interrogantes. Entre otras cosas, se est\u00e1 debatiendo la combinaci\u00f3n de quimioterapia e inmunoterapia, as\u00ed como posibles nuevas opciones en segunda l\u00ednea. Y no son s\u00f3lo otras nuevas sustancias activas las que pronto podr\u00edan abrirse camino en el tratamiento del mesotelioma pleural maligno, sino tambi\u00e9n v\u00edas alternativas de aplicaci\u00f3n. Dado que la elevada tasa de recidivas locales es un problema relevante, cada vez se presta m\u00e1s atenci\u00f3n a las opciones terap\u00e9uticas localizadas, como la terapia intracavitaria. Por ejemplo, actualmente se est\u00e1 llevando a cabo en el Hospital Universitario de Z\u00farich el ensayo de fase II INFLuenCe-Meso, que pone a prueba la seguridad y eficacia de la quimioterapia intracavitaria tras la resecci\u00f3n quir\u00fargica [13].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Beeler P, et al: Fuentes de datos sobre la incidencia del mesotelioma pleural maligno en Suiza desde 2001. Revista ASU de Prevenci\u00f3n M\u00e9dica. 2021; 09.<\/li>\n
  2. Unia: 30 a\u00f1os de prohibici\u00f3n del amianto. www.unia.ch\/de\/arbeitswelt\/von-a-z\/asbest\/30-jahre-asbestverbot (\u00faltima consulta: 30.09.2021).<\/li>\n
  3. Krebsliga Schweiz: El c\u00e1ncer en Suiza: cifras importantes. Estado Diciembre de 2020. www.krebsliga.ch\/fileadmin\/downloads\/sheets\/zahlen-krebs-in-der-schweiz.pdf (\u00faltima consulta: 30.09.2021).<\/li>\n
  4. Scherpereel A, et al: Directrices de la Sociedad Respiratoria Europea y la Sociedad Europea de Cirujanos Tor\u00e1cicos para el tratamiento del mesotelioma pleural maligno. Eur Respir J. 2010; 35(3): 479-495.<\/li>\n
  5. Duelo T: Gu\u00eda oncol\u00f3gica – Mesotelioma pleural | Causas, diagn\u00f3stico y tratamiento.www.oncology-guide.com\/erkrankung\/pleuramesotheliom (\u00faltima consulta: 30.09.2021).<\/li>\n
  6. Scherpereel A, et al: Directrices ERS\/ESTS\/EACTS\/ESTRO para el tratamiento del mesotelioma pleural maligno. Eur Respir J. 2020; 55(6).<\/li>\n
  7. Fundaci\u00f3n EPT. www.stiftung-efa.ch (\u00faltima consulta: 30.09.2021).<\/li>\n
  8. Baas P, et al: Mesotelioma pleural maligno: Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la ESMO para el diagn\u00f3stico, tratamiento y seguimiento. Ann Oncol. 2015; 26 Suppl 5: v31-9.<\/li>\n
  9. Duell T: Terapia sist\u00e9mica del mesotelioma pleural. Terapia farmacol\u00f3gica. 2017; 35(06).<\/li>\n
  10. Mesotelioma pleural maligno – s\u00edntomas, tratamiento y b\u00fasqueda de m\u00e9dicos: Deutscher Verlag f\u00fcr Gesundheitsinformation, Heidelberg, Alemania; www.leading-medicine-guide.ch\/erkrankungen\/tumoren\/mesotheliom#topics (\u00faltima consulta: 30.09.2021).<\/li>\n
  11. Gill RR: Imagen del mesotelioma. Resultados recientes Cancer Res. 2011; 189: 27-43.<\/li>\n
  12. Husain AN, et al: Directrices para el diagn\u00f3stico patol\u00f3gico del mesotelioma maligno: actualizaci\u00f3n de 2012 de la declaraci\u00f3n de consenso del Grupo Internacional de Inter\u00e9s en Mesotelioma. Arch Pathol Lab Med. 2013; 137(5): 647-667.<\/li>\n
  13. Terapia del mesotelioma pleural maligno. www.usz.ch\/fachbereich\/thoraxchirurgie\/angebot\/malignes-pleuramesotheliom (\u00faltima consulta: 30.09.2021).<\/li>\n
  14. Informaci\u00f3n sobre medicamentos de Swissmedic. www.swissmedicinfo.ch (\u00faltima consulta: 30.09.2021).<\/li>\n
  15. Bielsa S, et al: El tipo de tumor influye en la eficacia de la pleurodesis en los derrames malignos. Pulm\u00f3n. 2011; 189(2): 151-155.<\/li>\n
  16. Nowak AK, Jackson A, Sidhu C: Tratamiento del mesotelioma pleural avanzado: en la encrucijada. JCO Oncol Pract. 2021: Op2100426.<\/li>\n
  17. Baas P, et al: Nivolumab en primera l\u00ednea m\u00e1s ipilimumab en el mesotelioma pleural maligno irresecable (CheckMate 743): un ensayo multic\u00e9ntrico, aleatorizado, abierto, de fase 3. Lancet. 2021; 397(10272): 375-386.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2021; 9(5): 32-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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